Клинико-экономический анализ использования антипсихотических лекарственных препаратов в стационаре для лечения шизофрении

Материал и методы

Исследование проводилось в два последовательных этапа: фармакоэпидемиологический анализ особенностей терапии и ведения пациентов с шизофренией в психиатрическом стационаре и математическое моделирование с использованием полученных данных. На первом этапе были отобраны и проанализированы 652 карты стационарных пациентов с диагнозом шизофрения (F20.0), находившихся в СПБ ГБУЗ "Психиатрическая больница 1 им. П.П. Кащенко" и №1 им. Н.И. Пирогова. Рациональная фармакотерапия в СПБ ГКУЗ "Городская психиатрическая больница 3 им. №1 им. Н.И. Пирогова. Рациональная фармакотерапия в И.И. Степанова-Скворцова". Карты были отобраны случайным образом из числа пациентов, проходивших лечение в период с 2002 по 2013 год. Истории болезни, в которых соблюдались утвержденные рекомендации по фармакотерапии, были отобраны для формирования популяции пациентов для ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования. Для сравнения были сформированы две группы больных: пациенты, получавшие АА, и пациенты, получавшие КА.

Анализировали следующие показатели: возраст, пол, длительность заболевания, число предшествующих госпитализаций, длительность последней госпитализации, подобранная поддерживающая терапия, социальный статус. В каждом случае детально оценивали врачебные назначения: дозу, длительность купирующей терапии антипсихотическими средствами, комбинированную терапия двумя и более антипсихотиками, их дозы и длительность приема, сопутствующую терапию корректорами экстрапирамидных нарушений (ЭПН), транквилизаторами, тимостабилизаторами, антидепрессантами. Также оценивали побочные эффек ты, наблюдавшиеся вследствие применения анализируемых технологий, отдельно регистрировали ЭПН.

На втором этапе было проведено клинико-экономическое моделирование [13-18]. Были выполнены анализ эффективности затрат (cost-effectiveness analysis – CEA) с расчетом коэффициента эффективности затрат (cost-effectiveness ratio – CER), инкрементальный анализ с расчетом соответствующего коэффициента (incremental cost-effectiveness ratio – ICER), анализ "влияния на бюджет".

Анализ затрат. Учитывали прямые и косвенные затраты. Прямые затраты включали в себя следующие: лечение основного заболевания (шизофрении) – затраты на ЛП в острую фазу; сопутствующая медикаментозная терапию по поводу основного заболевания; консультативно-диагностическая и реабилитационная медицинская помощь; лабораторные и инструментальные методы исследования; стоимость лечения в случае неэффективности терапии оцениваемыми лекарственными препаратами – необходимость смены базового антипсихотика. К косвенным (непрямым) затратам относили затраты фонда социального страхования на выплату пособия по временной нетрудоспособности; недополученную выгоду в виде недополученного валового регионального продукта (ВРП); недополученный доход пациента в связи с временной нетрудоспособностью. Прямые и непрямые затраты рассчитывали с учетом принятых показателей эффективности и результатами их оценки на первом этапе исследования в рамках анализа историй болезни пациентов.

Эффективность лечения. Показателями эффективности применения антипсихотических средств на госпитальном этапе служили доля пациентов с достигнутым антипсихотическим эффектов терапии без смены базового антипсихотика и длительность госпитализации.

Структура модели. Клинико-экономическую модель начинали с выбора лекарственного препарата для терапии острого эпизода шизофрении в условиях психиатрического стационара (рис. 1). Оценивали две медицинские технологии: лечение КА и лечение АА. При оценке стратегии с применением АА дополнительно оценивали затраты при условии использования воспроизведенных лекарственных средств. Терапия шизофрении на госпитальном этапе включала в себя применение оцениваемых лекарственных средств, пребывание в стационаре и наблюдение психиатром и другими специалистами согласно порядку оказания медицинской помощи по соответствующему профилю, лабораторные и инструментальные методы диагностики, применяемые в стационарах, проведение психотерапии. Терапию считали эффективной, если у пациента фиксировалось купирование острой психотической симптоматики согласно записям в истории, и неэффективной в случае необходимости смены базового антипсихотического препарата. Максимальный горизонт моделирования для госпитального этапа – 90 дней. В случае неэффективности терапии и смены базового антипсихотика пациент продолжал получать медицинскую помощь в условиях психиатрического стационара в объеме, предусмотренном стандартами и рекомендациями. После достижении полного клинического ответа пациент выписывался под наблюдение врачей-психиатров психоневрологического диспансера (ПНД).

Источники данных для математического моделирования. На основании результатов ретроспективного изучения медицинских карт стационарного больного были определены основные характеристики популяции пациентов для клинико-экономического анализа и показатели эффективности (табл. 1). В каждой ветви модели проанализированы затраты и эффективность в группе из 100 пациентов, а затем для каждой группы рассчитана стоимость лечения одного пациента.

Расчет стоимости различных стратегий медицинской помощи. Стоимость медицинской помощи больным шизофренией на госпитальном этапе рассчитывали на основании нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи [19] и Генерального тарифного соглашения (ГТС) на 2017 г., действующих в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования [20]. Затраты на лекарственные препараты определены в соответствии с Государственным реестром предельных отпускных цен [21] или данными фармацевтического портала "ФАРМ-индекс" [22].

Расчет стоимости фармакотерапии оцениваемыми ЛП и сопутствующей терапии представлен в табл. 2, 3. Для стратегии АА смоделированы условия использования воспроизведенных ЛП в вариантах: 100% замена референтных ЛП воспроизведенными, а также совместное присутствие референтных и воспроизведенных АА в соотношении 30% и 70%, соответственно, определенном по результатам предшествующего этапа настоящей работы (фармакоэпидемиологического исследования). Затраты на пребывание в стационаре оценены в соответствии со средней длительностью госпитализации для каждой стратегии, стоимость 1 койко-дня – 2150,40 руб. [19]. Допускалось, что данная стоимость включает наблюдение врача-психиатра и курс психотерапии. Расчет стоимости консультаций специалистов и лабораторно-инструментальных методов обследования представлен в табл. 4 и 5. Среднее количество оценено по результатам ретроспективного анализа историй больных, выполненного на первом этапе настоящего исследования.

Стоимость неэффективной терапии. В случае неэффективности одной из оцениваемых стратегий пациенту требовалась смена базового антипсихотического ЛП. Согласно эпидемиологическим данным, практическим в 100% случаев второй линией терапии было назначение АА, что позволило исключить из анализа случаи назначения КА, как не влияющие на общие затраты. В случае двухэтапной терапии затраты первой части госпитализации оценивали в соответствии с моделированием затрат для стратегии первой линии терапии, второй части госпитализации после смены базового антипсихотика – в соответствии с моделированием затрат для стратегии применения атипичных антипсихотиков. Дополнительно учитывали изменение средней длительности госпитализации при смене базового антипсихотика в случае неэффективной терапии ЛП первого ряда (см. табл. 1).

Нежелательные явления и стоимость их купирования. Затраты на лечение нежелательных явлений (НЯ) рассчитывали с учетом стоимости дополнительной медицинской помощи в связи с их развитием. При расчете затрат допускали, что большинство отмеченных в стационарных картах реакций относятся к легкой и средней степени тяжести (<3 степени), что позволило сформировать затраты в соответствии с ГТС [20] по соответствующей нозологии или клиническому состоянию. Частоту развития нежелательных явлений определяли на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования (табл. 6).

Расчет непрямых затрат. Непрямые затраты рассчитывали только для социально активных пациентов. Доля их среди больных шизофренией в оцениваемой популяции составила 15,6% вне зависимости от применяемой группы ЛП. Средний возраст пациентов целевой популяции, включенной в настоящий клинико-экономический анализ, старше 40 лет (см. табл. 1). Было сделано допущение о том, что все пациенты относились к экономически активному населению и имели страховой стаж более 8 лет, и, следовательно, получали выплаты по временной нетрудоспособности в размере 100% среднего заработка [23,24].

Результаты

В основном сценарии была рассчитана стоимость применения КА и АА для лечения острого эпизода шизофрении в условиях стационара. Самыми высокими прямые затраты были при использовании референтных АА, самыми низкими – при лечении КА (171 073 и 151 149 руб., соответственно; рис. 2). При полной замене референтных АА воспроизведенными суммарные прямые затраты уменьшаются на 8% (158 866 руб.), при их использовании в 70% случаев – на 5% (158 866 руб.). При этом, практически нивелируется разница в затратах с КА: при сравнении с референтными АА различия в суммарных прямых затратах достигают 13%, с воспроизведенными АА (при полном отказе от референтных) – 5%, при совместном присутствии в стационаре референтных и воспроизведенных АА в соотношении 30% и 70% – 7,5 %.

При анализе структуры затрат обращает на себя внимание отсутствие значимых различий в соотношении их составляющих (табл. 7). Основную долю составляют затраты на пребывание больного в стационаре – от 73% до 81%. Доля затрат на консультативно-диагностическую помощь, сопутствующую фармакотерапию, купирование НЯ оставалась в пределах 5%, не оказывая существенного влияния на суммарную стоимость стратегий. Доля затрат на ЛП была минимальной при применении КА (4%) и максимальной – референтных АА (12%). Использование воспроизведенных АА приводит к снижению доли затрат на ЛП до 5% при полной замене оригинальных препаратов и до 7% в случае соотношения применения рефeрентных и воспроизводимых АА в стационаре 30% и 70%, соответственно.

Стоимость применения референтных ЛП составила 20 022 руб. Стоимость применении КА была ниже на 252% (5 687 руб.), воспроизведенных АА – на 156% (7 814 руб.) и воспроизведенных/референтных АА – на 74% (11 481 руб.). Кроме того, для стратегии применения АА в остром эпизоде шизофрении характерна более высокая стоимость сопутствующей фармакотерапией (5 265 руб. для КА и 7 160 руб. для АА) вследствие более частого назначения транквилизаторов, антидепрессантов и нормотимиков, а также стоимость консультативно-диагностической помощи (10 652 руб. для КА и 13 044 руб. для АА). Стоимость пребывания в стационаре также была выше, так как в случае неэффективности АА и необходимости смены базового антипсихотического ЛП на другой АА период госпитализации увеличивается до 73,50 дней, тогда как смена КА на АА удлиняет пребывание в стационаре лишь до 65,30 дней. Средневзвешенный показатель длительности госпитализации для всех вариантов стратегии применения АА превышал таковой для КА – 57,88 и 56,99 дней, соответственно.

Непрямые затраты при применении КА и АА были сопоставимыми (34 242 и 34 786 руб., соответственно; рис. 3) и не влияли на разницу в суммарных затратах между стратегиями. Для всех стратегий доля непрямых затраты в общей структуре затрат составляла от 17,0 до 18,5%.

Суммарные затраты (прямые и непрямые) при применении КА составили 185 390 руб., референтных АА – 205 859 руб., воспроизведенных АА – 193 652 руб., референтных/воспроизведенных АА – 197 318 руб.

При неэффективности препарата первой линии и смене базового антипсихотика затраты на первую часть использовании КА были выше на 9,5%. Однако доля затрат на купирование НЯ в общей структуре затрат была небольшой (4-5%), поэтому они существенно не влияли на разницу суммарных затрат между стратегиями.

При анализе соотношения затрат и эффективности стратегия применения АА обеспечивала более высокую долю пациентов с достигнутым антипсихотическим эффектом, но сопровождалась более высокими затратами (рис. 4). При оценке длительности госпитализации две стратегии демонстрировали сопоставимую эффективность, но стратегия использования АА отличались большими затратами (рис. 5). При оценке доли пациентов с достигнутым антипсихотическим эффектом показатель CER (cost-effectiveness ratio), отражающий эффективность затрат на лечение одного пациента, для стратегий КА, референтных, воспроизведенных и референтных/воспроизведенных АА составил 267 520 руб., 264 002 руб., 245 163 руб. и 250 821 руб., соответственно. Таким образом, эффективность затрат при горизонте моделирования в 90 дней была выше при использовании АА. При анализе длительности госпитализации подобная тенденция не сохранялась. Показатель CER при применении КА был ниже (2 652 руб.), чем при выборе референтных, вопроизведенных или референтных/воспроизведенных АА (2 955, 2 745 и 2 808 руб., соответственно).

Инкрементальный показатель (ICER) для всех вариантов использования АА не превышал порог готовности общества платить, равный 1 656 957 руб. Ниже всего этот показатель был для воспроизведенных копий АА – 12 809 руб. Таким образом, применение АА для лечения острого эпизода шизофрении в стационара является экономически целесообразным с точки зрения соотношения стоимости и эффективности, которую оценивали на основании одного из ключевых параметров – достижения антипсихотического эффекта. Однако необходимо учитывать, что стратегия применения КА была доминирующей по длительности госпитализации, которая определяет величину затрат на применение всей стратегии и является предиктором ресурсоемкости медицинской технологии.

Вероятностный анализ чувствительности выполняли путем многократного одновременного изменения показателей эффективности и стоимости ЛП оцениваемых стратегий. Анализ чувствительности подтвердил результаты, полученные в основном сценарии.

Анализ влияния на бюджет. Были рассчитаны затраты бюджета ЛПУ при применении ЛП оцениваемых стратегий (табл. 8). Учитывали прямые затраты, связанные с применением стратегий сравнения, и эффективность каждой стратегии. Разницу в суммарных прямых затратах определяли как экономию при применении той или иной стратегии. Также оценивали число пациентов, которых можно пролечить на съэкономленные средства. Были рассчитаны затраты на лечение 1 000 пациентов. При сравнении как со стратегией применения референтных АА, так и со стратегиями применения воспроизведенных и референтных/воспроизведенных АА использование КА было более предпочтительной стратегией с точки зрения анализа "влияния на бюджет": применение КА у всех больных шизофренией позволяло сохранить значительные средства бюджета стационара (19 924 672, 7 717 105 и 11 383 427 руб. по сравнению с другими стратегиями, соответственно) и дополнительно пролечить 132, 51 или 75 пациентов, а при экстраполяции данных на 12 месяцев – 527, 204 и 301 пациента, соответственно. Сокращение доли КА в обеспечении стационара нивелирует экономический эффект их назначения. Например, лечение КА только у 30% больных с острым эпизодом шизофрении позволит дополнительно пролечить значительное меньшее количество пациентов (158, 61 и 90 пациентов, соответственно).

Обсуждение

Купирование острого эпизода шизофрении в стационаре – один из ключевых этапов оказания медицинской помощи пациентам с данной нозологией. Мы провели клинико-экономическое изучение основных стратегий лекарственной терапии шизофрении (КА или АА с учетом возможности применения воспроизведенных АА) на основе эпидемиологических данных, полученных в реальной клинической практике психиатрических стационаров г. Санкт-Петербурга. Разработанная фармакоэкономическая модель демонстрирует порядок и структуру затрат на ведение пациентов с острым эпизодом шизофрении в условиях психиатрической больницы.

Наибольшими прямыми затратами отличалась стратегия применения референтных АА, наименьшими – КА. Внедрение в практику воспроизведенных АА приводит к нивелированию разницы в затратах до 5,0% и 7,5% при полной или частичной (на 70%) замене оригинальных препаратов, соответственно. Основной долей в структуре затрат была стоимость пребывания пациента в стационаре. На нее приходится от 73% до 81% затрат, в то время как доля затрат на фармакотерапию составляет лишь от 4% до 12 % стоимости ведения пациента с острым эпизодом шизофрении. Выявленная тенденция обусловливает необходимость внедрения подходов, направленных на сокращение сроков пребывания больных в стационарах. Проведенное моделирование демонстрирует экономическую целесообразность инициации антипсихотической терапии острого эпизода в условиях психиатрической больницы с КА, так как их применение с первого дня госпитализации оказывается менее затратным даже при неэффективности терапии первой линии. В последнем случае применение АА на первом этапе лечения приводит к более значительному удлинению госпитализации и, как следствие, росту затрат. Указанный эффект определяет отсутствие различий непрямых затрат между оцениваемыми стратегиями.

При анализе влияния на бюджет было показано, что применение КА для купирования острого эпизода шизофрении в стационаре является предпочтительной медицинской технологией и позволяет сохранить значительные средства бюджета ЛПУ и пролечить дополнительное количество пациентов: при горизонте моделирования в 90 дней – 19 924 672 руб. и 132 пациентов, соответственно. Применение воспроизведенных АА сокращает ресурсосберегающий эффект применения КА по сравнению с референтными АА, однако даже при полной замене последних воспроизведенными АА экономия затрат отсутствует.

Результаты фармакоэкономического моделирования свидетельствуют об отсутствии полного преимущества какой-либо из оцениваемых медицинской технологий перед другой, однако позволяют выделить ресурсосберегающие подходы к лечению острого эпизода шизофрении в стационаре: инициация антипсихотической терапии с КА, применение АА с первого дня у пациентов с предикторами недостаточного ответа и плохой переносимостью нейролептиков в анамнезе; назначение воспроизведенных АА; обеспечение КА пациентов с шизофренией в стационаре на уровне не менее 60%.

Выводы

1. Терапия АА острого эпизода шизофрении сопровождается большими суммарными затратами в условиях психиатрической больницы.
2. Лечение острого эпизода шизофрении экономически целесообразно начинать с КА.
3. Применение АА для лечения острого эпизода шизофрении в стационара экономически целесообразно с точки зрения соотношения стоимости и эффективности при рассмотрении критерия эффективности "достижение антипсихотического эффекта".
4. КА являются экономически предпочтительной медицинской технологией с точки зрения анализа влияния на бюджет, позволяя сохранить значительные средства бюджета ЛПУ и обеспечить лечение дополнительного количества пациентов.