Варианты течения и исходы микроскопического полиангиита

Цель

Изучить частоту и тяжесть клинических проявлений и исходы заболевания у пациентов с микроскопическим полиангиитом (МПА).

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ пациентов с микроскопическим полиангиитом (МПА), которые наблюдались в клинике им. Е.М. Тареева с 2002 по 2018 г. Диагноз устанавливали в соответствии с номенклатурой, принятой на конференции в Чапел-Хилле в 2012 г., с использованием алгоритма Европейского агентства по лекарствам (ЕМА).

Результаты

В исследование были включены 102 пациента с МПА, медиана наблюдения составила 28,5 (1; 231) мес. Самыми частыми клиническими проявлениями были поражение почек (93,1%) и легких (78,4%), в том числе диффузное альвеолярное кровотечение (ДАК) (30,4%). В 53% случаев поражение почек протекало по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН). Общая 1-летняя выживаемость составила 95,9%, 5-летняя – 91,5%. Риск летального исхода за период наблюдения был достоверно выше у пациентов с диффузным альвеолярным кровотечением (отношение шансов [ОШ] 14,3; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,7-119,0, р=0,014). Группа пациентов с ДАК по сравнению с пациентами без ДАК характеризовалась достоверно более высоким риском развития БПГН (ОШ 2,54, 95% ДИ 1,09-6,16) и инфекционных осложнений (ОШ 3,37, 95% ДИ 1,34-8,53). Почечные исходы заболевания были достоверно хуже у пациентов с БПГН – за время наблюдения в этой группе достоверно чаще отмечали прогрессирование хронической болезни почек до поздних стадий, включая терминальную (ОШ 1,85, 95% ДИ 1,40-28,84; р=0,002). У 14 (13,7%) пациентов за время наблюдения прогрессирующее снижение функции почек привело к развитию терминальной почечной недостаточности.

Заключение

Наше исследование продемонстрировало высокую выживаемость пациентов с МПА. Поражение почек и легких определяют прогноз заболевания. Развитие ДАК было фактором риска летального исхода, в то время как развитие БПГН определяло почечную выживаемость.

Ключевые слова

Микроскопический полиангиит, диффузное альвеолярное кровотечение, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, легочный фиброз.

Микроскопический полиангиит (МПА) – некротизирующий АНЦА-ассоциированный васкулит с преимущественным поражением мелких и средних сосудов почек и легких, проявляющийся гломерулонефритом и легочным капилляритом и несколько реже – вовлечением других органов и систем [1]. У 95% больных МПА выявляют антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), при этом антитела к миелопероксидазе встречаются чаще, чем антитела к протеиназе-3 [2]. В отличие от других АНЦА-ассоциированных васкулитов (гранулематоза с полиангиитом и эозинофильного гранулематоза с полиангиитом), МПА характеризуется более высокими частотой развития терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) и смертностью, но более низким риском развития обострений [3-5]. МПА часто осложняется развитием хронической болезни почек (ХБП), в том числе терминальной ХПН [4]. По сравнению с хорошо изученными почечными проявлениями васкулита, особенности поражения других органов, в том числе легких, охарактеризованы недостаточно.

Целью исследования было изучение частоты и тяжести клинических проявлений и исходов заболевания у пациентов с МПА.

Материал и методы

В исследование включали пациентов с МПА, обследованных в клинике им. Е.М. Тареева в 2002-2018 гг. Диагноз устанавливали в соответствии с критериями Европейского агентства по лекарствам (ЕМА) и номенклатурой, принятой на конференции в Чапел-Хилле в 2012 г. [1,6]. Типирование и количественное определение АНЦА проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) [8]. Активность заболевания оценивали с помощью Бирмингемского индекса активности васкулита (Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS, версия 3.0), а накопление необратимых повреждений органов – с помощью индекса повреждения при васкулите (Vasculitis Damage Index, VDI) [9,10]. Ремиссию заболевания констатировали при значении BVAS, равном 0, если доза глюкокортикостероидов не превышала 10 мг/сут в пересчете на преднизолон.

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI и определение стадии ХБП, а также диагностику острого повреждения почек (ОПП) проводили в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012 г.) и Научного общества нефрологов России [11,12]. Клини чес ким эквивалентом диффузного альвеолярного кровотечения (ДАК) считали сочетание нарастающей дыхательной недостаточности, кровохарканья, снижения уровня гемо глобина по крайней мере на 30 г/л от исходного, двусторонние участки “матового стекла” или инфильтративные изменения при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы SPSS 23.0. Нормальность распределения тестировали при помощи критерия Шапи ро-Уилка. Количественные показатели с нормальным распределением представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М±m), с распределением, отличавшимся от нормального, – в виде медианы и межквартильного размаха. Качественные показатели приведены в виде абсолютных частот и доли в процентах. Оценку значимости различий в группах для количественных переменных проводили при помощи критерия Манна-Уитни (при отклонении распределения от нормального), для переменных с номинальным типом распределения – при помощи точного критерия Фишера. Выживаемость анализировали с использованием методом Каплана-Майера, для оценки достоверности различий выживаемости между группами использовали логарифмический ранговый критерий. Влияние факторов риска на выживаемость анализировали при помощи регрессии Кокса. Значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

В исследование были включены 102 пациента с МПА, среди которых преобладали женщины (67,4%). У 97 (95,1%) больных определялись АНЦА (табл. 1). Анти тела к миелопероксидазе встречались примерно в два раза чаще антител к протеиназе-3. Частота поражения органов не зависела от типа АНЦА, за исключением поражения органа зрения, которое ассоциировалось с антителами к протеиназе-3. У 36 (35,3%) пациентов диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании, в том числе биоптата почки у 18 (23,5%), кожи у 5 (4,9%), слизистой оболочки верхних дыхательных путей у 4 (3,9%), легкого у 4 (3,9%). Медиана длительности динамического наблюдения составила 28,5 (1; 231) мес.

ТАБЛИЦА 1. Клиническая характеристика пациентов с МПА
Показатели Значения
Примечание: МПО – миелопероксидаза, ПР3 – протеиназа 3, ДАК – диффузное альвеолярное кровотечение, БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ОПП – острое почечное повреждение, тХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность
Показатели Значения
Возраст на момент установления диагноза, лет 51,2(16;83)
Женщины, n 69
Длительность наблюдения, мес 28,5 (1; 231)
BVAS в дебюте 17 (3;35)
VDI в конце наблюдения 3 (0;10)
АНЦА, n (%)
   Антитела к МПО 64 (62,7)
   Антитела к ПР3 28 (27,5)
   АНЦА не типированы 5 (4,9)
   АНЦА-негативные 5 (4,9)
Легкие, n (%) 80 (78,4)
   ДАК 31 (30,4)
   Фиброзные изменения (в исходе) 55 (53,9)
   “Сотовое легкое” 5 (4,9)
   Инфильтраты 50 (49,9)
   Плеврит 14 (13,7)
   BVAS легочный в дебюте 4 (0;6)
   VDI легочный к концу наблюдения 1 (0;4)
Почки, n (%) 95 (93,1)
   Гематурия 82 (80,4)
   Протеинурия 80 (78,8)
   Нефротический синдром 11 (10,8)
   Артериальная гипертония 32 (31,3)
   БПГН 53 (52,0)
   ОПП в анамнезе 24 (23,5)
   тХПН 14 (13,7)
   BVAS почечный в дебюте 10 (0;12)
   VDI почечный к концу наблюдения 1 (0;3)
Общие симптомы, n (%) 62 (60,8)
Поражение мышц, n (%) 7 (6,9)
Кожа, n (%) 43 (42,2)
Суставы (артрит), n (%) 53 (52)
Периферическая нервная система, n (%) 24 (23,5)
   Сенсорная полинейропати 18 (17,6)
   Множественный мононеврит 6 (5,9)
Центральная нервная система, n (%) 5 (4,9)
Желудочно-кишечный тракт, n (%) 6 (5,9)
Орган зрения, n (%) 6 (5,9)
Верхние дыхательные пути, n (%) 14 (13,7)
Без вовлечения почек и легких, n (%) 2 (1,9)
Частота обострений, n (%)
   За 1-й год 18 (17,6)
   Почечное обострение за 1-й год 11 (10,8)
   За 5 лет 32 (31,4)
   Почечное обострение за 5 лет 18 (17,6)

Поражение почек. Практически у всех больных наблюдалось поражение почек, которое проявлялось гематурией и/или протеинурией (табл. 1). Последняя обычно не достигала нефротического уровня. Более чем у половины пациентов поражение почек сопровождалось развитием быстропрогрессирующей почечной недостаточности, сочетание которой с мочевым синдромом и артериальной гипертонией мы расценивали как клинический эквивалент быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН). У 24 (23,5%) пациентов за время наблюдения было зарегистрировано развитие острого почечного повреждения (ОПП).

У 18 (17,6%) пациентов с поражением почек была проведена нефробиопсия. Характерная для АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита морфологическая картина экстракапиллярного (“с полулуниями”) гломерулонефрита 3 типа (малоиммунного) была описана в 7 (38,8%) из 18 случаев. У 6 (33,3%) пациентов выявлен фокальный склерозирующий гломерулонефрит с полулуниями, у 2 (11,1%) – мезангиокапиллярный гломерулонефрит, у 2 (11,1%) – мембранозно-пролиферативный, у 1 (5,5%) – тотальный нефросклероз.

Группа пациентов с быстропрогрессирующей по чечной недостаточностью (n=53) по сравнению с пациентами без быстропрогрессирующей почечной недостаточности (n=42) характеризовалась более высокой частотой других жизнеугрожающих проявлений МПА, таких как диффузное альвеолярное кровотечение (p=0,047) и поражение желудочно-кишечного тракта (p=0,034), а также гематурии (р=0,04), протеинурии (р=0,02), увеличения сывороточного уровня креатинина >500 мкмоль/л (р=0,0001), артериальной гипертонии (р=0,004) и ОПП (р=0,0001).

У 14 (13,7%) из 102 пациентов прогрессирующее снижение функции почек за время наблюдения привело к развитию терминальной ХПН, в том числе более чем в половине случаев в течение первого года после начала заболевания. Медиана срока развития терминальной ХПН составила 11,6 (7; 39) мес. Почечные исходы заболевания были достоверно хуже у пациентов с клинической картиной БПГН – за время наблюдения в этой группе достоверно чаще отмечали прогрессирование ХБП до терминальной стадии (отношение шансов [ОШ] 6,36 95% доверительный интервал [ДИ] 1,4028,84; р=0,002) (рис. 1).

Почечная выживаемость больных без БПГН (сплошная линия) и с БПГН (пунктирная линия)
Рис. 1. Почечная выживаемость больных без БПГН (сплошная линия) и с БПГН (пунктирная линия)

Поражение легких было выявлено у 80 (78,4%) пациентов. Интерстициальные изменения оказались наиболее частыми рентгенологическими признаками поражения легких в дебюте заболевания (табл. 2). Данный рентгенологический паттерн встречался у 64 (66,7%) больных, в том числе у 31 (31,3%) – в рамках диффузного альвеолярного кровотечения. У 22 (21,6%) пациентов обнаружены изолированные участки “матового стекла”, что было расценено как проявления альвеолита. У 11 (10,8%) пациентов поражение легких было представлено интерстициальной пневмонией согласно классификации Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (ATS/ERS) 2013 г. У 5 пациентов имелись признаки неспецифической интерстициальной пневмонии (симметричное диффузное распределение или преобладание изменений в нижних отделах легких; преобладание затемнений по типу “матового стекла” и зон консолидации над ретикулярными изменениями; относительная сохранность субплевральных зон; отсутствие участков “сотового легкого”), у 3 – обычной интерстициальной пневмонии (преобладание изменений в базальных и субплевральных отделах; часто неоднородное рас пределение; зоны “сотового легкого”; ретикулярные изменения с периферическими тракционными бронхоэктазами и бронхиолоэктазами), у 3 – сочетание эмфиземы и легочного фиброза. Среди пациентов с интерстициальной пневмонией у 5 (4,9%) заболевание дебютировало с развития легочного фиброза, который предшествовал формированию развернутой клинической картины системного васкулита на 36 (8; 72) мес. Еще у 6 пациентов рентгенологические признаки интерстициальной пневмонии совпали по времени с дебютом МПА.

У 50 (49,0%) пациентов имело место инфильтративное поражение легких, причем в 26 случаях данный рентгенологический паттерн встречался изолированно, в остальных 24 – сочетался с “матовым стеклом” в рамках диффузного альвеолярного кровотечения (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. Спектр легочных изменений при МСКТ у пациентов с МПА, n (%)
Исходно
(n=80)
В конце наблюдения
(n=65)
Интерстициальные изменения 64 (80,0) 20(30,7)
   “Матовое стекло” 44 (55,0) 17 (26,1)
Инфильтраты 50 (62,5) 0 (0,0)
Консолидация 5 (6,2) 8 (12,3)
Бронхоэктазы 4 (5,0) 19 (29,2)
Бронхиолит 3 (3,7) 5 (7,6)
Поражение плевры 13 (16,2) 5 (7,6)
   Плеврит 14 (17,5) 0 (0,0)
   Утолщение плевры 3 (3,75) 5 (7,6)
Легочный фиброз 16 (20,0) 55 (84,6)
   “Сотовое легкое” 0 (0,0) 5 (7,6)
Ателектаз 3 (3,8) 9 (13,8)
Эмфизема 0 (0,0) 14 (21,5)
Легочная гипертензия 0 (0,0) 9 (13,8)

В конце периода наблюдения у 55 (53,9%) пациентов выявлены фиброзные изменения. У большинства больных имел место очаговый или пластинчатый фиброз, у 5 пациентов отмечалось развитие “сотового легкого” (табл. 2). Фиброзные изменения в исходе поражения легких достоверно чаще развивались у пациентов, у которых в дебюте болезни определялись интерстициальные изменения (р=0,002), “матовое стекло” (р=0,036) или зоны консолидации (р=0,043). В конце периода наблюдения бронхоэктазы (р=0,002) и ателектазы (р=0,024) достоверно чаще встречались у пациентов с легочным фиброзом.

Диффузное альвеолярное кровотечение было диагностирован почти у трети пациентов (30,4%), при этом у половины из них – в дебюте заболевания. Развитие диффузного альвеолярного кровотечения ассоциировалось с более высоким риском БПГН (ОШ 2,54, 95% ДИ 1,09-6,16), инфекционных осложнений (ОШ 3,37, 95% ДИ 1,34-8,53) и гипогаммаглобулинемии (ОШ 12,50, 95% ДИ 1,29-121,97) за время наблюдения.

Поражение других органов и систем. У 53 (51,9%) пациентов имел место неэрозивный артрит с поражением преимущественно мелких суставов кистей, при этом у 30 среди них развитие артрита предшествовало системным проявлениям васкулита. Поражение периферической нервной системы, подтвержденное с помощью электронейромиографии, отмечалось примерно у четверти пациентов. Изолированная сенсорная нейропатия (дистальная симметричная) встречалась в 3 раза чаще сенсомоторной нейропатии (17,6% и 5,9% случаев, соответственно).

Поражение верхних дыхательных путей (преимущественно придаточных пазух носа) отмечено у 14 (13,7%) пациентов, а наиболее частым его клиническим проявлением было затруднение носового дыхания и образование геморрагических корочек. В 4 случаях проведена биопсия слизистой оболочки носа, выявившая картину язвенно-некротического ринита без развития гранулематозной реакции. При мультиспиральной компьютерной томографии придаточных пазух носа, проведенной всем пациентам с поражением верхних дыхательных путей, данных за деструктивное поражение, характерное для гранулематоза с полиангиитом, также получено не было.

Проведенный статистический анализ не выявил ассоциации между поражения слизистой оболочки и придаточных пазух носа и типом АНЦА.

У 6 (5,8%) пациентов наблюдалось поражение органа зрения, в том числе эписклерит у 4 и увеит у 2.

Лечение. В качестве индукционной терапии все пациенты получали глюкокортикостероиды внутрь в сочетании циклофосфамидом (71,6%) или реже ритуксимабом (16,7%). У 13 (12,8%) пациентов начальная индукционная терапия глюкокортикостероидами и циклофосфамидом оказалась неэффективной, что привело к прогрессированию заболевания с развитием летального исхода у 5 больных, в остальных 8 случаях потребовалось назначение ритуксимаба. У 12 пациентов для индукционной терапии применяли только глюкокортикостероиды, что было связано с невысокой активностью васкулита, возрастом пациента и/или высоким риском инфекционных осложнений, в том числе у пациентов на диализе. Для поддержания ремиссии применяли азатиоприн у 41 (40,2%) пациента, циклофосфамид у 26 (25,5%), ритуксимаб у 18 (17,6%), микофенолата мофетил у 8 (7,8%). Медиана кумулятивной дозы циклофосфамида за время наблюдения составила 9 г (1; 200). К концу наблюдения у 67 (64,7%) пациентов констатирована ремиссия заболевания, у 35 (35,3%) – имелись признаки активности васкулита.

За время лечения у 28 (27,5%) пациентов отмечено развитие инфекционных осложнений (наиболее часто встречались бронхо-легочные инфекции), у 5 (4,9%) – гипогаммаглобулинемии (IgG <5 г/л).

Выживаемость. За период наблюдения умерли 7 (6,9%) пациентов, в том числе 4 – в течение первого года болезни. Время наступления летального исхода с момента установления диагноза составило 11,2 (0;25) месяцев. При оценке методом Каплана-Майера общая 1-летняя выживаемость равнялась 95,9%, 5-летняя выживаемость – 91,5%, а частота летальных исходов – 1,7 на 100 пациенто-лет. У 6 из 7 умерших пациентов определялись антитела к миелопероксидазе, однако их наличие не сопровождалось достоверным увеличением риска смерти (ОШ 0,40, 95% ДИ 0,32-1,41).

В структуре причин летального исхода преобладало фульминантное течение васкулита с вовлечением легких (у 5 пациентов). Один пациент умер от инфекционных осложнений и один – в результате декомпенсации сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Выжи ваемость в группе пациентов с диффузным альвеолярным кровотечением была ниже, чем у пациентов без геморрагического альвеолита (рис. 2). Развитие диффузного альвеолярного кровотечения ассоциировалось с достоверным увеличением риска летального исхода (ОШ 14,30; 95% ДИ 1,70-119,00, р=0,014).

Выживаемость больных без диффузного альвеолярного кровотечения (сплошная линия) и с диффузным альвеолярным кровотечением (пунктирная линия)
Рис. 2. Выживаемость больных без диффузного альвеолярного кровотечения (сплошная линия) и с диффузным альвеолярным кровотечением (пунктирная линия)

Рецидивы заболевания. За первый год наблюдения развитие рецидивов заболевания отмечено у 18 (17,6%) пациентов, в том числе у 11 (10,8%) – с вовлечением почек, в течение 5 лет – у 32 (31,4%) и 18 (17,6%), соответственно. При оценке методом Каплана-Майера общая 1-летняя безрецидивная выживаемость равнялась 83,3%, 5-летняя – 66,8%. Медиана срока развития первого рецидива заболевания составила 13,5 мес (2;72), а частота рецидивов – 14,0 на 100 пациенто-лет. У пациентов, у которых определялись антитела к миелопероксидазе, безрецидивная выживаемость была выше, чем у пациентов с антителами к протеиназе-3 (100% и 96,0% в течение 1 года, 78,0% и 53,3% в течение 5 лет, соответственно), однако различия не достигли статистической значитмости.

Обсуждение

Частота поражения различных органов и систем у обследованных нами пациентов с МПА была сопоставимой с таковой в опубликованных ранее исследованиях [13-16]. В частности, чаще всего (93,1%) встречалось поражение почек, что соответствует данным других авторов [13,15-18]. Более чем у половины больных мы наблюдали быстропрогрессирующее тече ние АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита, которое ассоциировалось с достоверным ухудшением почечной выживаемости. Кроме того, у части больных отмечалось сочетание БПГН с другими жизнеугро жающими проявлениями заболевания, такими как диффузное альвеолярное кровотечение (с развитием классической картины почечно-легочного синдрома) и тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта. Сход ные данные приводятся другими авторами [16,18,19].

Поражение легких было вторым по частоте клиническим проявлением МПА у обследованных больных (78,4%), что также согласуется с данными других исследований [20,21]. В дебюте заболевания преобладало поражение легочного интерстиция, которое отмечалось в рамках диффузного альвеолярного кровотечения, альвеолита или интерстициальной пневмонии. Наравне с интерстициальными изменениями достаточно часто (62,5%) встречались инфильтративные изменения легких, которые также имели место при диффузном альвеолярном кровотечении. Развитие последнего яв ля ется жизнеугрожающим проявлением МПА. Данный вариант поражения легких встречался у трети обследованных. Регрессионный анализ показал, что развитие диффузного альвеолярного кровотечения является значимым фактором риска летального исхода. Данная взаимосвязь также подтверждается другими крупными исследованиями. Например, в исследовании K. Hira yama и соавт. развитие диффузного альвеолярного кровотечения наблюдали у 177 пациентов с МПА, а смертность в этой группе достигла 44% [21]. R. CartinCeba и соавт. показали, что наиболее важным предиктором развития тяжелой дыхательной недостаточности у пациентов с диффузным альвеолярным кровотечением является степень гипоксемии в дебюте легочного поражения [22]. Кроме того, развитие этого варианта течения легочного процесса ассоциировалось с инфекционными осложнениями и гипогамма глобулинемией при дальнейшем наблюдении, что, вероятно, отражает применение агрессивной иммуносупрессивной терапии у таких пациентов [24-26].

К концу периода наблюдения у 55 (53,9%) больных были выявлены фиброзные изменения в легких различной степени выраженности. Развитие бронхоэктазов и бронхиолита достоверно чаще наблюдалось у пациентов с легочным фиброзом. Интерстициальные изменения имели место у 20 (19,6%) пациентов, причем у 11 из них в рамках интерстициальной пневмонии.

В 1990 году А. Nada и соавт. впервые описали два случая легочного фиброза у пациентов с антителами к миелопероксидазе, у которых отсуствовали клиническая картина системного васкулита [27]. С тех пор было проведено несколько исследований, авторы которых расценили данный вариант поражения легких в качестве клинического проявления MПA [28-30]. Интер сти циальный легочный фиброз может как предшествовать развитию других симптомов васкулита, так и развиваться одновременно с ними, либо присоединяться на более позднем этапе заболевания. Все эти сценарии развития легочного фиброза мы наблюдали и в нашем исследовании. Так, у 5 (4,9%) пациентов картина интерстциального поражения была выявлена до формирования развернутой картины МПА, а у 6 (5,9%) пациентов совпала с дебютом заболевания. Поражение легких у данных пациентов мы классифицировали в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества и Европейского респираторного общества [31]. Чаще всего выявленные рентгенологические паттерны соответствовали картине неспецифической интерстициальной пневмонии, также встречались признаки обычной интерстициальной пневмонии и сочетания легочного фиброза и эмфиземы, что описано и другими исследователями [29,30,32]. Развитие интерстициальной пневмонии ассоциировалось с достоверным ухудшением прогноза вследствие прогрессирования дыхательной недостаточностью и присоединения вторичной инфекции [33,34].

В ранних исследованиях 1- и 5 летняя выживаемость у пациентов с МПА составляла всего 80,0-82,7% и 45,155,0%, соответственно [20,21]. В нашем исследовании выживаемость была значительно выше (95,9% и 91,5%, соответственно), что отражало проведение адекватной иммуносупрессивной терапии, а также меньшую частоту развития терминальной ХПН. Наши данные согласуются с результатами других недавно выполненных исследований, в которых 1- и 5-летняя выживаемость достигала 88-98% и 73-90%, соответственно [3,15,16, 35]. При этом тяжелое поражение почек и легких остается значимым фактором неблагоприятного прогноза.

Одной из наиболее актуальных проблем при МПА и АНЦА-ассоциированных васкулитах в целом остается высокая частота рецидивов заболевания. Мы наблюдали развитие обострения заболевания в течение 13,5 мес (медиана) у трети пациентов. В исследованиях L. Guille vin и соавт. и C. Agard и соавт. частота (28-39%) и средние сроки (15-43 мес) развития рецидивов были сходными [36,37]. Мы не выявили достоверных различий частоты развития рецидивов МПА в зависимости от типа АНЦА, что также отражено в исследовании Y. Oh и соавт. [38].

Заключение

Прогноз МПА определяет, в первую очередь, поражение легких и почек, которое нередко протекает в фульминантной форме. В то же время накапливающиеся данные предполагают постепенную смену парадигмы, в рамках которой МПА рассматривают преимущественно как вариант почечно-легочного синдрома, характеризующегося исключительно развитием БПГН и диффузного альвеолярного кровотечения. Так, поражение легких при МПА может длительно протекать по типу интерстициального фиброза с постепенным формированием необратимых изменений легочной ткани, а вовлечение почек не ограничивается развитием быстропрогрессирующей почечной недостаточности и может быть “стертым”. По-прежнему остается актуальной проблема рецидивов заболевания и профилактики нежелательных явлений длительной иммуносупрессивной терапии.

Используемые источники

  1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthr Rheum 2012;65(1): 1–11.
  2. Novikov P, Bulanov N, Moiseev S, et al. Testing for antineutrophil cytoplasmic anti bodies (ANCAs) in patients with systemic vasculitides and other diseases. Ann RheumDis 2017;76:e23
  3. Bakoush O, Segelmark M, Torffvit O, et al. Urine IgM excretion predicts outcome in ANCA-associated renal vasculitis. Nephrol Dial Transplant 2006;21: 1263–9.
  4. Mukhtyar C, Flossmann O, Hellmich B, et al. Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Ann Rheum Dis 2008;67:1004–10.
  5. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med 2003;349:36–44.
  6. Stopper A, Scatizzi L, Klinkner G, et al. Adopting on-line hemodiafiltration as stan dard therapy in EMEA NephroCare centers. Contrib Nephrol 2011;175:15262.
  7. Tang W, Bose B, McDonald SP, et al. The outcomes of patients with ESRD and ANCA-associated vasculitis in Australia and New Zealand. Clin J Amer Soc Nephrol 2013;8(5):773–80.
  8. Bossuyt X, Cohen Tervaert J-W, Arimura Y, et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nature Rev Rheumatol 2017;13(11):683–92.
  9. Mukhtyar C, Lee R, Brown D, et al. Modification and validation of the Bir min gham Vasculitis Activity Score (version 3). Ann Rheum Dis, 2009;68(12):1827-32.
  10. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA et al. Development and initial validation of the Vasculitis Damage Index for the standardized clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum 1997;40:37180.
  11. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-141.
  12. Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Н.Л. Нефрология. Клинические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
  13. Furuta S, Chaudhry AN, Hamano Y, et al. Comparison of phenotype and outcome in microscopic polyangiitis between Europe and Japan. J Rheumatol 2014; 41(2):325–33.
  14. Sugiyama K, Sada K, Kurosawa M, et al. Current status of the treatment of microscopic polyangiitis and granulomatosis with polyangiitis in Japan. Clin Exper Nephrol 2013;17(1):51–8.
  15. Schirmer JH, Wright MN, Vonthein R, et al. Clinical presentation and long-term outcome of 144 patients with microscopic polyangiitis in a monocentric German cohort. Rheumatol 2016;55(1): 71–9.
  16. Бекетова Т.В Микроскопический полиангиит ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: особенности клинического течения. Терапевтический архив 2015;87(5):33.
  17. Corral-Gudino L, Borao-Cengotita-Bengoa M, Del Pino-Montes J, LermaMarquez JL. Overall survival, renal survival and relapse in patients with microscopic polyangiitis: a systematic review of current evidence. Rheumatology 2011; 50:141423.
  18. Буланов Н.М., Моисеев С.В., Новиков П.И. и др. Клинические особенности поражения почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах. Клин фармакол тер 2016;25:23-9.
  19. Bulanov N, Shchegoleva E, Kuznetsova E, et al. Kidney involvement in micro scopic polyangiitis – Russian experience. Ann Rheum Dis 2016;75(Suppl 2).
  20. Lane SE, Watts RA, Shepstone L, Scott DG. Primary systemic vasculitis: clinical features and mortality. QJM 2005;98:97-111.
  21. Mohammad A, Mortensen K, Babar J, et al. Pulmonary Involvement in antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)-associated vasculitis: The influence of ANCA subtype. J Rheumatol 2017;44(10):1458-67.
  22. Hirayama K, Kobayashi M, Usui J, et al; Japanese RPGN Study Group of Progressive Renal Disease.Pulmonary involvements of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody-associated renalvasculitis in Japan. Nephrol Dial Transplant 2015;30 (Suppl 1):i83-93.
  23. Cartin-Ceba R, Diaz-Caballero L, Al-Qadi MO, et al. Diffuse alveolar hemorrhage secondary to antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis. Predictors of respiratory failure and clinical outcomes. Arthritis Rheumatol 2016;68:1467–76.
  24. Новиков П.И., Зыкова А.С., Смитиенко И.О., Моисеев С.В. Лечение АНЦА-ассоциированных васкулитов: рекомендации EULAR/ERA-EDTA 2016 года. Клин фармакол тер 2016;26(1):80-7
  25. Щеголева Е.М., Зыкова А.С., Буланов Н.М. и др. Современные подходы к диагностике и лечению микроскопического полиангиита. Клин медицина 2018;96(1):66-72.
  26. Моисеев С.В., Новиков П.И., Семенкова Е.Н. и др. Тяжелые нежелательные реакции при лечении генно-инженерными биологическими препаратами у больных ревматическими болезнями. Терапевтический архив 2013;5:37-43
  27. Nada AK, Torres VE, Ryu JH, et al. Pulmonary fibrosis as an unusual clinical manifestation of a pulmonary-renal vasculitis in elderly patients. Mayo Clin Proc 1990;65(6):847–56.
  28. Homma S, Matsushita H, Nakata K. Pulmonary fibrosis in myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides. Respirology 2004;9(2): 190–6.
  29. Tanaka T, Otani K, Egashira R, et al. Interstitial pneumonia associated with MPO-ANCA: clinicopathological features of nine patients. Respir Med 2012; 106:1765–70.
  30. Fernández Casares M, Gonzalez A, et al. Pulmonary fibrosis associated with antineutrophil cytoplasmic antibody positive vasculitis. Medicina (Buenos Aires) 2012;72:329–31.
  31. Travis W, Costabel U., Hanse DM, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(6):733–48.
  32. Tzouvelekis A, Zacharis G, Oikonomou A, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema associated with microscopic polyangiitis. Eur Respir J 2012;40(2): 505-7.
  33. Hervier B, Pagnoux C, Agard C, et al. French vasculitis study group. Pulmonary fibrosis associated with ANCA positive vasculitides: retrospective study of 12 cases and review of the literature. Ann Rheum Dis 2009;68(3):404–7.
  34. Foulon G, Delaval P, Valeyre D, et al. ANCA associated lung fibrosis: analysis of 17 patients. Respir Med 2008;102(10):1392–98.
  35. Mun CH, Yoo J, Jung SM, et al. The initial predictors of death in 153 patients with ANCA-associated vasculitis in a single Korean centre. Clin Exp Rheumatol 2018 Feb 14.
  36. Guillevin L. Treatment of polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis with poor prognosis factors: a prospective trial comparing glucocorticoids and six or twelve cyclophosphamide pulses in sixty-five patients. Arthritis Care Res 2003; 49:93-100.
  37. Agard C. Microscopic polyangiitis and polyarteritis nodosa: how and when do they start? Arthritis Care Res 2003;49:709-15.
  38. Oh YJ, Ahn SS, Park ES, et al. Chest and renal involvements, Birmingham vascular activity score more than 13.5 and five factor score (1996) more than 1 at diagnosis are significant predictors of relapse of microscopic polyangiitis. Clin Exp Rheumatol 2017;35(Suppl 103):47-54.

Версия на английском языке