Обращение к теме сахарного диабета (СД) у больных шизофренией, позволяющее анализировать эндокринные расстройства с учетом состояния высших регуляторных механизмов центральной нервной системы, – не ново. Еще в 1879 г. H. Maudsley описал нарушения метаболизма глюкозы при шизофрении [1], а в 1919 г., т.е. еще задолго до появления психотропных препаратов, F. Kooy отметил более частое развитие гипергликемии у пациентов психоневрологической клиники по сравнению с таковым у психически здоровых лиц [2]. В последние годы расстройства углеводного обмена при шизофрении преимущественно связывают с инсулинорезистентностью и сопряженными с ней метаболическими эффектами, развивающимися в результате применения атипичных нейролептиков, в то время как другие аспекты этой проблемы остаются недостаточно изученными.
Целью исследования было сравнение частоты сахарного диабета 2 типа (СД), концентраций инсулина, Спептида и показателей инсулинорезистентности у больных шизофренией и психически здоровых лиц.
В исследование включали пациентов с шизофренией, наблюдавшихся в психиатрической клинике и способных кооперировать с врачом. Контрольную группу составили лица, находившиеся на лечении в соматических отделениях многопрофильных клиник (исключая специализированные эндокринологические службы), и не получавшие препараты, влияющие на углеводный обмен (глюкокортикостероиды, β-адреноблокаторы, тиазиды и т. д.).
У всех пациентов определяли гликемию натощак. Нарушения углеводного обмена оценивали в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов 2015 г. (“Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом”). За нормальные значения принимали уровень глюкозы в плазме венозной крови <6,1 мммоль/л натощак и <7,8 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой. При наличии нарушения гликемии натощак (концентрация глюкозы в плазме крови 6,17,0 ммоль/л) пациентам проводили пероральную пробу с нагрузкой глюкозой 75 г. Критерием нарушения толерантности к глюкозе служили гликемия натощак 6,1-7,0 ммоль/л и 7,8-11,1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой. Диагноз СД устанавливали при наличии гликемии натощак >7,0 ммоль/л или >11,1 ммоль/л после нагрузки глюкозой. У пациентов с СД определяли концентрации Спептида и инсулина в плазме крови методом иммуноэлектрохемилюминисцентного анализа (Cobas Е-411, Roche, Швейцария), гликированного гемоглобина (HbА1с, Cobas b 101, Roche, Швейцария). Рассчитывали индексы инсулинорезистентности (ИР): HOMA-IR = [ин су лин натощак (мкЕд/мл) × гликемия натощак (ммоль/л)]/ 22,5 и CARO = гликемия натощак (ммоль/л)/инсулин натощак (мкМЕ/мл).
Больные шизофренией (n=146) | Психически здорвые(n=602) | P | |
---|---|---|---|
Примечание: достоверность р по критерию χ2 | |||
Нарушения углеводного обмена | 20 (13,7%) | 46 (7,6%) | 0,054 |
Мужчины | 4 (5,6%) | 15 (7,2%) | 0,851 |
Женщины | 16 (21,6%) | 31 (7,8%) | 0,003 |
СД2 | 11 (7,5%) | 38 (6,3%) | 0,753 |
Мужчины | 4 (5,6%) | 12 (5,8%) | 0,851 |
Женщины | 7(9.5%) | 26 (6,6% | 0,565 |
Нарушение толерантности к глюкозе | 6 (4,1%) | 4 (0,7%) | 0,005 |
Мужчины | 0 | 2 (1,0%) | 0,984 |
Женщины | 6 (8,3%) | 2 (0,5%) | 0,001 |
Нарушение гликемии натощак | 3 (2,1%) | 4 (0,7%) | 0,286 |
Мужчины | 0 | 1 (0,5%) | 0,578 |
Женщины | 3 (4,1%) | 3 (0,8%) | 0,089 |
Полученные результаты обрабатывали с помощью вариационно-статистических методов с использованием статистических программ STATISTICA 10.0 (StatSoft, Inc, США) и Primer of Biostatistics, 4.03. Для сравнения количественных признаков (описываемых медианой, 25% и 75% квартилем) применяли Т-критерий Манна–Уитни при парном сравнении, при сравнении качественных признаков – критерий χ2 для произвольной таблицы сопряженности (в таблице 2×2 с поправкой Йейтса). Различие показателей считали статистически значимым при р<0,05 (при 5% уровне значимости).
Основную группу составили 146 больных шизофренией, в том числе 72 (49,3%) мужчины и 74 (50,7%) женщины, контрольную – 602 пациента, в том числе 207 (39,4%) мужчин и 395 (65,6%) женщин. По возрасту (медиана – 46 лет [36-56] в основной группе и 52 года [40-59] в контрольной группе) и индексу массы тела (27,1 кг/м2 [25,3-28,7] и 27,5 кг/м2 [24,2-31,6], соответственно) две группы достоверно не отличались.
СД 2 типа диагностировали у 11 из 146 пациентов с шизофренией (4 мужчины и 7 женщин). Кроме того, с помощью пробы с нагрузкой глюкозой еще у 6 пациентов (все женщины) выявили нарушения толерантности к глюкозе, а у 3 (все женщины) – нарушение гликемии натощак (табл. 1). У 19 пациентов с нарушением углеводного обмена имелась параноидная форма шизофрении, у 1 – резидуальный вариант психоза. Пятнадцать пациентов получали пероральные сахароснижающие препараты, 2 – инсулинотерапию.
В контрольной группе СД 2 типа выявили у 38 из 602 пациентов (12 мужчин и 26 женщин), нарушение толерантности к глюкозе – у 4 (2 мужчин и 2 женщины) и нарушение гликемии натощак – у 4 (1 мужчина и 3 женщины). Пероральные сахароснижающие препараты получал 21 пациент, инсулинотерапию – 17.
У пациентов с шизофренией и психически здоровых людей частота СД 2 типа и нарушений углеводного обмена достоверно не отличалась, в то время как у женщин с шизофренией нарушения толерантности к глюкозе и углеводного обмена встречались значительно чаще, чем у пациенток контрольной группы (р<0,001 и р=0,003, соответственно (табл. 1).
Атипичные нейролептики получали только 6 из 20 пациентов с шизофренией и нарушением углеводного обмена, причем продолжительность лечения обычно не превышала одного месяца. У остальных пациентов для коррекции психического заболевания применяли нейролептики первого поколения ± традиционные психотропные средства.
Нарушения углеводного обмена у пациентов с шизофренией по сравнению с контролем ассоциировались с более низкими концентрациями инсулина (на 40%) и С-пептида (на 10%) в плазме, уровня HbA1c (на 12%) (табл. 3), а также менее выраженной инсулинорезистентностью.
В нашем исследовании частота нарушений углеводного обмена у больных шизофренией была выше, чем у психически здоровых лиц (13,7% и 7,6%, соответственно), хотя разница не достигла статистической значимости (р=0,054). В то же время у женщин с шизофренией нарушения углеводного обмена, прежде всего нарушение толерантности к глюкозе, встречались достоверно чаще, чем у пациенток контрольной группы. В других исследованиях частота СД 2 типа у пациентов с психиатрическими заболеваниями находилась в диапазоне 10-15% [3-7]. Нарушения углеводного обмена у пациентов с шизофренией ассоциировались с более низкими уровнями инсулина (р=0,004) и С-пептида (р=0,046), а также менее выраженной инсулинорезистентностью, которую оценивали с помощью индексов HOMA-IR и CARO.
Показатели | |
---|---|
Примечание: в скобках указано число мужчин/женщин | |
Продолжительность психофармакотерапии, дни | 40[30-80] |
Атипичные нейролептики | 5 (2/3) |
Нейролептики первого поколения + атипичные нейролептики | 1 (0/1) |
Нейролептики первого поколения | 12 (2/10) |
Нейролептики первого поколения + антидепрессант | 2 (0/2) |
Больные шизофренией (n=20) | Психически здоровые (n=46) | P | |
---|---|---|---|
Примечание: ИМТ - индекс массы тела. Достоверность р по критерию χ2 | |||
Возраст, лет | 54 [42-60] | 54 [43-62] | нд |
Окружность талии, см | 107 [98-114] | 103 [95-116] | нд |
Масса тела, кг | 82 [70-95] | 97 [80-105] | <0,05 |
Рост, см | 163 [157-175] | 168 [161-178] | нд |
ИМТ, кг/м2 | 31,6 [26,9-32,0] | 32,5 [30,2-37,6] | нд |
Гликемия, ммоль/л | 6,6 [6,0-7,8] | 7,3 [6,1-9,6] | нд |
HbAlc, %, | 6,1 [5,8-7,5] | 6,9 [6,3-9,7] | 0,007 |
С-пептид, нг/мл | 2,79 [2,15-3,14] | 3,12 [2,74-3,87] | 0,046 |
Инсулин, мкед/л | 7,4 [4,0-11,0] | 12,2 [9,0-17,1] | 0,004 |
Хорошо известно, что атипичные нейролептики вызывают снижение чувствительности тканей к инсулину, хотя связь между их приемом и развитием метаболических расстройств отмечена только среди больных моложе 45 лет [8]. В нашем исследовании большинство пациентов с шизофренией и нарушением углеводного обмена не получали атипичные нейролептики или принимали их короткое время, а для коррекции психических нарушение использовали нейролептики первого поколения. Последние могут выступать в роли модуляторов 5-HT1A рецепторов, блокада которых сопровождается снижением секреции инсулина [9]. Подобные эффекты были отмечены при введении высоких доз хлорпромазина (аминазина), хотя при продолжительном лечении этим препаратом гликемия оставалась стабильной [10]. Возможную роль в развитии гипоинсулинемии могут играть изменения α-адренергических рецепторнов или продукции соматостатина [11,12].
Таким образом, у пациентов с шизофренией, не получающих атипичные нейролептики, более важное значение в развитии нарушений углеводного обмена имеет гипоинсулинемия, а не инсулинорезистентность.