Впоследние десятилетия отмечается быстрый рост числа пожилых пациентов, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [1]. Благодаря успехам медицины, основанной на доказательствах, заболеваемость и смертность при остром коронарном синдроме (ОКС) значительно снизились, однако у пациентов старческого возраста и долгожителей прогноз не улучшился. В данной группе больных значительно ниже вероятность использования инвазивных диагностических и терапевтических вмешательств, в связи с чем сохраняется высокий риск неблагоприятных исходов [2,3].
Более старший возраст ассоциируется с неблагоприятными исходами при ОКС. По данным международных регистров, доля лиц старше 75 лет среди всех пациентов с ОКС высокая, в то время как в рандомизированных клинических исследованиях пациенты старческого возраста и долгожители представлены недостаточно [4-6], в связи с чем возникает вопрос о применимости результатов таких исследований для пациентов старше 75 лет с ОКС.
Старение сопровождается увеличением заболеваемости и частоты госпитализаций. Неблагоприятным вариантом старения является старческая астения (frailty – хрупкость) – ассоциированный с возрастом синдром, проявляющийся общей слабостью, медлительностью и/или непреднамеренным снижением массы тела. Синдром старческой астении (ССА) сопровождается снижением физической и функциональной активности, а также адаптационного и восстановительного резерва, что приводит к повышению риска развития зависимости от окружающих, а также других неблагоприятных медицинских и функциональным исходов, ограничению способности отвечать на внешние и внутренние стрессорные факторы [7-9]. Исследования последних лет свидетельствуют о самостоятельном прогностическом значении параметров коморбидности и ССА у пациентов с ОКС [10], в частности ССА повышал риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти в 2,5-4 раза у пациентов старше 65 лет за 3 года наблюдения [11].
Неоднозначным остается вопрос оценки риска смерти и кровотечений у пациентов старше 75 лет с ОКС. В широко используемых шкалах GRACE и TIMI возраст является одним из основных факторов градации риска [12-14]. Шкала CRUS):1–112. ADE включает коморбидность и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), частота которых увеличивается с возрастом [15,16]. Риск развития ишемических и геморрагических осложнений в этой группе пациентов может быть описан как перекрест: сочетание высокого риска кровотечений с высоким риском смерти. При этом шкала GRACE достаточно точно предсказывает риск смерти у пожилых людей в отличие от шкалы CRUS):1–112. ADE, где площадь под кривой (AUC) для пациентов в возрасте ≥75 лет составляет всего 0,5 [17,18]. В европейских рекомендациях подчеркивается, что "высокий риск по шкале CRUS):1–112. ADE не должен служить основанием для отказа от антитромботической терапии" [19].
Российские эпидемиологические данные по сердечно-сосудистой заболеваемости в старческом возрасте ограничены [20,21]. Особенно актуальным является изучение этой проблемы в аспекте ССА и его прогностического значения.
Целью исследования было изучение распространенности и клинических ассоциаций CCA у пациентов старческого возраста и долгожителей с ОКС.
В исследование включали пациентов с ОКС с подъемом или без подъема сегмента S):1–112. T, госпитализированных в кардиореанимационное диореанимационное отделение городской клинической больницы г. Москвы. Всем пациентам проводили стандартное обследование и лечение в соответствии с рекомендациями [19,22-28].
ССА оценивали по скрининговому опроснику "Возраст не помеха" (табл. 1) и диагностировали при наличии ≥3 баллов [29]. Когнитивные функции (концентрацию, внимание, немедленное и отсроченное воспроизведение услышанного материала) с начислением баллов за выполнение заданий оценивали по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental S):1–112. tate Examination) [30]. Степень удовлетворенности жизнью определяли по шкале морального состояния (Philadelphia geriatric morale scale), наличие менее 50 баллов расценивали как хорошее моральное состояние, 51-67 баллов – удовлетворительное, ≥68 баллов – плохое [31]. При наличии менее 90 баллов из 100 возможных по шкале Бартела определяли умеренную и более выраженную зависимость пациента от посторонней помощи в повседневной жизни [32]. Статус питания оценивали по краткому опроснику (Mini Nutritional Assessment). Риск развития синдрома мальнутриции выявляли у пациентов при наличии <23,5 баллов из 30 возможных. Синдром мальнутриции диагностировали при наличии <17 баллов [33]. Функцио нальную мобильность (общую устойчивость и параметры ходьбы) оценивали с использованием шкалы Functional mobility assessment in elderly patient; нарушения общей двигательной активности выявляли при наличии <38 баллов [34]. Определяли индекс коморбидности Charlson с использованием онлайн калькулятора [35].
Вопросы | Да (1) | Нет (0) |
---|---|---|
Пациент признается "хрупким" при 3 и более баллах | ||
1 Похудели ли Вы на 5 и более кг за последние 6 месяцев? (Вес) | ||
2 Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения ЗРения или Слуха? | ||
3 Были ли у Вас в течение последнего года Травмы, связанные с падением? | ||
4 Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (Настроение) | ||
5 Есть ли у Вас проблемы с Памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? | ||
6 Страдаете ли Вы недержанием Мочи? | ||
7 Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 м/подъем на 1 лестничный пролет) |
У пациентов с ОКС без подъема сегмента S):1–112. T риск считали высоким, если индекс по шкале GRACE при госпитализации и в течение 6 мес составлял >140 и >118 баллов, соответственно, у пациентов с ОКС с подъемом сегмента S):1–112. T – >154 и > 124 баллов. Риск смерти или инфаркта миокарда (ИМ) в ближайшие 2 недели оценивали по шкале TIMI (>5 баллов – высокий риск). Для оценки риска большого кровотечения в стационаре использовали шкалу CRUS):1–112. ADE (>40 баллов – высокий риск) [12-16].
Краткосрочный прогноз оценивали на основании длительности и исходов госпитализации. Долгосрочные исходы (повторные госпитализации по сердечно-сосудистым причинам и смерть) определяли через 6 мес при телефонном опросе. Данные были получены для 110 (84,6%) пациентов.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ S):1–112. tatistica, версия 12.0 с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Различия средних величин и корреляционные связи считали достоверными при уровне значимости p<0,05.
В исследование были включены 130 пациентов с ОКС (табл. 2). Инфаркт миокарда с подъемом сегмента S):1–112. T (ИМпS):1–112. T) диагностировали у 30 (23,1%) пациентов, ИМ без подъема сегмента S):1–112. T (ИМбпS):1–112. T) – у 68 (52,3%), нестабильную стенокардию (НС) – у 32 (24,6%). Коронароангиография была проведена у 54 (41,5%) пациентов, чрескожное коронарное вмешательство – у 44 (81,5%). Коронароангиография пациентам, госпитализированным с ИМпS):1–112. T, была выполнена в течение 60 мин от поступления. В период госпитализации двойная антитромбоцитарная терапия предполагала применение аспирина и тикагрелора у 20% больных, аспирина и клопидогрела – у 80%.
Показатель | Значение |
---|---|
Женщины, n (%) | 88 (67,7) |
Возраст, годы (M±S):1–112. D) | 82,7±4,7 |
Курение, n (%) | 9 (6,9) |
Стадия сердечной недостаточности по Killip, n (% | |
I | 78 (60,0) |
II | 38 (29,2) |
III | 13 (10,0) |
IV | 1 (0,8) |
Артериальная гипертония, n (%) | 119 (91,5) |
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 42 (32,3) |
Фракция выброса левого желудочка, % (M±S):1–112. D) | 43,9±9,1 |
Фибрилляция предсердий, n (%) | 42 (32,3) |
Сахарный диабет, n (%) | 35 (26,9) |
Анемия, n (%) | 47 (36,2) |
Средний балл по опроснику "Возраст не помеха" составил 2,9±1,4. У 86 (66,1%) пациентов диагностирован ССА ( ≥3 положительных ответов). У 33 (25,4%) пациентов имелись 1-2 положительных ответа. Легкое, умеренное и тяжелое нарушение двигательной активности выявлено у 75 (57,7%), 40 (30,8%) и 6 (4,6%) пациентов, соответственно. У 18 (13,8%) и 79 (60,8%) пациентов обнаружена легкая и умеренная зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни. Риск развития мальнутриции имелся у 70 (53,8%) пациентов, у 2 (1,5%) больных был диагностирован синдром мальнутриции. У 18 (13,8%) и 23 (17,7%) больных наблюдался легкий и умеренный когнитивный дефицит. По шкале "Philadelphia geriatric morale scale" нарушений у большинства больных не было выявлено (рис. 1).
В группе пациентов с ССА была выше доля женщин, чаще встречались артериальная гипертония и инсульт в анамнезе, ИМ в настоящую госпитализацию, снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2, а также были выше уровень тропонина, креатинина сыворотки, индекс коморбидности Charlson (табл. 3). Выявлена прямая взаимосвязь количества баллов по опроснику "Возраст не помеха" с уровнем тропонина (r=0,29, p<0,05) и обратная – с СКФ (r=-0,2, p<0,05). Таким образом, "хрупкие" пациенты характеризовались большей коморбидностью и более выраженным нарушением функции почек.
Без ССА,
n=44 |
ССА,
n=86 |
|
---|---|---|
Примечание: приведены M±S):1–112. D, если не указано иное, Me – медиана, IQR – межквартильный интервал. *p<0,05,**p<0,01 – достоверность различий между группами | ||
Женщины, n (%) | 26 (59,1) | 62 (72,1)* |
Анамнез инфаркта миокарда, n (%) | 17 (38,6) | 25 (29,0)* |
Инфаркт миокарда в настоящую | 24 (54,5) | 74 (86,0)** |
госпитализацию, n (%) | ||
Артериальная гипертония, n (%) | 38 (86,0) | 81 (94,2)* |
Инсульт в анамнезе, n (%) | 6 (13,6) | 27 (31,4)* |
Анемия, n (%) | 11 (25,0) | 36 (41,9)* |
Тропонин I, нг/мл | 0,55±1,66 | 9,35±22,00* |
Креатинин, мкмоль/л (Me (IQR)) | 81,5 | 100 |
(78,5;104,5) | (85,0;118)** | |
СКФCKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м2, n (%) | 21 (47,7) | 61 (70,9)* |
Индекс коморбидности Charlson | 2,8±1,3 | 3,0±1,3* |
Высокий риск смерти на госпитальном этапе имелся у 60 (60%) и 18 (60%) пациентов с ОКСбпS):1–112. T и с ОКСпS):1–112. T, соответственно, в течение последующих 6 мес – у 91 (91%) и 30 (100%) пациентов с ОКСбпS):1–112. T и ОКСпS):1–112. T. Высокий риск по шкале TIMI определялся у 69 (53,1%) больных, а высокий риск кровотечений по шкале CRUS):1–112. ADE (>40 баллов) – у 95 (73,1%). У пациентов с ССА наблюдался более высокий риск смерти по шкалам GRACE и TIMI и более высокий риск кровотечений по шкале СRUS):1–112. ADE (рис. 2).
Пациенты с ОКСбпS):1–112. T и индексом >140 баллов по шкале GRACE характеризовались более выраженными изменениями психического статуса и двигательной активности. У пациентов с ОКСпS):1–112. T достоверных различий не выявлено. У пациентов с индексом >5 баллов по шкале TIMI были выявлены более высокие баллы по шкале "Возраст не помеха", более выраженные нарушения базовой активности в повседневной жизни (индекс Бартел) (рис. 3).
Пациенты с высоким риском геморрагических осложнений по шкале СRUS):1–112. ADE характеризовались более выраженными проявлениями ССА, нарушениями двигательной активности, базовой активности в повседневной жизни (рис. 4).
Длительность госпитализации пациентов с ССА превышала таковую пациентов без ССА (9,6±3,8 и 9,1±2,2 суток; p<0,01). Во время госпитализации умер 1 пациент с ССА. У пациентов с ССА была недостоверно выше смертность в течение 6 мес (24,6 и 16,2%, p=0,3).
Таким образом, пациенты с ССА характеризовались большей коморбидностью, более выраженными нарушениями функции почек, высоким риском смерти и кровотечений. Более выраженные проявления гериатрических синдромов отмечались у пациентов с более высокими баллами по шкалам GRACE, TIMI и CRUS):1–112. ADE.
Хрупкость является важным прогностическим маркером внутрибольничной смертности и основных сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов с ОКС высокого риска. Новые данные о значении хрупкости у таких пациентов привели к формированию новой парадигмы оценки эффективности лечения и подходов к оценке состояния больных как при поступлении, так и при длительном наблюдении. При клиническом обследовании пациентов старческого возраста и долгожителей целесообразно оценивать коморбидность и гериатрические синдромы, в том числе хрупкость. При длительном наблюдении необходимо оценивать не только традиционные конечные точки, такие как смертельные и несмертельные сердечно-сосудистые осложнения или повторные госпитализации, но и специфичные для данной категории пациентов: инвалидизация, формирование зависимости, качество жизни [1].
В нашем исследовании у 66,1% пациентов старческого возраста и долгожителей с ОКС был диагностирован ССА, который ассоциировался с высоким риском смерти и кровотечений, оцененным по традиционным стратификационным клиническим шкалам, что не противоречит данным литературы [36,37]. В проспективном исследовании у 202 пациентов старше 75 лет с ИМ 1 типа оценивали частоту ССА и его влияние на неблагоприятные исходы в течение 20 месяцев [38]. Частота ССА составила всего 35,1%. Пациенты с ССА характеризовались более старшим возрастом (83,8±5,7 и 81,6±4,1 лет, p<0,01), высокой коморбидностью (артериальная гипертония, сахарный диабет, перенесенный ИМ, дислипидемия), более высоким риском смерти по шкалам GRACE (154,4±23,1 и 141±20,6 баллов, p<0,001), TIMI (4,6±1,1 и 3,4±1,1 балла, p<0,001) и кровотечений по шкале CRUS):1–112. ADE (48,2±14,5 и 34,1±12,9 баллов, p<0,001), что согласуется с нашими данными. У хрупких пациентов была значительно выше частота первичной конечной точки, включавшей в себя внутрибольничную смерть и нефатальный повторный ИМ (9,9% и 1,5%, p=0,006), а также комбинации смерти, ИМ и инсульта (11,3 и 1,5%, p=0,002). В целом пациенты с ССА характеризовались более высокой смертностью (8,5 и 0,8%, p=0,004). В нашем исследовании смертность пациентов с ССА в ближайшие 6 мес также была недостоверно выше, чем у пациентов без ССА.
ССА был диагностирован у 66,1% пациентов старческого возраста и долгожителей, госпитализированных с ОКС. Эти пациенты в основном были представлены женщинами, характеризовались большей коморбидностью, более выраженным снижением функции почек, более высоким риском смерти и кровотечений. Установлены ассоциации ССА с уровнем тропонина и СКФ, что может иметь значение для неблагоприятного прогноза у таких пациентов.