Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе сердечная недостаточность, остаются одной из главных причин смертности во всем мире [1-4]. Анемию и хроническую болезнь почек (ХБП) считают основными факторами риска неблагоприятного исхода у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Результаты исследований свидетельствуют о том, что анемия увеличивает общую и сердечно-сосудистую смертность у больных ХСН [7-9]. Актуальность проблемы анемии при ХСН обусловлена старением населения и отсутствием алгоритмов коррекции уровня гемоглобина у таких пациентов [5]. Кроме того, ХСН все чаще встречается у пожилых пациентов, больных сахарным диабетом (СД) и ХБП, которые ассоциируется с повышением риска возникновения анемии [6]. У таких пациентов, а также больных ХСН III-IV функционального класса по NYHA ее частота может достигать 55% [9]. Данные о распространенности анемии при ХСН многочисленны, но весьма противоречивы, что объясняется применением различных критериев диагностики и неоднородностью популяций пациентов. Так, частота анемии у больных ХСН в разных исследованиях варьировалась от 4 до 61% [5-6].
Целью исследования было изучить частоту, клинические ассоциации анемии и ее влияние на прогноз у пациентов с ХСН.
В исследование, которое проводилось в штате Керала (Индия) с сентября 2008 года по март 2012 года, включали пациентов с диагнозом ХСН, госпитализированных в кардиологическое отделение. Диагноз ХСН устанавливали в соответствии с национальными и международными рекомендациями [1-4]. Тяжесть ХСН оценивали в соответствии с критериями Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA).
Критериями исключения были острый коронарный синдром, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, тяжелые нарушения функции печени, аутоиммунные и онкологические заболевания. Пациенты с ХСН получали терапию в соответствии с национальными рекомендациями [1].
Согласно определению ВОЗ, критерием диагностики анемии у взрослых женщин было снижение концентрации гемоглобина <12 г/дл, а у мужчин – <13 г/дл [10]. Железодефицитную анемию диагностировали при снижении содержания железа в сыворотке крови <8,95 ммоль/л у женщин и <11,64 ммоль/л у мужчин и уровня ферритина <10 мг/дл и <20 мг/дл, соответственно, B12-дефицитную анемию – при снижении уровня витамина В12 <160 пг/мл, фолиеводефицитную анемию – при снижении уровня фолатов <3 нг/мл.
Для оценки функционального состояния почек рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. ХБП диагностировали согласно критериям KDIGO 2012 г. [11]. Определяли также уровни мочевины, электролитов (калий, натрий, хлор) и глюкозы крови.
Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 8.0 для Windows с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для количественных показателей рассчитывали среднее арифметическое значение и стандартное отклонение (M±SD). При сравнении средних значений использовали двусторонний t-критерий Стью дента. Качественные переменные описаны абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовались критерием χ2. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. При непараметрическом распределении данных рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин и корреляционные связи считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
В исследование были включены 170 пациентов, в том числе 137 мужчин, в возрасте от 18 до 90 лет (в среднем 53,1±12,5 лет) с диагнозом ХСН (табл. 1). Более чем у 2/3 больных была диагностирована ХСН III-IV функционального класса. У большинства пациентов (86,0%) имелся синусовый ритм. Более половины пациентов страдали артериальной гипертонией или СД 2 типа, а около четверти перенесли инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Снижение расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 выявили у 99 (58,0%) обследованных пациентов.
Показатель | Значение |
---|---|
Мужчины, n (%) | 137 (80,6) |
Возраст, годы (диапазон) | 53,1±12,5 (18-90) |
Масса тела, кг | 71,5±12,9 |
Индекс массы тела, кг/м2 | 26,3±4,4 |
Курение, n (%) | 67 (39,4) |
Функциональный класс ХСН, n (%) | |
I | 6 (3,5) |
II | 37 (21,8) |
III | 67 (39,4) |
IV | 50 (29,4) |
Артериальная гипертония, n (%) | 6 (56,5) |
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 48 (28,0) |
Сахарный диабет, n (%) | 99 (58,2) |
Инсульт в анамнезе, n (%) | 7 (4,1) |
Хроническая болезнь почек 3-5 стадии, n (%) | 23 (13,5) |
Дислипидемия, n (%) | 55 (32,4) |
Синусовый ритм при поступлении, n (%) | 146 (86,0) |
Фракция выброса ЛЖ, % (диапазон) | 36,1±12,2 (15-69) |
Частота сердечных сокращений, в минуту | 102,0±23,6 |
Систолическое АД, мм рт. ст. | 148,4±40,9 |
Диастолическое АД, мм рт. ст. | 90,8±24,8 |
Лабораторные показатели | |
Гемоглобин, г/дл (диапазон) | 13,7±2,3 (6,8-19,5) |
Лейкоциты, x109/л | 13,2±8,9 |
Натрий, ммоль/л | 4,2±0,7 |
СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 69,6±31,3 |
Сывороточный креатинин, мг/дл | 1,4±1,3 |
Мочевая кислота, мг/дл | 24,1±18,4 |
Анемия наблюдалась у 53 (31,2%) из 170 пациентов с ХСН, в том числе у 44 (32%) из 137 мужчин и 9 (27%) из 33 женщин. У 46 пациентов анемия была легкой, у 7 – средне-тяжелой. У всех пациентов с анемией был выявлен дефицит железа, 4 (7,5%) – фолиевой кислоты, у 1 (1,9%) – витамина В12.
Группы пациентов с ХСН, сочетавшейся и не сочетавшейся с анемией, были сопоставимы по полу, однако первые были старше (р=0,002; табл. 2). Кроме того, у больных с анемией чаще встречались артериальная гипертония (p=0,04), СД (p=0,008) и ХБП 3-5 стадии (p=0,00002) и были выше сывороточный уровень креатинина (p=0,0003), мочевины (p=0,000001) и ниже расчетная СКФ (p=0,0003) и фракция выброса левого желудочка (p=0,04). В то же время распределение пациентов по тяжести ХСН между двумя группами существенно не отличалось (рис. 1). Больные с анемией достоверно чаще получали терапию клопидогрелем (p<0,003), блокаторами кальциевых каналов (p<0,0007) и статинами (p<0,038) (рис. 2). Частота назначения препаратов других групп, используемых для лечения ХСН, была сопоставимой у больных, страдавших и не страдавших анемией.
Параметры | Анемия (n=53) | Без анемии (n=117) | p |
---|---|---|---|
Возраст, годы | 56,5±13,4 | 51,5±11,7 | 0,002 |
Гипертония, n (%) | 36 (67,9) | 60 (51,3) | 0,04 |
Сахарный диабет, n (%) | 40 (75,5) | 59 (50,4) | 0,008 |
ХБП 3-5 стадии, n (%) | 16 (30,2) | 7 (6,0) | 0,00002 |
Фракция выброса ЛЖ, % | 35,1 ±12,7 | 38,2±11,1 | 0,04 |
Лабораторные показатели | |||
СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 56,8±33,9 | 75,5±28,1 | 0,0003 |
Сыв. креатинин, мг/дл | 1,9±1,9 | 1,2±0,8 | 0,0003 |
Мочевина, мг/дл | 34,8±24,8 | 19,2±11,7 | 0,000001 |
Для определения пограничных значений возможных предикторов анемии у больных ХСН использовали ROC-анализ. При построении ROC-моделей, отражающих взаимосвязь между значимыми параметрами и развитием анемии при ХСН, были получены кривые, которые не пересекали контрольную диагональ, обеспечивали чувствительность и специфичность >50%, площадь под кривой >0,6 (как минимум удовлетворительное качество модели) при уровне статистической значимости р<0,05 (табл. 3).
Параметр | AUC | Пороговое значение | Чувствительность | Специфичность |
---|---|---|---|---|
Возраст, лет | 0,647 | ≥55,5 | 60 | 65 |
СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 0,676 | ≤54,8 | 62 | 78 |
Мочевина, мг/дл | 0,736 | ≥19,7 | 68 | 70 |
Креатинин, мг/дл | 0,672 | ≥1,25 | 60 | 80 |
С помощью многофакторного регрессионного анализа установлены факторы, ассоциировавшиеся с развитием анемии у больных ХСН, в том числе сопутствующие заболевания (ХБП, СД, артериальная гипертония), расчетная СКФ ≤54,8 мл/ мин/1,73м2, сывороточный уровень креатинина ≥1,25 мг/дл, уровень мочевины ≥19,7 мг/дл) и возраст ≥55,5 лет (табл. 4).
Отношение шансов | 95% доверительный интервал | |
---|---|---|
Возраст ≥55,5 лет | 2,83 | 1,48-5,51 |
Артериальная гипертония | 2,01 | 1,02-3,98 |
Сахарный диабет | 3,03 | 1,47-6,23 |
Хроническая болезнь почек | 6,80 | 2,59-17,80 |
Клопидогрел | 3,03 | 1,41-6.51 |
Блокаторы кальциевых каналов | 6,57 | 1,96-22,07 |
Статины | 1,99 | 1,03-3,87 |
СКФ ≤54,8 мл/мин/1,73 м2 | 5,54 | 2,73-11,25 |
Креатинин ≥1,25 мг/дл | 5,91 | 2,90-12,01 |
Мочевина ≥19,7 мг/дл | 4,77 | 2,37-9,57 |
В результате стационарного лечения доля пациентов с ХСН III и IV функционального класса значительно уменьшилась с 39,4% до 4,1% и с 29,4% до 2,9%, соответственно. Для оценки влияния анемии на исходы ХСН анализировали внутрибольничную смертность, 30дневную смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение 3 и 12 месяцев. У пациентов с анемией было выявлено достоверное увеличение частоты повторных госпитализаций в течение 3 мес после выписки из стационара (45,0% против 14,0% у пациентов без анемии (p=0,015). Достоверных различий смертности через год не отмечено (1,9% и 2,6%, соответственно).
В развитых странах распространенность ХСН среди взрослых составляет приблизительно 1-2%, а в возрасте старше 70 лет превышает 10% [12-15]. В возрасте 55 лет риск развития ХСН составляет 33% у мужчин и 28% у женщин [14]. Среди людей старше 65 лет с впервые выявленной одышкой при физической нагрузке каждый шестой страдает нераспознанной ХСН, в основном с сохранной фракцией выброса [16-17]. Доля последних среди больных ХСН варьируется от 22 до 73% в зависимости от критериев диагностики, возраста, пола, наличия инфаркта миокарда в анамнезе, года публикации [15-16,18-23].
В нашем исследовании частота анемии у пациентов с ХСН, обследованных в штате Керала (Индия), составила 31,2%. По данным мета-анализа 34 исследований, в целом у 153 180 пациентов с ХСН частота анемии достигла 37,2% (10-49%) [24]. Сходные данные были получены в проспективном исследовании STAMINAHFP (Study of Anemia in a Heart Failure Population), в котором распространенность анемии составила 34% [25]. Данных о распространенности анемии при ХСН в развивающихся странах, в частности в Индии, мало. В одном из самых крупных исследований, которое проводилось в Танзании, анемия была выявлена у 57% из 401 пациента с ХСН [26]. В Эфиопии были ретроспективно проанализированы медицинские документы 370 пациентов с ХСН, госпитализированных в университетскую больницу в 2010-2016 гг. Частота анемии составила в целом 41,9%, в том числе 64,6% у женщин [27].
Причиной анемии чаще всего служит дефицит железа. Например, в исследовании, проводившемся в штате Раджастхан (Индия), он был выявлен у 76% больных с анемией и ХСН и у женщин встречался чаще, чем у мужчин (91,6% и 68,6%, соответственно) [5].
Проведенные исследования позволили выделить факторы риска развития анемии у пациентов с ХСН. К ним в первую очередь следует отнести пожилой возраст. Так, по данным Т. Horwich и соавт., анемия при ХСН значительно чаще встречалась у больных старше 55 лет [28]. Сходные данные были получены и в нашем исследовании. По литературным данным у мужчин анемия при ХСН встречается, чем у женщин [29]. Однако полученные нами данные не выявили различий по полу среди исследуемой популяции пациентов.
В многочисленных крупных рандомизированных исследованиях (OPTIME, FAIR-HF и др.) было показано, что наличие анемии ассоциировано с более высоким функциональным классом по NYHA у больных с ХСН [30-32]. В настоящем исследовании анемия не оказала значимого влияния на тяжесть ХСН, что еще раз указывает на неоднородность получаемых данных в зависимости от особенностей популяций пациентов.
Неоспорима связь СД и анемии при ХСН. Доказано, что нарушенная функция почек и сопутствующий СД являются факторами, не только усугубляющими течение ХСН, но и увеличивающими вероятность развития анемии [33]. В нашем исследовании анемия у пациентов с ХСН ассоциировалась с возрастом ≥55,5 лет, ХБП, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, а также показателями функции почек (исходная СКФ ≤54,8 мл/мин/1,73м2, сывороточный креатинин ≥1,25 мг/дл, мочевина ≥19,7 мг/дл), что не противоречит литературным данным.
Анемия при ХСН усугубляет течение заболевания и значительно ухудшает прогноз пациентов как в ближайшем, так и в отдаленном периоде [35-36], хотя неблагоприятный эффект анемии был подтвержден не во всех исследованиях. Так, в госпитале Ботсваны (Южная Африка) изучалось влияние анемии и ХБП на внутрибольничные исходы у 193 пациентов с ХСН. Анемия была выявлена в 32% случаев, почечная дисфункция – в 31%. Однако, несмотря на распространенность анемии и нарушения функции почек при ХСН, они не были независимыми предикторами внутрибольничной смертности и продолжительности госпитализации. По мнению авторов, результаты исследований, которые проводятся в развитых странах и странах с низким и средним уровнем доходов, могут отличаться [34]. В настоящем исследовании анемия ассоциировалась с более частыми повторными госпитализациями в течение 3 месяцев после выписки из стационара, однако не влияла на смертность пациентов.
Анемия встречается у трети больных ХСН, ассоциируется со старшим возрастом, некоторыми сопутствующими заболеваниями (ХБП, сахарным диабетом и артериальной гипертонией) и лабораторными показателями функции почек (снижением СКФ и повышением сывороточных уровней креатинина и мочевины), а также увеличением риска повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение 3 месяцев после выписки из стационара.