Одной из тенденций современного здравоохранения является стремительное развитие фармацевтической индустрии, которое привело к многократному увеличению количества лекарственных средств (ЛС). В многочисленных руководствах и рекомендациях с высокой степенью доказательности предписывается назначение нескольких ЛС различных фармакологических групп для лечения одной нозологии, что неизбежно приводит к полипрагмазии, т.е. одновременному назначению пациенту 5 и более ЛС. Между тем установлено, что на фоне полипрагмазии многократно повышается риск межлекарственных взаимодействий и развития неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР) [1]. У пациентов старших возрастных групп увеличивается количество возрастассоциированных заболеваний (полиморбидность), что требует назначения большего количества ЛС для лечения каждого заболевания, поэтому у пациентов старше 65 лет выше риск развития НЛР.
Еще одной причиной значительного повышения частоты НЛР у пациентов старческого возраста является назначение потенциально не рекомендованных ЛС (ПНЛС) [2]. Применение таких ЛС снижает качество жизни пожилых людей и приводит к повышению их заболеваемости, частоты госпитализаций (в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии) и смертности. С целью оптимизации фармакотерапии у пожилых пациентов в разных странах создаются так называемые "ограничительные" перечни (PIM – Poten ti ally Inappropriate Medication), включающие потенциально неуместные или не рекомендованные ЛС для людей старческого возраста. Одними из наиболее широко распространенных среди PIM-перечней являются критерии STOPP/START (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions – STOPP и Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment – START), которые были разработаны ведущими мировыми экспертами в 2008 году [3]. После пересмотра критериев в 2015 году [4] их общее количество увеличилось до 114, включая 80 STOPP критериев и 34 START критерия. По мнению разработчиков, критерии STOPP/ START предназначены для аудита лекарственных назначений во всех амбулаторных и стационар ных учреждениях здравоохранения у людей старше 65 лет. Использование данного инструмента при аудите лекарственных наз начений может способствовать снижению риска развития НЛР у пациентов старческого возраста путем плановой отмены скомпрометированных ЛС.
По данным Всемирной организации здравоохранения, падения являются второй по значению причиной смерти у пациентов старших возрастных групп [5]. Ежегодно происходит 37,3 миллиона падений с серьезными последствиями, при которых требуется медицинская помощь [3], что делает проблему профилактики падений весьма актуальной. Падение, как маркер НЛР, у пациентов старших возрастных групп было выбрано нами, так как установлена взаимосвязь между применением ЛС и повышенным риском падения. В литературе описаны лекарственно-индуцированные падения, развитие которых связывают с применением определенных групп ЛС [6]. В англоязычной литературе ЛС с подобным эффектом обозначают как FRID (fall-risk-increasedrug – ЛС, повышающие риск падения – ЛСПРП). Согласно STOPP/START к ним относят бензодиа зепины, антипсихотические препараты, блокаторы H1-гиста миновых рецепторов первого поколения, небензодиазепиновые снотворные и вазодилататоры, селективные α-адреноблокаторы.
Целью исследования был анализ частоты назначения потенциально не рекомендованных ЛС по критериям STOPP/START пациентам старческого возраста, находящимся в кардиологическом отделении многопрофильного стационара, а также оценка эффективности использования данных критериев для предупреждения лекарственно-индуцированных падений.
Нами проведен анализ эффективности выявления ПНЛС у пациентов, перенесших НЛР в виде падения и без него, c использованием критериев STOPP/START. Как маркер развития НЛР рассматривалось падение (в том числе с развитием травмы), зафиксированное медицинским персоналом стационара.
Были проанализированы 966 историй болезней пациентов старше 75 лет, которые были распределены на 2 группы. Пациенты, перенесшие падение в стационаре, были обследованы на предмет наличия причин падения (нарушение статики, патология опорно-двигательного аппарата, наличие вестибулоатактического синдрома, развитие ургентных ситуаций). При отсутствии таких причин случай падения рассматривали как падение, ассоциированное с приемом ЛСПРП, а данных пациентов включали в группу "С падением". В группу "Без падений" отнесены пациенты без падений в стационаре и падений в анамнезе. Все пациенты находились на лечении в кардиологическом стационаре и получали в среднем 8,95±2,44 препаратов. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями были выбраны в связи с тем, что для их лечения чаще всего применяют многочисленные ЛС.
Для каждого пациента был составлен список международных непатентованных названий (МНН) ЛС из листа назначений. В список были также внесены компоненты комбинированных ЛС, имеющих в своем составе несколько ЛС с различными МНН. Например, препарат "Беродуал" содержит два ЛС (ипратропия бромид и фенотерол), поэтому в список вносили названия ЛС, входящих в состав этого препарата. Далее был проведен анализ лекарственных препаратов из листа лекарственных назначений на предмет наличия ПНЛС по критериям STOPP/START. При использовании критериев STOPP/START мы применяли показатели только из части STOPP, выявляя неуместно назначенные ЛС.
Статистический анализ результатов проводился в приложении Statistica v.13.3. Категориальные переменные оценивали с помощью точного критерия Фишера, числовые переменные – с использованием дисперсионного анализа (ANOVA). Оценка непараметрических показателей проводилась с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Досто вер ными считали значения p≤0,05.
В группе "С падением" были проанализированы 160 историй болезни пациентов кардиологического отделения многопрофильного стационара, имевших эпизод падения в стационаре, который был расценен как лекарственно-индуцированное падение. Средний возраст пациентов составил 87±5 лет (от 75 до 100; 35 мужчин и 125 женщин). В группу "Без падений" были включены 806 пациентов (табл. 1). Пациенты в группе "С падением" были достоверно старше (p=0,0001) и имели большее число сопутствующих заболеваний (p=0,00001), поэтому в данной группе наблюдался более высокий уровень полипрагмазии (среднее число выписанных ЛС одному пациенту составило 9,55±2,55 и 8,85±2,39 в двух группах, соответственно, p=0,000227). Следует отметить, что полипрагмазия у пациентов старческого возраста имела массовый характер, так как все 966 больных получали по крайней мере пять ЛС.
Показатели | "С падением" (n=160 | "Без падений" (n=806) | p |
---|---|---|---|
Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца, другие - хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий | |||
Мужчины/женщины | 31/129 | 301/505 | 0,0001 |
Средний возраст, годы | 87,09±5,20 | 84,17±4,94 | 0,0001 |
Основное заболевание, n (%) | |||
ИБС | 121 (75,6) | 633 (78,5) | - |
Артериальная гипертония | 13 (8,1) | 127 (15,8) | - |
Другие | 26 (16,3) | 46 (5,7) | - |
Количество сопутствующих заболеваний | 8,58±2,31 | 7,27±1,56 | 0,00001 |
Количество фармакологических групп ЛС | 5,42±1,85 | 3,28±1,40 | 0,001 |
Среднее число получаемых ЛС | 9,55±2,55 | 8,85±2,39 | 0,000227 |
Среднее число получаемых ЛСПРП | 1,23±0,97 | 0,89±0,88 | 0,000018 |
Среднее число ПНЛС | 1,83±1,27 | 0,86±0,81 | 0,0001 |
В листах назначений по критериям STOPP/START в группе "С падением" выявлено 328 назначений ПНЛС, которые применяли у 149 (93,1%) из 160 пациентов с лекарственно-индуцированными падениями. Обращало на себя внимание частое назначение ЛСПРП, в том числе вазодилататоров (96, или 27,3% от общего числа критериев в группе), блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения (22, или 6,3%), нейролептиков (17, или 4,8%). Следует пояснить, что назна чение одного препарата может быть нежелательным сразу по нескольким STOPP-критериям.
В группе "Без падений" в листах назначений по критериям STOPP/START выявлено 570 назначений ПНЛС, которые применяли у 418 (51,9%) из 806 больных. На первых местах по частоте назначения оказались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при сердечной недостаточности (140, или 16,2%) и умеренной или тяжелой артериальной гипертонии (129, или 14,9%), а также b-адреноблокаторы (92, или 10,6%) и препараты сульфонилмочевины длительного действия (79, или 9,1%) при сахарном диабете 2 типа (этот критерий был утвержден в 2015 г., учитывая повышение риска развития гипогликемии), НПВП совместно с антиагрегантами без профилактики ингибиторами протонной помпы (73, или 8,4%). Частота назначения ЛСПРП была выше в группе "С падениями" (среднее число ЛСПРП составило 1,23±0,97 и 0,89±0,88, соответственно; p=0,000018).
Применение ПНЛС ассоциировалось с увеличением риска падений (отношение рисков 12,57; 95% доверительный интервал [ДИ] 6,71-23,56; р=0,00001; табл. 2). Нами были рассчитаны следующие показатели для STOPP критериев, выявляющих ПНЛС: чувствительность – 93,12% (95% ДИ 88,03-96,52%), специфичность – 48,14% (95% ДИ 44,64-51,65%), отрицательная прогностическая ценность – 97,24% (95% ДИ 95,2098,43%), положительная прогностическая ценность – 26,28% (95% ДИ 24,78-27,83%)
"С падением", n (%) | "Без падений", n (%) | p | |
---|---|---|---|
OР 12,57; 95% ДИ 6,71-23,56 | |||
Есть ПНЛС | 149 (93,1) | 418 (51,9) | 0,00001 |
Без ПНЛС | 11 (6,9) | 388 (48,1) |
Общее количество STOPP критериев в группе "С падением" составило 352, в группе "Без падений" – 867, среднее количество ПНЛС на 1 пациента – 1,82±1,25 и 0,86±0,80, соответственно (p=0,001). Среднее количество STOPP критериев и STOPP критериев, позволяющих выявить ЛСПРП, в группе "С падением" достоверно превышало таковое в группе "Без падений" (р=0,000001; табл. 3). Общее количество STOPP критериев в группах сравнения представлено в табл. 4. Необходимо пояснить, что три STOPP-критерия (вазодилататоры, антипсихотические и антигистаминные средства) в таблицу включены не были, так как они активизировались после факта падения и требовали отмены соответствующих препаратов в группе "С падением". Соответственно, в группе "Без падений" данные препараты не считались нежелательными в связи с отсутствием падений в анамнезе. Данные критерии были выявлены только в группе "С падением":
"С падением" | "Без падений" | p | |
---|---|---|---|
STOPP критерии на 1 пациента | 2,20±1,62 | 1,08±1,45 | 0,000001 |
STOPP критерии, выявляющие ЛСПРП, на 1 пациента | 1,18±1,12 | 0,14±0,44 | 0,000001 |
Таким образом, STOPP критерии будут более эффективными для предупреждения повторных падений у пациентов, в то время как у больных без падений в анамнезе говорить о высокой эффективности STOPP критериев для предупреждения падений не представляется возможным.
Приведенные в табл. 4 данные свидетельствуют о наличии статистически значимой связи между назначением некоторых ЛС, в частности блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов и пероральных железосодержащих препаратов, и развитием такой НЛР, как падение. Назначение пероральных железосодержащих препаратов само по себе не провоцирует падения, однако указывает на наличие сопутствующей анемии, при которой часто отмечаются падения [7]. Таким образом, более частое назначение этих препаратов пациентам группы "С падением", а также их выявление по STOPP/START критериям позволяет сделать вывод о том, что данные критерии являются эффективным PIM-перечнем для выявления ПНЛС, в частности ЛСПРП, а их применение должно способствовать снижению риска развития НЛР у пациентов старческого возраста и оптимизации лекарственной терапии.
STOPP критерий - потенциально не рекомендованные ЛС | "С падением" | "Без падений" | p |
---|---|---|---|
НПВП при сердечной недостаточности (риск обострения сердечной недостаточности) | 35 (9,94) | 140()16,5) | 0,1765 |
НПВП при умеренной и тяжелой артериальной гипертонии (риск повышения АД) | 33 (9,38) | 129 (14,88) | 0,153 |
Пероральные железосодержащие препараты в дозе более 200 мг/сут (нет доказательств улучшения всасывания железа при превышении этих доз) | 28 (7,95) | 59 (6,81) | 0,00001 |
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1 поколения для длительного использования (более 1 недели), такие как хлорфенамин, цидизин, прометазин (повышается риск развития седации и антихолинергических побочных эффектов) | 22 (6,25) | 42 (4,84) | 0,0001 |
Бета-адреноблокаторы при диабете 2 типа (риск маскировки гипогликемических симптомов) | 18 (5,11) | 92 (10,61) | 0,952 |
Препараты сульфонилмочевины длительного действия при сахарном диабете 2 типа (повышается риск длительной гипогликеми | 14 (3,98) | 79 (9,11) | 0,68 |
НПВП совместно с антиагрегантами без профилактики ингибиторами протонной помпы (повышенный риск язвенной болезни) | 7 (1,99) | 73 (8,42) | 0,049 |
Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) в сочетании с калийсберегающими препаратами без контроля калия плазмы (риск опасной гиперкалиемии – более 6,0 ммоль/л) | 10 (2,84) | 19 (2,19) | 0,0084 |
Обращает на себя внимание, что пациенты из группы "С падением" чаще принимали антагонисты альдостерона в сочетании с препаратами калия без контроля его уровня, что может быть причиной развития гиперкалиемии. Таким образом, у пациентов в группе "С падением" могли быть случаи незарегистрированной гиперкалиемии, способной привести к аритмиям, которые, в свою очередь, являются фактором риска развития падений [8].
Учитывая высокую частоту назначения ПНЛС пациентам старческого возраста, приводящих к развитию опасных НЛР (в том числе падений), повышению частоты госпитализации пациентов и существенно увеличивающих стоимость лечения [9], оптимизация фармакотерапии становится важным и необходимым компонентом лечения. Фармакотерапия у пациентов старших возрастных групп должна включать аудит листа назначения для выявления потенциально не рекомендуемых ЛС с использованием PIM-перечней. Одним из таких перечней являются STOPP/START критерии, которые были разработаны для предотвращения ненадлежащего и необоснованного назначения ПНЛС пациентам старческого возраста. В нашем исследовании STOPP/START критерии показали высокую эффективность в выявлении ЛСПРП.