Исследование эффективности комплексной консервативной терапии при остеоартрозе голеностопного сустава в амбулаторной практике
Изучение эффективности сочетанного применения ацеклофенака, толперизона и хондропротектора у пациентов с остеоартрозом (ОА) голеностопного сустава II-III стадии.
В открытое проспективное исследование были включены 63 пациента с ОА голеностопного сустава, которые были распределены на две сопоставимые группы. Пациенты основной группы (n=32) получали терапию ацеклофенаком, толперизоном и пероральным хондропротектором, контрольной группы (n=31) – диклофенаком и триамцинолон внутрисуставно.
Через 4 недели в обеих группах амплитуда движений в пораженном суставе увеличилась, а индекс боли, который оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы, достоверно снизился (различия между группами были недостоверными). При ультразвуковом исследовании в обеих группах выявлено достоверное уменьшение признаков синовита, которое было более выраженным в основной группе. Доля пациентов, у которых отсутствовали признаки синовита, в двух группах увеличилась с 9,4% до 43,8% (p<0,01) и с 12,9% до 29,0% (p<0,05), соответственно, в то время как доля пациентов с выраженным синовитом уменьшилась с 31,2% до 3,1% (p<0,01) и с 29,0% до 6,5% (p<0,01). Переносимость лечения в обеих группах была хорошей.
Применение ацеклофенака и толперизона в комбинации с хондропротектором позволяет добиться более выраженного клинического эффекта у больных с ОА голе ностопного сустава по сравнению с таковым неселективного нестероидного противовоспалительного препарата и внутрисуставного введения глюкокортикостероида.
Остеоартроз (ОА) – неоднородная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь гиалинового хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1]. Заболевание представляет собой одну из наиболее значимых медико-социальных и экономических проблем в связи с широким распространением (6,4% в популяции), которое зависит от возраста и достигает максимальных значений (13,6%) у лиц старше 45 лет. ОА вызывает значительное ухудшение качества жизни больных из-за постоянного болевого синдрома и сопровождается высокой инвалидизацией [2].
Несмотря на высокую актуальность реабилитации больных с данной патологией, современных и исчерпывающих регламентирующих документов по оказанию медицинской помощи при ОА не разработано [3]. Более того, стандартов оказания помощи при поражении голеностопного сустава вовсе не существует. Действующий регламент оказания помощи больным артрозами от 2005 года предписывает использование лишь симптоматических препаратов, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикостероидов (ГКС), в то время как патогенетическая терапия не обсуждается [4]. Имеющиеся федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ОА (2016 г.) не нашли широкого применения в клинической практике. Кроме того, на современном этапе развития отечественного здравоохранения рекомендательные документы необязательны для исполнения. Зачастую практикующие врачи используют в своей работе различные зарубежные клинические рекомендации и протоколы лечения больных ОА. Наиболее востребованные рекомендации Европейско го общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и ОА (ESCEO) от 2016 года используются прикоксартрозе и гонартрозе. Рекомендации Националь ного института здоровья (NICE, Великобритания) по ведению пациентов, страдающих остеоартритом, применимы топографически ко всем суставам, в том числе голеностопным [5].
Согласно данному документу, лечение следует начинать с немедикаментозных мер:- Физическая нагрузка, соответствующая возрасту, коморбидной патологии, особенностям клинического синдрома, мотивации пациента и возможностям инфраструктуры по месту жительства пациента.
- Использование ортопедической обуви и специаль ных стелек при поражении суставов нижних конечностей.
- Снижение массы тела при увеличении индекса массы тела (ИМТ) и ожирении.
-
В качестве вспомогательной терапии для облегчения боли можно использовать:
- тепловые или холодовые аппликации, самомассаж, теплые ванночки для рук и ног;
- мануальную терапию и массаж, направленный на растяжение мышц;
- метод чрескожной электрической стимуляции нервов (противопоказан пациентам с имплантированными электрическими устройствами, например, кардиостимулятором, и в первые месяцы беременности). В то же время в рекомендациях отмечается, что в исследованиях не подтверждена клиническая эффективность таких методов лечения, как ультразвук, лазеротерапия и электромагнитная терапия;
- Нецелесообразно применение акупунктуры (иглорефлексотерапии).
При неэффективности немедикаментозной реабилитации в качестве начального этапа фармакотерапии целесообразным считается местное применение НПВП, хотя максимальная концентрация НПВП, используемых в виде мазей и геля, составляет всего 15% от таковой после перорального назначения аналогичной дозы НПВП. Рекомендуется также использование парацетамола, при неэффективности которого предлагается назначать НПВП внутрь, в том числе ингибиторы циклооксигеназы-2 (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, ацеклофенак и др.) или опиоидные анальгетики (трамадол) в течение короткого периода времени в дополнение к парацетамолу или вместо него.
Относительно внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты (глюкозамина сульфата, хондроитина сульфата) группа экспертов из Велико британии не пришла к однозначному выводу о нецелесообразности такого лечения и рекомендовала продолжить исследования по оценке эффективности данных препаратов [6]. При интенсивном болевом синдроме возможно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (метилпреднизолон или триамцинолон). При неэффективности терапевтических мер рекомендуется хирургическое лечение – эндопротезирование.
Первые симптомы ОА (боль, ограничение объема движений) появляются еще при отсутствии рентгенологических зменений сустава и обусловлены, вероятнее всего, мышечным спазмом. Однако в большинстве отечественных клинических рекомендаций по лечению ОА миорелаксанты центрального действия не указаны. Включение их в схему консервативной терапии ОА крупных суставов заслуживает специального изучения, поскольку представляется патогенетически оправданным и целесообразным дополнением к общепринятой схеме лечения [7].
Целью исследования было определить эффективность сочетанного применения ацеклофенака, толперизона и хондропротектора в отношении боли и функционального состояния пораженного голеностопного сустава.
Материал и методы
В проспективное открытое исследование включали амбулаторных пациентов в возрасте от 30 до 59 лет с подтвержденным идиопатическим ОА голеностопного сустава II-III стадии по классификации Келлгрена-Лоуренса (как минимум одно рентгенографическое подтверждение диагноза в течение 3-х месяцев до включения в исследование), протекавшим с периодами, чаще сезонными, выраженного обострения, стойким синовитом, умеренными воспалительными изменениями (лейкоцитоз до 11×109/л без сдвига лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ до 20-35 мм/ч, повышение уровня С-реактивного белка на 1-3 мг/л выше нормы). Исследование проводилось в соответствии с принципами хельсинкской декларации [8]. Все пациенты дали информированное согласие. Протокол был утвержден локальным этическим комитетом.
Критерии исключения: вторичный ОА; ОА I и IV стадии по классификации Келлгрена-Лоуренса, слабость связок; применение местных глюкокортикостероидов и/или хондропротекторов в течение до 3 месяцев перед началом исследования; хирургическое вмешательство на пораженном суставе в течение 6 месяцев перед началом исследования; физиотерапия во время исследования и/или в течение трех месяцев перед его началом; сопутствующий тяжелый ОА коленного и/или тазобедренного суставов или других суставов, который мог помешать участию в исследовании; боль в голеностопном суставе, обусловленная другими причинами помимо ОА (например, в результате болезни Педжета); противопоказания к назначению изучаемых препаратов (НПВП-гастропатия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе) или их непереносимость; беременность или лактация. При разработке критериев включения/исключения учитывали зарубежный опыт проведения подобных исследований [9].
Пациентам основной группы проводили терапию ацеклофенаком (Аэртал®) в дозе 200 мг/сут в два приема, пероральным миорелаксантом центрального действия толперизоном (Мидокалм®) в дозе 150 мг/сут в три приема и пероральными хондропротекторами (кристаллический глюкозамина сульфат 1500 мг/сут и хондроитина сульфат 1200 мг/сут в 3 приема в течение 3-х недель с последующим снижением доз препаратов, соответственно, до 1000 мг/сут и 800 мг/сут в 2 приема в течение 3-х месяцев). Пациенты контрольной группы получали диклофенак (150 мг/сут в 2 приема внутримышечно в течение 2-х суток с переходом на пероральный прием в дозе 150 мг/сут в 3 приема в течение 2-х недель) и инъекционные ГКС (триамцинолон внутрисуставно 40 мг каждые 2 недели – двукратно). С целью гастропротекции все больные принимали перорально омепразол по 20 мг 2 раза в сутки в течение всего курса терапии. Длительность приема ацеклофенака и толперизона составила 14 дней.
Эффективность терапии оценивали через 4 недели по клиническим, параклиническим и лабораторным критериям. Клинически констатировали изменение объема движений больного сустава (амплитуду в градусах) и динамику синовита по данным ультразвукового исследования. Динамику болевого синдрома определяли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), воспаления – на основании СОЭ и уровня С-реактивного белка (СРБ).
Для описания количественных переменных использованы методы описательной статистики с вычислением средних величин. При нормальном распределении данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD); данные, не имеющие нормального распределения, – в виде медианы. Для проверки статистических гипотез применялись параметрические и непараметрические критерии (t-тест Стьюдента).
В исследование были включены 63 пациента с ОА голеностопного сустава, среди которых преобладали женщины в возрасте 50-59 лет с давностью заболевания 5-10 лет и II стадией дегенеративного процесса (табл. 1). В основную группу были включены 32 пациента, в группу сравнения – 31. По демографическим и исходным клиническим показателям две группы были сопоставимыми. Все больные завершили исследование.
| Показатели | Основная группа (n=32) | Основная группа (n=31) |
|---|---|---|
| Примечание: все различия между двумя группами недостоверные. | ||
| Женщины, n (%) | 18 (56,3) | 19 (61,3) |
| Возраст, n (%) | ||
| 30-39 лет | 3 (9,4) | 4 (12,9) |
| 40-49 лет | 11 (34,4) | 12 (38,7) |
| 50-59 лет | ;18 (56,3) | 15 (48,4) |
| Стадия ОА, n (%) | ||
| II | 18 (56,3) | 16 (51,6) |
| III | 14 (43,7) | 15 (48,4) |
| Давность болезни, n (%) | ||
| 1-4 года | 8 (25,0) | 9 (29,0) |
| 5-10 лет | 17 (53,1) | 16 (51,6) |
| >10 лет | 7 (21,9) | 6 (19,4) |
| Амплитуда движений (градусы) | ||
| Сгибание | 8±1,7 | 9±2,2 |
| Разгибание | 30±5,2 | 31±5,8 |
| Пронация | 27±1,3 | 29±1,6 |
| Супинация | 23±2,9 | 26±3,1 |
| Синовит, n (%) | ||
| Нет | 3 (9,4) | 4 (12,9) |
| Умеренный | 19 (59,4) | 18 (58,1) |
| Выраженный | 10 (31,2) | 9 (29,0) |
| Боль по ВАШ, мм | 88±13 | 84±12 |
| СОЭ, мм/ч | 28±5 | 25±7 |
| СРБ, мг/л | 7±1 | 6±1 |
В основной группе амплитуды сгибания, разгибания, а также пронации и супинации увеличились на 8о, 16о, 11о и 14о, соответственно, хотя различия не достигли статистической значимости (рис. 1). В группе сравнения указанные показатели увеличились несколько в меньшей степени – на 5о, 10о, 6о и 13о, соответственно, однако различия между группами были недостоверными. Более выраженная динамика амплитуды движения в голеностопном суставе в целом наблюдалась у пациентов со II стадией ОА. Индекс боли по ВАШ в двух группах достоверно (р<0,05) снизился на 52 и 47 мм, соответственно (рис. 2). Через 4 недели в обеих группах была отмечена положительная динамика синовита (рис. 3), в том числе достоверное увеличение доли пациентов без синовита и статистически значимое снижение доли пациентов с выраженным синовитом. В основной группе достигнутый эффект был более выраженным, чем в группе сравнения. Например, доля пациентов, у которых отсутствовали признаки синовита при ультразвуковом исследовании, в двух группах увеличилась с 9,4% до 43,8% (p<0,01) и с 12,9% до 29,0% (p<0,05), соответственно, в то время как доля пациентов с выраженным синовитом уменьшилась с 31,2% до 3,1% (p<0,01) и с 29,0% до 6,5% (p<0,01). Достоверных изменений СОЭ и уровня СРБ выявлено не было.
Обсуждение
Переносимость лечения в обеих группах была хорошей. Нежелательных явлений не зарегистрировали.
В качестве представителя НПВП мы использовали ацеклофенак (Аэртал®) в таблетках по 200 мг/сут в два приема. Препарат является производным фенилуксус ной кислоты и показан для лечения боли и воспаления при ОА. Он ингибирует обе изоформы циклооксигеназы (ЦОГ), но оказывает преимущественное действие на экспрессию ЦОГ-2. Ацеклофенак обладает улучшенной переносимостью по сравнению с другими НПВП из-за слабого угнетения простагландинов слизистой оболочки желудка [10]. После приема внутрь быстро и хорошо всасывается, на 99% связывается с белками плазмы и выводится с мочой в виде гидроксилированных метаболитов. Пик концентрации в плазме достигается через 1–3 ч, а период полувыведения препарата составляет 4 ч.
Мы применяли ацеклофенак в комбинации с миорелаксантом центрального действия толперизоном (Мидокалм®) в дозе 150 мг/сут в три приема. Толпе ри зон оказывает мембраностабилизирующее и местное анестезирующее действие, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокаде спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Также вторично тормозит выделение медиаторов путем подавления поступления Ca2+ по каналам в синапсы. В стволе мозга ингибирует проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути. Усиливает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС. В развитии этого эффекта играет роль слабое спазмолитическое и адреноблокирующее действие [7]. Среди показаний к применению Мидокалма фигурирует лечение повышенного тонуса и мышечных спазмов, сопровождающих заболевания органов движения, в том числе артроза крупных суставов.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что при выборе тактики консервативного лечения пациентов с клинически выраженными стадиями ОА голеностопного сустава на амбулаторном этапе следует выделять категорию больных с преобладанием в клинической картине фазы обострения по типу артрита, характеризующегося стойким синовитом и воспалительными лабораторными изменениями. Полученные результаты согласуются с данными зарубежных авторов [11-13].
Применение ацеклофенака (Аэртал®) в дозе 200 мг/ сут в два приема и толперизона (Мидокалм®) в дозе 150 мг/сут в три приема в комбинации с хондропротектором для лечения ОА голеностопного сустава, особенно у больных упомянутой категории, позволяет добиться более выраженного клинического эффекта по сравнению с таковым при назначении неселективных НПВП в комбинации с инъекционными ГКС. При амбулаторном лечении ОА голеностопного сустава II-III стадии определение изменений амплитуды движений стопы и лабораторных показателей воспаления не всегда позволяет подтвердить эффективность терапии. Рекомен дуется включение предложенной схемы терапии (ацеклофенак + толперизон + хондропротектор) в регламентирующие документы по лечению больных с ОА голеностопных суставов.
Используемые источники
- Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю. Эффективность сочетанного применения ацеклофенака и толперизона у пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Эффективная фармакотерапия 2018;4:10-5. [Kaplunov OA, Kaplunov KO, Nekrasov EYu. The efficacy of aceclofenac with tolperizone in patients with knee osteoarthritis. Effektivnaya farmakoterapiya 2018;4:10-5 (in Russ.)].
- Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю. Опыт применения толперизона в комплексной консервативной терапии остеоартроза тазобедренного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2017;11:51-5. [Kaplunov OA, Kaplunov KO, Nekrasov EYu. Tolperizone in the treatment of hip osteroarthritis. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova 2017;11:51-55 (in Russ.)].
- Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю. Применение ацеклофенака (аэртала) в амбулаторной практике травматолога-ортопеда. Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова 2017;12:103-6. [Kaplunov OA, Kaplunov KO, Nekrasov EYu. The use of aceclofenac (Aertal) in the outpatient practice of thraumatologist. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova 2017;12:103-6. (in Russ.)].
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Россий ской Федерации от 11 февраля 2005 года N 123 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артрозами” (дата обращения 10.11.2018). http://docs.cntd.ru/document/901925106.
- Самородская И.В. Ведение пациентов с остеоартритом в соответствии с новыми рекомендациями NICE (Великобритания). РМЖ. Медицинское обозрение 2014;22(31):2170-4. [Samorodskaya IV. Management of patients with osteoarthritis according to the new NICE guidelines. Russkiy meditsinskiy zhurnal. Meditsinskoye obozreniye 2014;22(31):2170-4. (in Russ)].
- Каплунов О.А., Бирюков С.Н., Берсанов В.Х. Тактика применения пролонгированных кортикостероидов и солей гиалуроновой кислоты в лечении артроза коленного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2015;1:5862. [Kaplunov OA, Biryukov SN, Bersanov VKh. The use of long-acting corticosteroids for the treatment of knee osteoarthritis. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova 2015;1:58-62. (in Russ.)].
- Калягин А.Н. Мидокалм при болезненном мышечном спазме у больных остеоартрозом. Российский журнал боли 2006;11(2):25-8. [Kaljagin AN. Midokalm fot the treament of painful muscle spasm. Rossijskij zhurnal boli 2006;11(2):25-8. (in Russ.)].
- Каплунов К.О. Частные вопросы социологии медицины. Saarbrucken: LAP Lambert 2017, 153 с. [Kaplunov KO. Issues of sociology in medicine. Saarbrucken: LAP Lambert 2017, 153 s. (in Russ.)].
- Russ O, Feier AM, Pop TS, et al. Changes in knee joint space width in treatment with a new hyaluronic-based hydrogel. Acta Medica Marisiensis 2017;63(3):125-8.
- Цурко В.В., Иванова Т.Б. Ацеклофенак (аэртал): данные экспериментальных и клинических исследований при суставном синдроме. Клиническая геронтология 2009;15(2):50-4. [Tsurko VV, Ivanova TB. Aceclofenak (Aertal): the results of experimental and clinical studies in patients with joint pain. Klinicheskaja gerontologija 2009;15(2):50-4 (in Russ.)].
- Korsanoff D, Frericck H, Bowdler J, et al. Aceclofenac is well-tolerated alternarive to naproxen in the treatment osteoarthritis. Clin Rheumatol Inflamm 1997;16: 32–8.
- Peris F, Bird HA, Serni U, et al. Treatment compliance and safety of aceclofenac versus standard NSAIDs in patients with common arthritic disorders: a metaanalysis. Europ J Rheumatol Inflamm 1996;16:37-45.
- Ward DE, Veys EM, et al. Comparison of aceclofenac with diclofenac the treatment of osteoarthritis. Clin Rheum 1995;14:656-62.