Бронхиальная астма (БА) – самое распространенное хроническое заболевание органов дыхания у детей. В 2017 г. в России было зарегистрировано 262793 детей с БА, или 1028,6 на 100000 детского населения в возрасте до 14 лет [1].
Согласно международным и национальным клиническим рекомендациям, основой целью терапии БА является купирование воспаления в дыхательных путях [2-5]. Именно противовоспалительная терапия (син. контролирующая, базисная, поддерживающая) обеспечивает контроль симптомов БА и улучшает качество жизни пациентов. Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами считают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), которые можно применять в виде монотерапии, а также в комбинации с другими лекарственными средствами в зависимости от уровня контроля БА. Однако применение ИГКС у детей с БА не всегда приводит к полному контролю симптомов БА [6]. К факторам, снижающим эффективность терапии, относят несвоевременное и нерациональное использование лекарственных средств [7-9], низкую приверженность к лечению и ошибки в технике ингаляции [1013], сопуствующие состояния [7], а иногда и неправильный диагноз [7]. Тем не менее, даже при адекватном и строгом выполнении медицинских рекомендаций остается группа больных с неконтролируемым течением БА, в том числе на фоне лечения высокими дозами ИГКС и их комбинациями с другими препаратами [14-16]. Так, согласно данным мировой статистики, тяжелая и трудно контролируемая БА наблюдается в 5–10% всех случаев заболевания и существенно снижает качество жизни детей и их родителей [17-19].
В последние годы активно обсуждается влияние индивидуальных особенностей пациентов на эффективность терапии. Одним из направлений оптимизации терапии БА у детей является изучение фармакогенетических особенностей пациентов [20-24]. Ранее нами было показано влияние полиморфизма гена CYP3A5 (A6986G) на эффективность противовоспалительной терапии БА у детей [25].
Глюкокортикостероиды являются субстратами Ргликопротеина, трансмембранного АТФ-зависимого белка-переносчика, осуществляющего активное выведение (эффлюкс) лекарственных средств из клетки [26]. Ген ABCB1 (MDR1), кодирующий Р-гликопротеин, обладает высокой степенью полиморфизма [26]. Данные литературы о влиянии полиморфизма гена ABCB1 на эффективность терапии БА противоречивые. С одной стороны, установлены статистически значимое повышение частоты генотипа СС полиморфизма 3435C>T гена ABCB1 в группах детей с тяжелой резистентной БА и ассоциация данного генотипа с потребностью в более высоких дозах системных и ингаляционных глюкокортикостероидов [27,28]. Однако в других исследованиях, в которых сравнивали распределение генотипов по полиморфному маркеру 3435C>T гена ABCB1 у пациентов с различной тяжестью БА, в группе больных с тяжелым течением БА статистически чаще встречался генотип ТТ [29].
Целью исследования был анализ влияния полиморфизма гена ABCB1 (3435C>T) и сочетания полиморфизма генов ABCB1 (3435C>T) и CYP3A5 (6986A>G) на эффективность терапии БА у детей.
В исследование включали детей и подростков в возрасте 617 лет с диагнозом БА, установленным в соответствии с общепринятыми критериями. Дети находились под наблюдением врача аллерголога. Проводили образовательные мероприятия с целью повышения приверженности к медицинским рекомендациям и обучению технике ингаляции. Поддерживающую терапию корригировали в зависимости от результатов регулярного контроля симптомов БА в соответствии с критериями GINA, а также с помощью опросников, в том числе ACQ, рекомендованного для детей старше 6 лет и взрослых [30], теста АСТ для детей старше 12 лет и взрослых [31], теста С-АСТ для детей в возрасте от 4 до 11 лет [32].
У всех детей проводили фармакогенетичеcкое тестирование по полиморфным маркерам генов ABCB1 (3435C>T) и CYP3A5 (6986A>G). В качестве материала для генотипирования использовали буккальный эпителий, взятый с помощью цитощеток (Changzhou Chuangjia Medical Appliance Co., Ltd, Китай). Однонуклеотидный генетический полиморфизм генов ABCB1 (3435C>T) и CYP3A5 (6986A>G) определяли с помощью методики ПЦР в реальном времени на ДНК-амплификаторах Dtlite компании ДНК-Технология (Россия) и CFX96 Touch Real Time System с программы обеспечением CFX Manager компании BioRad (США) и наборами SNP-Скрин ЗАО “Синтол" (Россия). Генетичес кий полиморфизм выявляли в несколько этапов: выделение геномной ДНК из буккального эпителия с использованием реагентов “РИБО-сорб" по ТУ 9398-004-01897593-2008, проведение аллель-специфичной ПЦР, анализ и интерпретация результатов.
Статистический анализ проводили с помощью программы R.3.4.0. Метод анализа выбирали с учетом нормальности распределения выборок, которую оценивали с помощью W-теста Шапиро-Уилка. Однородность дисперсий анализировали с помощью F-теста Фишера (при сравнении двух выборок). Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05 (при статистической мощности более 80%). Две независимые переменные, подчиняющиеся закону нормального распределения, сравнивали с применением t-теста Стьюдента. При отсутствии равенства дисперсий применяли поправку Уэлча. Сравнение двух независимых переменных, не подчиняющихся закону нормального распределения, проводили с помощью U-теста УилкоксонаМанна-Уитни. Для сравнения двух качественных независимых переменных использовали двухсторонний тест Фишера.
В исследование были включены 108 детей и подростков с БА, в том числе 49 – в возрасте 6-11 лет, 59 – в возрасте 12-17 лет. Среди них было 74 мальчика и 34 девочки. У 98 пациентов диагностирована атопическая БА, у 10 детей сенсибилизации выявлено не было, а эпизоды бронхообструкции возникали в ответ на неспецифические раздражители. Сто детей получали базисную терапию ИГКС или их фиксированной комбинацией с длительно действующими b2-адреномиметиками (ДДБА), в то время как у 8 детей диагноз БА был установлен впервые.
У 70 (64,8%) детей контроль симптомов достигался с использованием низких доз ИГКС или применением короткодействующих b2-агонистов (КДБА) по потребности, что соответствовало первой и второй ступеням в соответствии с критериями GINA. У 20 (18,5%) детей для контроля заболевания требовалась терапия третьей ступени GINA, в том числе средние дозы ИГКС у 14 (13,0%) или фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА в низких дозах у 6 (5,6%). Пятнадцать (13,9%) детей находились на четвертой ступени терапии GINA с применением средних и высоких доз фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА. Объем терапии у 3 (2,8%) детей соответствовал пятой ступени GINA – применение моноклональных анти-IgE антител. У 7 детей не удалось достичь контроля симптомов БА при применении высоких доз ИГКС/ДДБА, в том числе у 3 пациентов, получавших таргетную терапию.
Мы распределили детей на группы пациентов с легкой, среднетяжелой и тяжелой БА в соответствии с объемом получаемой терапии: легкая – первая и вторая ступени GINA, среднетяжелая – третья ступень, тяжелая – четвертая и пятая ступени. Легкое течение БА наблюдалось у 70 (64,8%) пациентов, среднетяжелое – у 20 (18,5%), тяжелое – у 18 (16,7%).
Влияние полиморфизма гена ABCB1 (3435C>T) на эффективность терапии БА у детей. При определении полиморфизма гена ABCB1 (3435C>T) генотип СС выявили у 22 (20,4%) детей, СТ – у 57 (52,8%), ТТ – у 29 (26,9%). Распределение генотипов соответствовало закону Харди-Вайнберга для европейской популяции (χ2=0,39, p=0,47). Распределение генотипов полиморфизма С3435T гена MDR1 (ABCB1) в группах детей с легкой, среднетяжелой и тяжелой БА достоверно не отличалось (табл. 1).
Генотипы | Легкая (n=70) | Среднетяжелая (n=20) | Тяжелая (n=18) | p |
---|---|---|---|---|
СС | 14 (20,0%) | 2 (10,0%) | 6 (33,3%) | 0,203 |
СT | 34 (48,6%) | 13 (65,0%) | 10 (55,6%) | 0,417 |
TT | 22 (31,4%) | 5 (25,0%) | 2 (11,1%) | 0,218 |
Влияние сочетания полиморфизма генов ABCB1 (3435C>T) и CYP3A5 (6986A>G) на эффективность терапии БА у детей. Ранее мы показали, что генотип AG полиморфизма гена CYP3A5 (A6986G) ассоциируется с потребностью в большем объеме противовоспалительной терапии БА у детей и более тяжелым течением заболевания. При генотипировании CYP3A5 по полиморфному маркеру 6986A>G (rs776746) генотип GG был выявлен у 98 (90,7%) детей, AG – у 10 (9,3%). Пациентов с генотипом AA обнаружено не было. Распределение генотипов CYP3A5 (6986A>G) соответствовало закону Харди-Вайнберга для европейской популяции (χ2=0,25, p=0,61).
Частота сочетания генотипа AG полиморфизма гена CYP3A5 (6986A>G) и генотипа СС полиморфизма гена ABCB1 (3435C>T) достоверно отличалась в группах детей с легкой, среднетяжелой и тяжелой БА (р=0,027; табл. 2). У детей со среднетяжелой и тяжелой БА это сочетание встречалось значительно чаще, чем у детей с легкой БА (р=0,019).
Генотипы | Легкая (n=70) | Среднетяжелая (n=20) | Тяжелая (n=18) | p |
---|---|---|---|---|
СС; GG | 13 (18,6%) | 0(0%) | 3 (16,7%) | 0,116 |
СT; GG | 32 (45,7%) | 13 (65,0%) | 9 (50,0%) | 0,315 |
TT; GG | 22 (31,4%) | 4 (20,0%) | 2 (11,1%) | 0,172 |
СС; AG | 1 (1,4%) | 2 (10,0%) | 3 (16,7%) | 0,027 |
СТ; AG | 2 (2,9%) | 0 (0%) | 1 (5,6%) | 0,581 |
ТТ; AG | 0 (0%) | 1 (5,0%) | 0 (0%) | 0,109 |
Полиморфизм 3435C>T гена ABCB1 представляет собой замену цитозинового нуклеотида на тимидиновый в положении 3435. Генотип ТТ данного полиморфизма приводит к снижению экспрессии гена ABCB1 [33-36] и уменьшению содержания Р-гликопротеина. В результате происходит замедление выведения его субстратов и повышение их концентрации в плазме крови [37]. В ряде исследований была показана ассоциация генотипа СС и аллеля С полиморфизма 3435C>T гена ABCB1 с потребностью в более высоких дозах системных и ингаляционных глюкокортикостероидов [27,28], однако в другом исследовании были получены противоположные данные [29].
В нашей работе полиморфизм 3435C>T гена ABCB1 сам по себе не оказывал влияния на эффективность противовоспалительной терапии БА у детей. Однако сочетание генотипа AG полиморфизма гена CYP3A5 (6986A>G) и генотипа СС полиморфизма гена ABCB1 (3435C>T) ассоциировалось с потребностью в большем объеме противовоспалительной терапии. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, продемонстрировавших влияние генотипа СС полиморфизма гена ABCB1 (3435C>T) на потребность в больших дозах системных и ингаляционных глюкокортикостеройдов у пациентов с БА [27,28].
Сочетание генотипа AG полиморфизма гена CYP3A5 (6986A>G) и генотипа СС полиморфизма гена ABCB1 (3435C>T) ассоциируется со снижением эффективности противовоспалительной терапии и более тяжелым течением БА у детей.