Основными нозологическими формами хронических заболеваний вен (ХЗВ) являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазии и рети кулярный варикоз, флебопатии. Распро страненность ХЗВ оценивают чаще всего по наличию признаков варикозной болезни. Эпидемиологические данные варьируются от 5% до 65% в зависимости от региона. В развитых странах распространенность ХЗВ, как правило, выше, чем в развивающихся [1]. Однако в международном проспективном исследовании, в котором приняли участие более 90 000 пациентов из разных стран, было показано, что распространенность хронической венозной патологии с симптоматическими проявлениями была примерно одинаковой во всем мире и составила 78% в Западной Европе, 87% в Восточной Европе, 88% в Латинской Америке, 85% на Ближнем Востоке и 87% на Дальнем Востоке [1,2]. Кроме того, установлено, что заболевания вен у женщин встречаются чаще, чем у мужчин [3].
Увеличение продолжительности жизни населения и распространение профессий, связанных с минимальной физической активностью и сидячим образом жизни, ассоциируются с прогрессирующим увеличением частоты ХЗВ, что обусловливают актуальность поиска эффективных методов лечения, направленных, прежде всего, на патофизиологические механизмы их развития.
Среди ведущих факторов риска варикозного расширения вен выделяют наследственный анамнез, а также профессии, сопряженные с длительным пребыванием в статичном положении, ожирение, беременность, которые вызывают повышение гидростатического давления в венозном русле [4,5]. Венозная гипертония сопровождается морфологическими изменениями венозной стенки, ее перерастяжением, активацией воспалительного каскада в эндотелии сосудов, увеличением их проницаемости, что приводит к возникновению комплекса симптомов, характерных для хронической венозной недостаточности [6]. Наиболее часто встречающиеся симптомы – это боль в ногах, ощущение тяжести, напряжения, ночные судороги. При осмотре определяются телеангиоэктазии, варикозно расширенные вены, отек, изменения кожи (экзема, гиперпигментация, уплотнение) [7,8]. В более тяжелых случаях формируются венозные язвы.
Клинические проявления ХЗВ включены в Клиническую, этиологическую, анатомическую, патофизиологическую классификацию (СЕАР), принятую в 1994 г. (табл. 1). Выраженность симптомов варьируется от С0 до С6 [9]. На ранних стадиях заболевания нарушения венозного кровотока остаются бессимптомными, поэтому термин “хроническая венозная недостаточность" используется, начиная с классов С3-С6, когда появляются симптоматика и кожные изменения [9,10]. Класс заболевания может изменяться с течением времени и на фоне проводимого лечения [11].
Клиническая классификация | Этиологическая классификация | Анатомическая классификация | Патофизиологическая классификация |
---|---|---|---|
С0 – Нет видимых или ощутимых | Ec – врожденное заболевание | As – поверхностные вены | Pr – рефлюкс |
признаков ХЗВ | Ep – первичное заболевание | Ap – перфорантные вены | Po – окклюзия |
С0s – С0 с незначительными симптомами | Es – вторичное заболевание с известной причиной | Ad – глубокие вены | Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии |
С1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены | En – не удается установить этиологический фактор | ния в венозной системе | Pn – не удается выявить изменения в венозной системе |
С2 – варикозно-измененные подкожные вены | |||
С3 – отек | |||
С4а – пигментация и/или экзема | |||
С4b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи | |||
С5 – зажившая венозная язва | |||
С6 – активная венозная язва |
Первичным звеном патогенеза ХЗВ являются изменения макроциркуляции, которые проявляются нарастающей венозной гипертензией в поверхностных венах [12,13]. В норме венозный кровоток поддерживается активными сокращениями икроножных мышц, однако при наличии факторов риска (ожирение, гиподинамия, беременность, семейный анамнез, пожилой возраст) и недостаточности венозных клапанов формируется рефлюкс венозной крови из системы глубоких в поверхностные вены нижних конечностей [14,15]. Расширение вен на фоне венозной гипертензии приводит к прогрессированию клапанной несостоятельности и образованию порочного круга макроциркуляторных изменений [12].
Растяжение венозной стенки и повышенное венозное давление приводят к изменению напряжения сдвига жидкости [13], которое считают ключевым регуляторным компонентом клеток микрососудов. Это один из триггерных механизмов воспалительной реакции на ранних стадиях заболевания [15]. Допол нительным пусковым механизмом, вероятно, является гипоксия. Сочетание биомеханических нарушений и гипоксии инициирует повреждение гликокаликса, что ведет к активации эндотелия и миграции и активации лейкоцитов и развитию провоспалительного состояния венозной стенки [16-19]. Активированные клетки эндотелия индуцируют синтез медиаторов воспаления и цитокинов, обеспечивают секрецию факторов роста, таких как эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), ангиотензин II, эндотелин 1 и фактор роста фибробластов (FGF), которые стимулируют гипертрофию стенки сосуда [20].
Одновременно отмечаются активация и высвобождение матриксных металлопротеиназ (ММР) – протеолитических ферментов [13,20], которые способствуют деградации внеклеточного матрикса и расслаблению гладкомышечных клеток сосудов [19,20]. Активность ММР регулируется тканевыми ингибиторами ММР (TIMP). В случае ХЗВ наблюдается сдвиг в пользу активности протеолитических ферментов [21]. Этот дисбаланс приводит к разрушению коллагена, пролиферации эластина, миграции в интиму сосудов гладкомышечных клеток [22]. Последние при этом теряют способность к дифференцированию и нормальному сокращению на фоне нарушения регуляции апоптоза [22,23]. Исследования продемонстрировали переход гладкомышечных клеток от сократительной к синтетической функции при ХЗВ, о чем свидетельствует увеличение количества внутриклеточных органелл [23].
Измененная венозная стенка приобретает извилистое строение, состоит из чередующихся участков атрофии с уменьшенным под действием ММР содержанием внеклеточного матрикса и дедифференцированными гладкомышечными клетками и участков гипертрофии, в которых внеклеточный матрикс под влиянием факторов роста увеличивается в объеме [24].
Нарушение нормальной структуры, измененная эластичность и повышенная жесткость стенки вены обусловливают несостоятельность венозного сосуда. Возникает переполнение микроциркуляторного русла, капилляры деформируются, становятся вытянутыми и извилистыми [25]. Происходит сокращение актиновых и миозиновых филаментов, расширение сосудов и образование щелей между эндотелиальными клетками, через которые жидкость, макромолекулы и клеточные элементы попадают в интерстициальное пространство [22].
J. Pappas и соавт. предложили альтернативное объяснение происходящих патофизиологических изменений, включающее формирование трансэндотелиальных каналов для транспорта макромолекул [26]. В результате утечки плазмы через поврежденный эндотелий происходит отек периваскулярного пространства, локальное сокращение объема циркулирующей крови и формирование ее гипервязкости [27].
Патологические процессы на уровне микроциркуляторного русла служат основой для липодерматосклеротических изменений кожи при ХЗВ. Наиболее распространенным объяснением формирования венозных язв является теория “лейкоцитарной ловушки" [28]. Ее авторы предположили, что повреждение кожи обусловлено экстравазацией клеточных элементов крови в кожный интерстиций. Продукты клеточной дегенерации и экстравазированный интерстициальный белок являются мощными хемоаттрактантами, инициирущими воспаление и миграцию лейкоцитов в дерму [29,30]. Глубокие изменения неизбежно затрагивают регионарные нервные волокна, нарушая механизмы нейрорегуляции [29]. Расщепление экстравазированных эритроцитов и последующее высвобождение гемоглобина и железа усиливают окислительные процессы в прилежащих тканях, что еще больше увеличивает активность ММР, углубляет повреждение тканей и ухудшает заживление ран [31]. В исходе воспалительного ответа формируются кожные изменения, включающие гиперпигментацию кожи, обусловленную гемосидерином, экзематозный дерматит, фиброз дермы и подкожной клетчатки (липодерматосклероз), изъязвление [31].
В последние годы опубликовано множество исследований, подтверждающих ведущую роль воспаления в патогенезе ХЗВ. Наибольшее внимание уделяется взаимодействию между лейкоцитами и клетками сосудистого эндотелия. В условиях нормального кровотока и высокого напряжения сдвига лейкоциты свободно передвигаются по просвету сосуда, имея округлую форму без псевдоподий и выделяя минимальное количество молекул клеточной адгезии [15]. Кроме того, эндотелиальные клетки вырабатывают антитромботические и противовоспалительные факторы, такие как оксид азота и простациклин, а также ограничивают провоспалительное действие фактора некроза опухолиα (ФНО-α) [16]. Защитную функцию выполняет и гликокаликс – слой гликопротеинов и компонентов внеклеточного матрикса, покрывающий эндотелий и являющийся главным барьерным механизмом, обеспечивающим гомеостаз сосудистой стенки [18].
Венозная гипертензия и изменение напряжения сдвига жидкости вызывают повреждение гликокаликса, активацию эндотелия и лейкоцитов [19,32]. Эндо те лиальные клетки увеличивают продукцию молекул адгезии, таких как молекула клеточной адгезии-1 (ICAM-1), молекула адгезии эндотелиальных лейкоцитов (ЕСАМ-1) и молекула адгезии сосудистых клеток-1 (VCAM-1) [33,34]. В свою очередь, активированные лейкоциты экспрессируют рецепторные мембранные белки – β-интегрины, которые обладают высоким сродством к молекулам клеточной адгезии, обеспечивают фиксацию лейкоцитов на эндотелии [34]. β-Интегрины стимулируют образование псевдоподий на поверхности лейкоцитов, облегчая их миграцию в сосудистую стенку [35]. Транслокация лейкоцитов в ткани опосредуется также взаимодействием между L-селектинами и Р-селектинами – молекулами адгезии на поверхности лейкоцитов и их лигандами на клетках эндотелия [20]. Результаты исследований продемонстрировали увеличение в плазме крови уровня растворимого L-селектина у пациентов с ХЗВ по сравнению с контролем [20,33].
Возрастает также синтез моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (МСР-1) и костного морфогенетического белка-4, который относится к суперсемейству трансформирующего фактора роста-β (TGF-b) [35-37]. В ряде исследований было показано, что культуры сосудистых эндотелиальных клеток, полученных из варикозно измененных вен, содержат высокие уровни провоспалительных поверхностных маркеров (CD31, CD146 и ICAM-1) и цитокинов (остеопротегерин и VEGF) [38]. L. Sola и соавт. выявили повышенную экспрессию хемокинов при ХЗВ в результате значительной активации МСР-1 и интерлейкина-8 и повышенной экспрессии интерферон-g-индуцибельного белка-10, макрофагального воспалительного белка-1а [39]. Р. Pore dos и соавт. установили повышенное содержание С-реактивного белка, как высокочувствительного маркера воспаления, и интерлейкина-6, а также продуктов распада фибрина, D-димера и фактора фон Вил лебранда в образцах крови из варикозно измененных вен по сравнению с таковыми в системном кровотоке [12]. Гипоксия клеток эндотелия приводит к индукции синтеза фактора активации тромбоцитов (PAF), который является мощным вазодилататором и активатором свертывающей системы крови [27]. В результате возникает повышенный риск тромбообразования при ХЗВ.
В ряде последних исследований при хронической венозной недостаточности продемонстрированы высокие уровни простагландинов, в частности PGF-2α, FGF и TGF-β, которые непосредственно участвуют в ремоделировании сосудистой стенки и, следовательно, усугубляют варикозную трансформацию вен [22,27]. Это подтверждает тот факт, что наибольшие концентрации TGF-β наблюдались в участках с выраженной извилистостью сосуда [36,37]. Кроме того, TGF-β ингибирует экспрессию ММР и увеличивает синтез ТIMP [40]. Помимо TGF-β в извилистых сегментах вен установлена высокая концентрация индуцируемой синтазы оксида азота (iNOS) [36,41]. В неповрежденной ткани в норме последняя содержится в крайне низких концентрациях.
Взаимодействие между лейкоцитами и эндотелием приводит к высвобождению ММР – внеклеточных цинк-зависимых эндопептидаз, опосредованному фактором транскрипции, индуцируемым гипоксией (HIF1α), и возрастающей продукцией TGF-β [31]. ММР участвуют в деградации внеклеточного матрикса и играют центральную роль в морфологической перестройке сосудов при ХЗВ [42]. Многочисленные исследования подтвердили увеличение уровней тканевых и плазменных ММР в варикозно измененных венах, включая ММР-1, ММР-2, ММР-3, ММР-9, ММР-13 [31,43,44].
О. Carrasco и соавт. продемонстрировали нарушение опосредованного эндотелием расслабления варикозно расширенных вен в ответ на ацетилхолин [34].
Таким образом, очевидна ведущая роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ХЗВ. Воспалительные изменения в сосудистой стенке, приводящие в конечном итоге к локальному протромботическому статусу, морфологической перестройке и нарушению тонуса, требуют эффективной медикаментозной коррекции.
Группы препаратов | Представители | Происхождение |
---|---|---|
α-Бензопироны | Кумарин | Донник лекарственный (Melilotus officinalis) |
Ясменник пахучий (Asperula odorata) | ||
γ-Бензопироны (флавоноиды) | Диосмин | Цитрусовые |
Рутин и рутозиды (троксерутин) | Софора японская (Sophora japonica), гречиха обыкновенная (Fagopуrum esculеntum) | |
Сапонины | Эсцин | Конский каштан обыкновенный (Aesculus hippocastanum) |
Экстракты: | Иглица колючая (Ruscus aculeatus) | |
- Ruscus | Черника (Vaccinium myrtillus) | |
- Ginkgo biloba | Гинкго (Ginkgo biloba) | |
- Centella asiatica | Центелла азиатская (Centella asiatica) | |
Алкалоиды спорыньи | Дигидроэрготамин | Синтезируются в виде метансульфоната (мезилата) |
Дигидроэргокристин | ||
Синтетические вещества | Бензарон | Химический синтез |
Нафтазон | ||
Кальция добезилат |
Ранняя профилактика ХЗВ позволяет предупреждать развитие тяжелых форм венозной недостаточности и в значительной степени снизить затраты на их лечение. Коррекция факторов риска обоснована уже на бессимптомной стадии ХЗВ [4,7]. Для лечения этих заболеваний применяют веноактивные лекарственные средства, представляющие собой обширную и неоднородную группу. Большинство из них имеют природное происхождение (табл. 2) [45]. Доступные в настоящее время лекарственные вещества способны ослаблять лейкоцитарно-эндотелиальное взаимодействие, тем самым прерывая воспалительный каскад. Это в конечном итоге обеспечивает уменьшение выраженности симптомов и профилактику осложнений. Эффективность и безопасность основных веноактивных лекарственных средств подтверждена данными недавнего обзора Cochrane [45]. Большинство пациентов хорошо переносят венотоники. Диспепсические (боли в животе, диарея, рвота и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) нарушения отмечают не более 5% больных. Это особенно важно, учитывая необходимость длительных курсов лечения. Фармакологическое действие и клинические эффекты веноактивных лекарственных средств представлены в табл. 3 [45].
Препарат | Фармакологическое действие | Клинические эффекты |
---|---|---|
МОФФ (Диосмин) |
|
|
Рутозиды |
|
|
Кальция добезилат |
|
|
Сулодексид |
|
|
Особняком стоит сулодексид, представляющий собой высокочищенную смесь гликозоаминогликанов – гепариноида и дерматан сульфата, которые получают путем экстракции из слизистой оболочки тонкой кишки свиней. Эффективность этого препарата в лечении ХЗВ подтверждена в нескольких клинических исследованиях ХЗВ [46-50].
Рутозиды представляют собой класс веноактивных флавоноидов, обладающих противовоспалительными свойствами и уменьшающих симптомы ХЗВ [51-56]. Рутозид является мощным ингибитором гена, обеспечивающего воспалительный ответ в активированных макрофагах, культивируемых in vitro, снижает синтез NO, интерлейкинов 1 и 6, ФНО-α [52,53]. У крыс рутозид уменьшал клинические признаки артрита благодаря снижению выработки воспалительных цитокинов макрофагами [51]. Также было обнаружено, что рутин снижает активность миелопероксидазы нейтрофилов [55]. Рутозиды являются агонистами венозных α1-адренергических рецепторов, блокируют инактивацию норадреналина, тем самым обеспечивают поддержание тонуса сосудов [55,56]. В ряде клинических исследований у пациентов с ХЗВ, получавших рутозиды, значительно уменьшились отек и объем ноги, тяжесть, судороги, зуд, однако эффективность этих препаратов в лечении и профилактике рецидивов венозных язв не доказана [54,56].
Кальция добезилат (2,5-дигидроксибензолсульфонат) – это синтетический препарат с вазопротективными и антитромботическими свойствами, который широко используется при диабетической нейропатии и сосуди стых заболеваниях [57-61]. Он оказывает влияние на сосудистый эндотелий, снижает гиперпроницаемость капилляров, ингибирует агрегацию тромбоцитов, уменьшает вязкость крови [57]. При оценке воздействия добезилата кальция на клетки эндотелия сосудов крыс in vitro было выявлено увеличение активности NO-синтазы, которая играет важную роль в поддержании сосудистого гомеостаза [58]. Также было показано, что добезилат кальция ингибирует синтез микросомального простагландина in vitro у пациентов с ишемической болезнью сердца после 14 дней применения [59].
Вероятно, эти механизмы лежат в основе уменьшения отека у пациентов с ХЗВ на фоне терапии этим препаратом. В трех плацебо-контролируемых исследованиях при применении добезилата кальция в течение 4-8 недель было выявлено достоверное уменьшение объема голеней по сравнению с плацебо [59-61]. Помимо улучшения объективных показателей, наблюдалась положительная динамика субъективных симптомов, в том числе болей в ногах и беспокойства [60,61]. Однако недавно в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании более чем у 500 пациентов с ХЗВ не было выявлено положительной динамики по сравнению с плацебо после 3 месяцев приема препарата [62].
Описаны редкие случаи агранулоцитоза при приеме добезилата кальция, что ставит вопрос о соотношении возможных пользы и вреда лечения этим препаратом [62].
Противоречивость данных о влиянии добезилата кальция на течение ХЗВ определяет необходимость дальнейшего изучения этого препарата в клинических исследованиях.
Учитывая ведущую роль повреждения гликокаликса в запуске воспалительного каскада в стенках венозных сосудов, сохранение его целостности в наибольшей степени обеспечивает внутрисосудистый гомеостаз. Сулодексид представляет собой высокоочищенную смесь гликозоаминогликанов, состоящую из низкомолекулярного гепарина (80%) и дерматан сульфата (20%), которые являются компонентами гликопротеинов гликокаликса [47]. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, сопровождающимся нарушением проницаемости сосудов, прием сулодексида в течение 2 месяцев вызвал увеличение толщины гликокаликса до контрольных значений и уменьшил транскапиллярную проницаемость для альбумина [46]. Кроме того, сулодексид обладает противовоспалительным и антиапоптотическим действием и оказывает защитное действие на эндотелий и сосудистую стенку, предотвращая адгезию лейкоцитов [46-50]. Сулодексид вызывал снижение концентрации ИЛ-1 и ИЛ-8 в плазме пациентов, получающих лечение диализом [48], ингибировал синтез MCP-1, ИЛ-6, образование свободных радикалов в культуре эндотелиальных клеток пупочной вены человека, замедлял неоангиогенез, выработку ФНО-α на модели перитонеальной перфузии у крыс [49], а также снижал синтез провоспалительных цитокинов, хемокинов и колониестимулирующих факторов из активированных человеческих макрофагов [50]. Недавно было показано, что сулодексид ингибирут выработку ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ10 и VEGF моноцитами, стимулированных раневой жидкостью, полученной с поверхности венозных язв у пациентов с ХЗВ [63]. Кроме того, сулодексид значительно снижал выработку ММР-9 и ММР-1, что может предотвратить деструктуризацию сосудов, внеклеточного матрикса и коллагена [64].
В открытом неконтролируемом обсервационном исследовании у 450 пациентов с ХЗВ продемонстрировано уменьшение выраженности объективных признаков (эритема, температура кожи, уплотнение) и субъективных симптомов, значительное улучшение качества жизни пациентов после 3 месяцев терапии сулодексидом [65]. В другом неконтролируемом клиническом исследовании у 476 пациентов с ХЗВ применение сулодексида в течение 60 дней привело к значительному повышению периферического венозного давления наряду со снижением клинической активности заболевания и выраженности симптомов [66]. В плацебо-контролируемом исследовании у 235 пациентов с венозными язвами лечение сулодексидом в течение 3 мес привело к более быстрому заживлению язв и уменьшению их площади по сравнению с плацебо [67]. Аналогичные результаты были получены и в другом исследовании [68]. В сравнительном исследовании местное применение сулодексида в комбинации с микронизированной очищенной фракцией флавоноидов (МОФФ) по эффективности в лечении венозных язв превосходило монотерапию МОФФ [69]. Последний мета-анализ трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследований указывает на большую эффективность лечения венозных язв при сочетании местного лечения (уход за раной и компрессионная терапия) и приема сулодексида по сравнению с таковой местной терапии [70].
Таким образом, терапия сулодексидом позволяет ингибировать воспалительный каскад при повреждении сосудистого эндотелия уже на этапе поддержания целостности гликокаликса, имеет преимущества в отношении купирования клинических проявлений и симптомов ХЗВ, однако эффективность препарата нуждается в дополнительном изучении в более крупных плацебоконтролируемых исследованиях.
МОФФ состоит из 90% диосмина и 10% флавоноидов в пересчете на гесперидин, отличающегося от диосмина отсутствием двойной связи между двумя атомами углерода. Диосмин получают синтетическим путем из гесперидина, который в большом количестве содержится в кожуре цитрусовых. Микронизированный диосмин с диаметром частиц <2 мкм характеризуется более высокой абсорбцией при пероральном приеме по сравнению с немикронизированным аналогом [71-74].
Исследования безопасности МОФФ на крысах показали, что внутрижелудочное введение препарата в течение 26 недель не привело к каким-либо отклонениям стандартных функциональных проб [71]. В клинических исследованиях частота легких нежелательных явлений при длительном приеме МОФФ и плацебо составила 10,0% и 13,9%, соответственно [72,73]. Кроме того, МОФФ не вступает в лекарственное взаимодействие с другими лекарственными веществами, что было показано в исследовании на группе пациентов в возрасте ≥70 лет с различными сопутствующими заболеваниями, которые длительно принимали МОФФ в дозе 1000 мг/сут [73]. Лечение не приводило к изменениям лабораторных показателей и АД.
После приема внутрь диосмин трансформируется кишечной микрофлорой и в виде диосметина всасывается в кишечнике. Исследование in vitro показало, что диосмин при инкубации с кишечной микрофлорой быстро превращается в диосметин, лютеолин и фенольные кислоты [71]. Улучшение абсорбции МОФФ по сравнению с немикронизированной фракцией диосмина было продемонстрировано в исследовании с радиоактивным меченным МОФФ на 12 добровольцах [73]. Степень всасывания МОФФ составила 57,9% против 32,7% у немикронизированной фракции. Концентрация диосмина была достигнута через 1 ч после приема и начинала снижаться через 2 ч. Всасывание диосмина в дозе 500 мг, принятого внутрь, продолжается в течение 48 ч.
Производные диосмина выводятся преимущественно с мочой. В наибольшей концентрации образуется 3-гидроксифенилпропионовая кислота, в меньших количествах выделяются 3-гидрокси-4-метоксибензойная кислота и 3-метокси-4-гидроксифенилуксусная кислота [71]. Вероятно, неизученные метаболиты могут опосредовать эффекты диосмина. 34% дозы МОФФ выводится в первые 24 ч, в через 48 ч выводятся 86% метаболитов диосмина [74].
Эффекты МОФФ изучались в доклинических и клинических исследованиях, в которых препарат подавлял адгезию и активацию лейкоцитов, улучшал венозный тонус, сократимость вен, микроциркуляцию, отек, воспаление, уменьшал выраженность трофических расстройств, ускорял заживление венозных язв [75-78]. В последний мета-анализ были включены 7 рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, в которых эффективность МОФФ изучалась в целом у 1692 пациентов [73]. Препарат вызывал достоверное уменьшение выраженности симптомов ХЗВ, таких как боль в ногах, тяжесть, парестезии, ощущение жжения, отек и трофические изменения, а также улучшение качества жизни пациентов.
Исследования, проведенные на изолированных венах крыс, продемонстрировали усиление опосредованной симпатической нервной системой сократимости вен и повышение чувствительности к кальцию на фоне введения диосмина [79]. В другом исследовании у пациентов с ХЗВ диосмин вызывал увеличение сократимости вен, вызванное норэпинефрином [80]. R. Barbe и соавт. установили увеличение венозного тонуса на фоне приема диосмина у женщин с варикозно-расширенными венами [74]. Аналогичные результаты получены V. Ibegbuna и соавт. [81]
Механизмы, лежащие в основе влияния МОФФ на выраженность отека, вероятно, связаны с уменьшением проницаемости капилляров и общего сосудистого тонуса. У пациентов с симптомами повышенной ломкости капилляров, такими как спонтанные кровоподтеки, частые носовые кровотечения, петехии, прием МОФФ длительностью 6 недель значительно увеличивал сопротивление капилляров по сравнению с плацебо [82]. На модели ишемии-реперфузии в опытах на хомяках местная обработка щеки животных МОФФ в дозе 10 и 30 мг/кг или эквивалентными дозами любого из составляющих флавоноидов приводила к значительному снижению проницаемости капилляров [83]. Аналогичные результаты получены в опытах на кроликах [84]. МОФФ уменьшала также индуцированную брадикинином сосудистую проницаемость в кремастерной мышце у крыс [75].
МОФФ способна ингибировать синтез поверхностных молекул адгезии, тем самым снижая активацию и адгезию лейкоцитов и замедляя воспалительный каскад. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимающих МОФФ в течение 60 дней, было выявлено снижение экспрессии L-селектина/CD62-L на поверхности моноцитов и нейтрофилов [74]. У крыс с венозной гипертензией на модели ишемии-реперфузии прием МОФФ дозозависимо уменьшал выраженность воспалительного ответа [85]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что МОФФ снижает микроциркуляторную дисфункцию за счет нормализации синтеза простагландинов Е2 и F2, тромбоксана в воспалительной гранулеме у крыс [86]. Также МОФФ ингибировала in vitro образование кислородсодержащих свободных радикалов стимулированными зимозаном нейтрофилами человека и лейкоцитами крыс, защищала эндотелиальные клетки от повреждения при перекисном окислении липидов в эксперименте на клетках эндотелия аорты быка [71-73].
Установлено, что МОФФ снижает концентрацию воспалительных маркеров локально и в кровотоке. Лечение МОФФ за 2 недели до и через 2 месяца после склеротерапии у пациентов с ХЗВ (С1) приводило к снижению уровня гистамина, С-реактивного белка, ИЛ-1, ФНО-α и VEGF в образцах венозной крови [76]. Прием МОФФ в течение 12 недель приводил к снижению концентрации эндотелина-1 и ФНО-α в крови и увеличению активности антиоксидантных систем у женщин с ХЗВ [87]. Кроме того, доказано, что МОФФ ингибирует функцию тромбоцитов [77]. Это имеет большое значение в связи с ведущей ролью оксидативного стресса и прокоагулянтного статуса в формировании повреждения сосудистой стенки.
МОФФ уменьшает активность эндотелиальных клеток у пациентов с ХЗВ. В недавно опубликованном исследовании у пациентов с ХЗВ с выраженностью симптомов от С2 до С5 лечение МОФФ в течение 2 месяцев приводило к снижению содержания ICAM-1 и VCAM в плазме на 32% и 29%, соответственно [88]. Аналогичные результаты были получены в исследовании у пациентов с выраженными кожными изменениями (С4) – лечение МОФФ в течение 60 дней снижало концентрацию VCAM на 42% [77]. В другом исследовании 3-месячная терапия МОФФ вызвала значительное снижение уровня VEGF у пациентов с выраженными кожными изменениями [89]. У пациентов с начальными симптомами ХЗВ без кожных проявлений эффекта не отмечено. Это может быть связано с преобладанием на начальных стадиях ХЗВ (С2-С3) лейкоцит-опосредованного повреждения с последующим развитием процессов восстановления, в связи с чем у пациентов с С4 стадией определяются высокие уровни VEGF. Эти данные свидетельствуют об эффективности МОФФ в профилактике кожных осложнений даже на поздних стадиях заболевания.
Имеются данные о положительном действии МОФФ на заживление трофических язв. В рандомизированном, слепом, плацебо-контролируемом исследовании у 107 пациентов с ХЗВ частота полного заживления венозных язв в течение 2 мес составила 26,5% в группе МОФФ и 11,5% в группе плацебо, хотя частота сохранения язв достоверно не отличалась [88]. Сходные результаты были достигнуты у пациентов с язвами меньшего размера (менее 10 см), у которых частота заживления в течение 2 мес составила 31,8% и 12,8% в двух группах. Компрессионная терапия в сочетании с приемом МОФФ по эффективности превосходила компрессионную терапию как самостоятельный метод лечения: через 6 месяцев частота заживления язв составила 46,5% и 27,5%, соответственно [91]. Сходные результаты были получены в другом исследовании – 64,6% и 41,2%, соответственно [92].
Обзор исследований показывает, что МОФФ обладает рядом преимуществ по сравнению с другими венотониками и позволяет не только купировать основные симптомы ХЗВ при курсовом приеме и улучшить качество жизни пациентов, но и снизить риск осложнений и замедлить прогрессирование заболевания.
ХЗВ характеризуются неуклонным прогрессированием и развитием стойкой венозной гипертензии. Нару шение тонуса вен, дисфункция клапанов, появление венозного рефлюкса имеют важное значение в патогенезе ХЗВ, однако последние исследования указывают на ведущую роль эндотелиальной дисфункции в формировании патологических изменений при венозной патологии. Активация воспалительного каскада в крупных венах с течением времени неизбежно приводит к вовлечению в процесс микроциркуляторного русла, вызывая увеличение проницаемости микрососудов, их ремоделирование, повышение риска тромбообразования и развитие симптомов и кожных проявлений заболевания.
Известные в настоящее время веноактивные препараты действуют на определенных уровнях патогенеза ХЗВ и обладают высокой безопасностью. Среди них МОФФ лучше всего изучена в клинических исследований и является единственным препаратом с уровнем рекомендаций 1В для облегчения симптомов на С0-С6 стадиях ХЗВ по данным Международного союза ангиологии (табл. 4) [93]. МОФФ повышает сократимоcть изолированных вен и венозный тонус у лиц с риском развития варикозного расширения вен. Применение МОФФ, сулодексида, рутозидов, экстракта конского каштана рекомендовано Обществом сосудистой хирургии и Американским венозным форумом [94].
Показание | Веноактивное вещество | Рекомендация для использования | Уровень доказанности | Класс |
---|---|---|---|---|
Облегчение симптомов, связанных с ХЗВ, | МОФФ | Рекомендовано | Средний | 1B |
у пациентов классов CEAP C0-C6 | Немикронизированный диосмин или синтетический диосмин | Противоречивые данные | Слабый | 2С |
Рутозиды | Противоречивые данные | Средний | 2В | |
Экстракт виноградной косточки | Противоречивые данные | Средний | 2В | |
Добезилат кальция | Противоречивые данные | Средний | 2В | |
Экстракт семян конского каштана | Противоречивые данные | Средний | 2В | |
Экстракты иглицы | Противоречивые данные | Средний | 2В | |
Гинкго билоба | Противоречивые данные | Слабый | 2С | |
Другие вещества | Противоречивые данные | Слабый | 2С | |
Заживление первичной венозной язвы (класс CEAP C6), как дополнение к компрессионной и местной терапии | МОФФ | Рекомендовано | Средний | 1В |
В целом веноактивные препараты проявляют значительную противовоспалительную активность, в частности уменьшают адгезию и активацию лейкоцитов при моделировании венозного воспаления, снижают концентрацию маркеров воспаления в плазме (ФНО-α и других цитокинов), эндотелиальную активацию (ICAM, VCAM), а также высвобождение протеаз, участвующих в разрушении внеклеточного матрикса и ремоделировании венозной ткани. Большинство препаратов повышают сопротивление капилляров и нормализуют проницаемость сосудистой стенки.
Формирование эндотелиальной дисфункции при ХЗВ обеспечивает общность патофизиологических механизмов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Препараты, которые рекомендованы к использованию для коррекции эндотелиальной дисфункции при данных заболеваниях, такие как иингибиторы АПФ, статины, теоретически могут быть использованы в качестве дополнительной терапии для коррекции активности NO-синтазы при ХЗВ, что обусловливает целесообразность дальнейших исследований. Также целесообразно продолжение изучения комбинаций веноактивных препаратов с учетом имеющихся данных о большей эффективности сочетания МОФФ и сулодексида при местной терапии венозных язв.