Оригинальные статьи

Значение методов оценки функции почек у пациентов с фибрилляцией предсердий для принятии решения о коррекции дозы прямых оральных антикоагулянтов

DOI
10.32756/0869-5490-2019-3-21-24
Скачать статью в PDF
Цель

Оценить частоту нарушения функции почек и потенциальное влияние различных методов ее оценки на коррекцию дозы прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом или планируемым чрескожным коронарным вмешательством.

Материалы и методы

В исследование включены 47 пациентов [возраст 74 (66;78) лет; 27 (58%) мужчин]. Для оценки функции почек применяли клиренс креатинина по КокрофтуГолту (КлКр) и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанную по формулам MDRD и CKD-EPI, в том числе с коррекцией по площади поверхности тела (ППТ). Были выделены категории пациентов с СКФ и КлКр >50 мл/мин, 30-50 мл/мин и <30 мл/мин. Несов падение категорий расчетных значений КлКр и СКФ рассматривалось как потенциальная причина необоснованного снижения (при СКФ <КлКр) или увеличения (при СКФ>КлКр) дозы ПОАК.

Результаты

Хроническая болезнь почек была диагностирована у 28 (60%) пациентов, значения креатинина сыворотки составили 102,0 (87,8;117,3) мкмоль/л. При сравнении СКФ MDRD и СКФ CKD-EPI с КлКр несоответствие категорий снижения функции почек наблюдалось в 23,4% и 27,6% случаев, соответственно. Данные расхождения могли приводить как к необоснованному снижению (10,6% и 17,0%, соответственно), так и назначению избыточной дозы (12,8% и 10,6%, соответственно). Кор рек ция СКФ по ППТ не позволяет избежать расхождений в оценке функции почек в сторону ее занижения у 15,4% (для СКФ MDRD ) и 12,8% (для СКФ CKD-EPI ) пациентов.

Заключение

Использование формул СКФ вместо КлКр для оценки функции почек может сопровождаться ошибками при выборе дозы ПОАК у значительной доли пациентов и приводить к увеличению риска тромбоэмболических или геморрагических осложнений.

Внастоящее время для профилактики тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий (ФП) широко применяются прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) [1]. С учетом особенностей элиминации препаратов данной группы (выведение через почки до 80% дозы дабигатрана, 35% – ривароксабана и 27% – апиксабана) при наличии клинически значимого снижения функции почек рекомендована коррекция дозы с целью уменьшения риска кровотечений [2]. Вместе с тем, необоснованное снижение дозы приводит к повышению вероятности развития тромбоэмболических осложнений.

Для оценки функции почек в клинической практике наиболее широкое распространение получили расчетные формулы клиренса креатинина по Кокрофту-Голту (КлКр) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) и CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration). При этом для определения наличия и стадии хронической болезни почек (ХБП) используется СКФCKD-EPI [3], а в исследованиях большинства препаратов, в том числе ПОАК, применялся КлКр [4–6]. СКФ, в отличие от КлКр, может быть рассчитана без учета массы тела, что облегчает оценку этого показателя при выполнении лабораторных анализов. Одной из возможных причин выбора неправильной дозы ПОАК может быть использование формул СКФ для оценки функции почек [7–9].

Целью исследования было изучение частоты и тяжести нарушения функции почек среди пациентов с ФП и острым коронарным синдромом или планируемым чрескожным коронарным вмешательством, а также определение потенциального влияния использования различных методов оценки функции почек на коррекцию дозы ПОАК.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включали пациентов в возрасте старше 18 лет, госпитализированных с неклапанной ФП без тяжелой почечной недостаточности (КлКр >30 мл/мин), имеющих показания к приему антикоагулянтов (≥1 балла по шкале CHA2DS2-VASc) и соответствующих другим критериям включения в исследование Antithrom botic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation (AUGUSTUS) [10].

Креатинин сыворотки (СКр) определяли в локальной лаборатории в день госпитализации. Для оценки функции почек применяли формулы КлКр и СКФCKD-EPI и СКФMDRD [онлайн-калькулятор].

Клиренс креатинина по Кокрофту-Голту (мл/мин) рассчитывали по формуле ([140 - возраст] × масса тела [кг])/(СКр [мкмоль/л])(× 0,85 для женщин). Для расчета СКФ (мл/мин/1,73м2) использовали формулы СКФMDRD (175 × (СКр [мкмоль/л])-1,154 (возраст)-0,203 × 0,742 для женщин) и СКФCKD-EPI (141 × мин (СКр [мкмоль/л]/К, 1)α × макс (СКр [мкмоль/л]/К, 1)-1,209 × 0,993возраст [годы] [× 1,018 для женщин], где К=0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α=-0,329 для женщин и -0,411 для мужчин, мин – минимальное значение СКр/К или 1, макс – максимальное значение СКр/К или 1. Также для формул СКФ дополнительно проводилась коррекция по площади поверхности тела (ППТ) путем умножения СКФ на ППТ с последующим делением на 1,73 м2. ППТ рассчитывали по формуле 0,0007184 × рост0,725 (см) × масса тела0,425 (кг).

Наличие и стадию ХБП оценивали по СКФCKD-EPI [3]. Для сравнения методов оценки функции почек на предмет оценки показаний к коррекции дозы ПОАК были выделены категории пациентов с СКФ и КлКр >50 мл/мин, 30-50 мл/мин и <30 мл/мин. Несовпадение категорий расчетных значений КлКр и СКФ рассматривалось как потенциальная причина необоснованного снижения (при СКФ<КлКр) или увеличения (при СКФ>КлКр) дозы ПОАК.

Результаты

В исследование были включены 47 пациентов в возрасте 74 (66;78) лет, в том числе 27 (58%) мужчин. Медиана баллов по шкале CHA2DS2-VASc составила 4 (3;5)]. Тридцать девять (83%) больных были госпитализированы с острым коронарным синдромом, 47 (100%) – страдали гипертонической болезнью, 19 (40%) – сахарным диабетом 2 типа. ХБП была диагностирована у 28 (60%) пациентов, медиана СКр составила 102,0 (87,8;117,3) мкмоль/л.

При сравнении СКФMDRD с КлКр несоответствие результатов расчета наблюдалось в 23,4% случаев, что могло бы привести к необоснованному снижению дозы у 10,6% больных и к несоблюдению показаний по ее коррекции у 12,8% пациентов (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Распределение пациентов согласно результатам оценки функции почек с использованием СКФMDRD и КлКр
КлКр
(мл/мин)
СКФMDRD (мл/мин/1,73м2) Всего
<30 30-50 >50
Примечание: *потенциальное назначение неадекватно высокой дозы, **потенциальное необоснованное снижение дозы
<30 0 3* 0* 3 (6%)
30-50 0** 8 3* 11 (23%)
>50 0** 5** 28 33 (70%)
Всего 0 (0%) 16 (34%) 31 (66%) 47

Аналогичные результаты были получены при сравнении СКФCKD-EPI с КлКр (табл. 2): при использовании формулы СКФCKD-EPI неправильная доза ПОАК была бы назначена у 27,6% пациентов (17,0% – необоснованное снижение дозы, 10,6% – несоблюдение показаний к снижению дозы).

ТАБЛИЦА 2. Распределение пациентов согласно результатам оценки функции почек с использованием СКФCKD-EPI и КлКр
КлКр
(мл/мин)
СКФCKD-EPI (мл/мин/1,73м2) Всего
<30 30-50 >50
Примечание: *потенциальное назначение неадекватно высокой дозы, **потенциальное необоснованное снижение дозы
<30 1 2* 0* 3 (6%)
30-50 1** 7 3* 11 (23%)
>50 0** 7** 26 33(70%)
Всего 2 (4%) 16 (34%) 29 (62%) 47

Коррекция СКФ по ПТТ уменьшала вероятность потенциального выбора неправильной дозы ПОАК как при использовании формулы СКФMDRD (15,4%) (табл. 3), так и СКФCKD-EPI (15,4%) (табл. 4). При этом возможность необоснованного снижения дозы была бы сведена к минимуму (0% и 2,6%, соответственно), однако неадекватно высокая доза по-прежнему могла быть назначена значительной части пациентов (15,4% и 12,8%, соответственно).

ТАБЛИЦА 3. Распределение пациентов согласно результатам оценки функции почек с использованием СКФMDRD с коррекцией по ППТ и КлКр
КлКр
(мл/мин)
СКФMDRD с корр. по ППТ (мл/мин) Всего
<30 30-50 >50
Примечание: *потенциальное назначение неадекватно высокой дозы, **потенциальное необоснованное снижение дозы
<30 0 3* 0* 3 (8%)
30-50 0** 7 3* 10 (26%)
>50 0** 0** 26 26 (67%)
Всего 0 (0%) 10 (26%) 29 (74%) 39

Обсуждение

Таким образом, использование формул СКФMDRD и СКФCKD-EPI при выборе дозы ПОАК может повлечь за собой как необоснованное снижение, так и назначение избыточной дозы препарата. Сходные выводы были сделаны по результатам исследования Andrade и соавт. (n=831), согласно которым применение формул СКФMDRD и СКФCKD-EPI у пациентов с ФП и СКФCKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м2 привело бы к неправильному назначению ПОАК в 36,2% и 35,8% случаев, соответственно [7]. При ретроспективном анализе исследования CHARM (n=2673) также отмечено несоответствие результатов оценки функции почек по различным формулам у больных с ФП и сердечной недостаточностью [8].

ТАБЛИЦА 4. Распределение пациентов согласно результатам оценки функции почек с использованием СКФCKD-EPI с коррекцией по ППТ и КлКр
КлКр
(мл/мин)
СКФCKD-EPI с корр. по ППТ (мл/мин Всего
<30 30-50 >50
Примечание: *потенциальное назначение неадекватно высокой дозы, **потенциальное необоснованное снижение дозы
<30 2 3* 0* 3 (8%)
30-50 0** 8 2* 10 (26%)
>50 0** 1** 25 26 (67%)
Всего 0 (0%) 12 (31%) 27 (69%) 39

По-видимому, использование формул расчета СКФ может быть одной из основных причин неправильного назначения ПОАК пациентам с ФП в реальной практике. Так, по данным регистра ORBIT-AF II (n=7925), более чем у половины (57%) пациентов с ФП доза ПОАК была снижена необоснованно, а в 4% случаев показания к снижению дозы не соблюдались [11]. В ретроспективном когортном исследовании Jacobs и соавт. (n=3291) было показано, что 10,7% пациентов получали неадекватную дозу ПОАК, а в 14,1% случаев назначение ПОАК проводилось даже без оценки функции почек [12].

Коррекция по ППТ теоретически может привести к уменьшению частоты неправильных назначений, позволяя избежать необоснованного снижения дозы, однако ее применение не снижает вероятность выбора неадекватно высокой дозы препаратов.

Стоит отметить, что из настоящего исследования исключались пациенты с КлКр<30 мл/мин. Данная популяция представляет особый интерес, так как у таких больных от оценки функции почек зависит решение вопроса о возможности назначения ПОАК, т.е. отсутствия противопоказаний к их приему.

Заключение

Использование формул СКФ вместо КлКр может сопровождаться ошибками при выборе дозы ПОАК у значительной доли пациентов, что, в свою очередь, приведет к повышению вероятности развития как тромбоэмболических осложнений, так и кровотечений.

Используемые источники

  1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37(38):2893–962.
  2. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018;39(16):1330–93.
  3. Stevens PE, Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2013;158(11):825–30.
  4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(11):981–992.
  5. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(10):883–891.
  6. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;368(25):2355–65.
  7. Andrade JG, Hawkins NM, Fordyce CB, et al. Variability in non–vitamin K antagonist oral anticoagulants dose adjustment in atrial fibrillation patients with renal dysfunction: the influence of renal function estimation formulae. Can J Cardiol 2018;34(8):1010–18.
  8. Hawkins NM, Jhund PS, Pozzi A, et al. Severity of renal impairment in patients with heart failure and atrial fibrillation: implications for non-vitamin K antagonist oral anticoagulant dose adjustment. Eur J Heart Fail 2016;18(9):1162–71.
  9. Кобалава Ж.Д., Шаваров А.А. Нюансы антикоагулянтной терапии у пациентов с хронической болезнью почек и фибрилляцией предсердий. Кардиология 2018;58(10):59–70. [Kobalava ZD, Shavarov AA. Nuances in anticoagulation treatment in patients with chronic kidney disease and atrial fibrillation. Kardiologiia 2018;58(10):59-70. (In Russ.)].
  10. Lopes RD, Vora AN, Liaw D, et al. An open-Label, 2 × 2 factorial, randomized controlled trial to evaluate the safety of apixaban vs. vitamin K antagonist and aspirin vs. placebo in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome and/or percutaneous coronary intervention: Rationale and design of the AUGUSTUS trial. Am Heart J 2018;200:17–23.
  11. Steinberg BA, Shrader P, Pieper K, et al. Frequency and outcomes of reduced dose non–vitamin K antagonist anticoagulants: results From ORBIT-AF II (The Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation II). J Am Heart Assoc 2018;7(4): pii: e007633.
  12. Jacobs MS, van Hulst M, Campmans Z, Tieleman RG, et al. Inappropriate nonvitamin K antagonist oral anticoagulants prescriptions: be cautious with dose reductions. Neth Heart J 2019 Apr 4. doi: 10.1007/s12471-019-1267-9. [Epub ahead of print].

Версия на английском языке