Впоследнее десятилетие внимание специалистов привлекает проблема диагностики и лечения пациентов с сочетанием сахарного диабета 2 типа (СД2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). В первую очередь это связано с большим количеством механизмов взаимного влияния двух состояний друг на друга, хотя физиологические основы инициации одного заболевания другим до сих пор остаются неясными и вызывают множество споров. Тем не менее, результаты эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что риск развития ХСН у пациентов с СД2 примерно в 2,5 раза выше, чем у здоровых людей, а частота развития СД2 у пациентов с ХСН достоверно выше, чем у пациентов без ХСН [1]. Так, в проспективном исследовании приводятся данные наблюдения пациентов, не страдавших СД2 или ХСН [2]. В течение 11 лет у 447 (5,6%) из 7953 пациентов был диагностирован СД2, а у 321 (4,0%) – ХСН. При этом СД2 был выявлен у 11,8% пациентов, у которых развилась ХСН, и 5,4% пациентов безХСН (p<0,001). К концу периода наблюдения у всех пациентов с ХСН без СД2 диагностировали инсулинорезистентность (ИР). Таким образом, вероятность развития нарушений метаболизма глюкозы при наличии ХСН крайне высока.
Несмотря на большое количество данных о взаимном влиянии заболеваний друг на друга, в литературе чаще освещается вопрос о предотвращении ХСН у пациентов с имеющимся СД2. В то же время ХСН сама по себе может способствовать развитию нарушений обмена глюкозы за счет гиперактивации нейрогуморальных систем, ИР и ряда других механизмов (рис. 1) [3]. В статье рассматриваются методы профилактики развития СД2 у пациентов с ХСН.
Известно, что взаимосвязь между прогнозом ХСН и состоянием гликемии носит нелинейный характер. Неоднократно продемонстрирована "U-образная" зависимость между содержанием гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и смертностью больных с ХСН [4]. По данным С. Lawson и соавт. (2018), наличие СД2 у пациента с ХСН ассоциировано с повышением количества госпитализаций и общей смертности. К категории высокого риска относились пациенты с содержанием HbA1c>9,5% (госпитализации: отношение шансов [ОШ] 1,75; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,52–2,02; смертность: ОШ 1,30; 95% ДИ: 1,24–1,47) и <5,5% (госпитализации: ОШ 1,42; 95% ДИ 1,121,80; смертность: ОШ 1,29; ДИ 95% 1,101,51) [5]. Ряд других исследований позволил сузить диапазон относительно безопасного уровня HbA1c до 7,1–7,8% [6]. В этой связи изучение механизмов инициации СД2 у пациентов с ХСН и методы его профилактики особенно актуальны.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации по диабету и Алгоритмам оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом [7] основными немедикаментозными методами профилактики СД2 являются соблюдение диеты, физическая активность и меры, направленные на предотвращение развития сердечнососудистых заболеваний (в том числе запрет курения, ограничение употребления алкоголя).
Диета подразумевает ограничение потребления животных жиров и сахаров, умеренное потребление продуктов, содержащих сложные углеводы. Употреб ление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1-2 условных единиц в сутки (но не ежедневно) в зависимости от пола. Пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется снижение массы тела.
Данные рекомендации применимы и для пациентов с ХСН, однако следует учитывать особенности контроля массы тела и окружности талии у таких больных, так как при нарастании ХСН и лечении диуретиками возможна неадекватная оценка динамики массы тела. В настоящее время отсутствуют методы контроля массы тела, которые позволяли бы исключить вклад застоя по большому кругу кровообращения у пациентов с ХСН, однако ряд индексов находится в разработке [8].
В плане физической активности пациентам с СД2 рекомендуются аэробные упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Для пациентов с разными функциональными классами (ФК) ХСН возможности физической активности могут быть значительно ограничены вплоть до невыполнимости. Это необходимо учитывать врачу, который рекомендует еженедельную ходьбу по 4-5 ч в неделю для профилактики СД2. Кроме того, известно, что физическую активность можно оценивать как по достижению максимальных показателей (расстояний с помощью теста с 6-минутной ходьбой, достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений [ЧСС] и т.п.), так и по уровню выносливости (максимальное потребление кислорода [VO2] и POC) [9]. Пациенты с ХСН отмечают ухудшение качества жизни именно за счет снижения выносливости в виде уменьшения толерантности к ранее привычным физическим нагрузкам. В этой связи логично проведение сравнительных исследований для выявления метода, который бы наиболее полно и объективно отражал клиническую тяжесть ХСН и коррелировал с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и прогностическими биологическими маркерами (NTproBNP и др.).
Действительно, физические нагрузки, направленные на увеличение выносливости пациентов с СД2, главным образом, интервальные тренировки, оказывали более выраженное положительное действие на показатели сердечного выброса и систолической функции [10]. Кроме того, по данным проспективного экспериментального исследования, изменение образа жизни пациентов с ХСН с сохранной фракцией выброса за счет диеты и физической активности в течение 3 мес (снижение массы тела на 2% и более от исходной считали успешным) приводило к улучшению диастолической функции ЛЖ (p<0,01), снижению ФК по NYHA (p=0,03) и уменьшению числа госпитализаций (p=0,04) [11]. В настоящее время проводится исследование Exercise training in Diastolic Heart Failure (Ex-DHF) trial, цель которого уточнить влияние регулярных физических тренировок на показатели диастолической дисфункции ЛЖ и качество жизни пациентов с ХСН за год наблюдения [12]. Возможно, что ориентация на другие типы нагрузок в сочетании с новыми методами оценки эффективности позволят защитить пациентов с ХСН от развития нарушений обмена глюкозы.
Необходимо отметить важность регулярного контроля гликемии у пациентов с ХСН для своевременной диагностики нарушений углеводного обмена. Неод но кратно показан положительный эффект интенсивного контроля гликемии на развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХСН и СД2, однако границы оптимального содержания HbA1c, частота контроля и безопасная скорость его изменения для пациентов с ХСН без СД2 остаются до конца неясными [13]. В российском проекте РЭМБОСД ХСН [14] в группе интенсивного контроля гликемии за 12 месяцев при отсутствии достоверного снижения содержания HbA1c наблюдалось небольшое улучшение систолической функции ЛЖ, толерантности к физической нагрузке и качества жизни, что можно рассматривать как косвенное свидетельство эффективности данного метода, однако его влияние на течение ХСН требует дальнейшего изучения.
В настоящее время заболеваемость СД2 достигла уровня эпидемии и связана с огромными экономическими затратами. Как было показано ранее, пациенты с ХСН находятся в группе риска возникновения нарушений обмена глюкозы и требуют проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения развития СД2. При этом профилактика целесообразна как у пациентов с ХСН и уже имеющимся преддиабетом, так и без него.
В настоящее время приоритетными средствами гипогликемической терапии у пациентов с ХСН и СД2 считают ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), аналоги глюкагоноподобного пептида1 (ГПП-1) и ингибиторы дипептилпептидазы-4 (ДПП4), которые не только улучшали контроль уровня сахара крови, но и вызывали снижение сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов с СД2 [15]. В то же время, согласно отечественным рекомендациям [7] препаратами выбора у пациентов с преддиабетом являются метформин, тиазолидиндионы (противопоказаны пациентам с ХСН) и акарбоза. Перспективными с точки зрения замедления развития нарушений обмена глюкозы следует считать ингибиторы ДПП-4 и иНГЛТ2.
Метформин. С 2006 г. диагноз ХСН больше не явля ется абсолютным противопоказанием к назначению метформина. В настоящее время Американское Управ ление по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA) предписывает не назначать метформин пациентам с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), нестабильной ХСН и печеночной недостаточностью из-за возможного развития лактацидоза [16], в остальном с метформина сняты все подозрения. Согласно клиническим рекомендациям диабетических ассоциаций США и Канады и Евро пей ского кардиологического общества [17], для пациентов со стабильной ХСН и пациентов с СКФ>30 мл/мин/ 1,73 м2 метформин вновь считают препаратом первой линии для лечения и профилактики СД2 [18].
В связи с запретом использования метформина у пациентов с ХСН долгое время все имеющиеся данные о его применении у этой группы больных получали либо из небольших обсервационных исследований, либо из мета-анализов. Полученные результаты при этом были достаточно противоречивы, и вопрос о возможности снижения риска прогрессирования сердечнососудистых заболеваний на фоне приема метформина у пациентов без диабета так и оставался без ответа [19].
Одновременно с этим достаточно обнадеживающие данные по кардиопротективному эффекту метформина получены в опытах на животных. Так, у мышей без СД на фоне приема метформина наблюдалось уменьшение зоны ишемического повреждения миокарда, а также процессов ремоделирования сердца. Авторы объясняют это активацией фосфорилирования eNO-синтазы и сверхэкспрессией рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами (PGC)-1α. Эффект метформина на ремоделирование, вероятнее всего, обусловлен воздействием на энергетический обмен кардиомиоцита через 5’АМФ-активируемую протеинкиназу, а уменьшение зоны инфаркта и улучшение сократительной способности левого желудочка могут быть связаны со снижением экспрессии трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1), фактора некроза опухоли-α и фактора роста фибробластов (FGF) [20].
В клинической практике имеются данные о благоприятном эффекте метформина на ХСН, но только на самых ранних этапах ее развития. Этот эффект объясняют улучшением эндотелиальной функции, а также снижением артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью, что в комбинации с влиянием на дислипидемию и снижением индекса массы тела (ИМТ) следует скорее рассматривать как вторичную профилактику развития ХСН [21,22].
Однако, имеет ли смысл назначать метформин пациентам без диабета, но с уже имеющейся стабильной ХСН и можно ли ожидать замедления прогрессирования СД2 у данной группы пациентов было неясно.
Снижение зоны ишемии миокарда под действием метформина у пациентов с СД2 и нарушением толерантности к глюкозе доказано в многоцентровых клинических исследованиях [20] и в настоящее время не оспаривается. Однако метформин не давал кардиопротективного эффекта у пациентов, у которых отсутствовали нарушения метаболизма глюкозы на момент острого коронарного события. В 2013 г. опубликованы результаты резонансного британского исследования CAMERA, в котором изучалась эффективность метформина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не страдавших СД на момент включения в исследование [23]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 173 пациента без СД, но с гипертонической болезнью (41% и 44% в группах метформина и плацебо, соответственно), инфарктом миокарда (53% и 44%), чрескожным вмешательством на коронарных артериях (34% и 33%) и аорто-коронарным шунтированием (27% и 30%) в анамнезе, ХСН 1-2 ФК по NYHA (10% и 8%). Все больные принимали статины и имели высокую окружность талии. Они были рандомизированы на две группы: метформин в дозе 850 мг два раза в сутки или плацебо. Конечными точками были изменения индекса интимамедиа сонной артерии в течение 18 мес, показатели гликемии (HbA1c, глюкоза натощак, инсулин крови, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR), липидного обмена, С-реактивного белка, тканевого активатора плазминогена. На основании полученных данных авторы сделали вывод об отсутствии влияния метформина на выбранные маркеры у пациентов с высоким сердечнососудистым риском, принимавших статины, но не страдавших СД.
В 2014 г. были опубликованы результаты исследования проспективного, моноцентрового, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования GIPS-III, в котором изучался эффект метформина на сократительную функцию миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, потребовавшим экстренного чрескожного вмешательства на коронарных артериях, но не страдавших СД [24]. Критериями исключения были инфаркт миокарда в анамнезе, необходимость проведения аортокоронарного шунтирования, тяжелая почечная недостаточность и стандартные противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ). Пациенты были рандомизированы на группы метформина 500 мг два раза в день (первую дозу назначали через 3 ч после чрескожного вмешательства на коронарных артериях) и плацебо. Через 4 мес после инфаркта миокарда определяли изменения ФВ ЛЖ с помощью МРТ, а также оценивали число сердечно-сосудистых событий за время наблюдения, частоту развития СД и других нарушений обмена глюкозы, показатели диастолической дисфункции по эхокардиографии. Метфор мин не имел преимуществ перед плацебо в данной группе пациентов. Снижение ФВ ЛЖ (первичная конечная точка) выявили 135 из 191 пациента группы метформина и 136 из 189 больных группы плацебо (p=0,1). Уровни NT-proBNP (p=0,66), креатинина (p=0,61) и HbA1c (p=0,15) также не отличались между группами. Случаев лактатацидоза не зарегистрировали. Впервые выявленный СД2 по данным глюкозо-толерантного теста диагностировали у 32 и 27 больных групп метформина и плацебо, соответственно. Таким образом, несмотря на обнадеживающие результаты исследований на животных, метформин не оказывал влияния на ремоделирование сердца человека.
Высказано предположение, что неэффективность метформина в данном исследовании можно объяснить недостаточной длительностью приема препарата, а также влиянием сопутствующей терапии по поводу острого инфаркта миокарда, однако о более продолжительных исследованиях в этой области пока не заявлено. Следует также обратить внимание, что в исследование включали пациентов с сохранной ФВ на начальном этапе (первичный инфаркт миокарда). Также нет данных о распределении пациентов с ХСН по ФК в разных группах (невозможно оценить, достигали ли пациенты данной выборки высокого ФК). Известно только о двух госпитализациях по поводу ХСН в группе метформина и отсутствии госпитализаций пациентов с данным диагнозом в группе плацебо.
В то же время основной вывод авторов исследования MET-REMODEL, в котором оценивали влияние метформина на ремоделирование сердца у пациентов без СД, крайне многообещающий, поскольку были продемонстрированы значимые эффекты терапии бигуанидами. При этом первичной конечной точкой был индекс массы ЛЖ, вторичными – ИР (индекс FIRI), ожирение, параметры эндотелиальной дисфункции [25]. Метфор мин оказывал достоверное благоприятное действие на все параметры, что подтверждало его кардиопротективное действие (p<0,02). Однако в исследование не включали пациентов с уже имеющимися дилатацией или гипертрофией камер сердца.
Действие метформина на систолическую и диастолическую функции миокарда человека на сегодня изучено меньше всего (табл. 1). Выраженное влияние препарата на сократительные свойства кардиомиоцитов человека и диастолическую функцию у животных не являются гарантией хороших результатов лечения у человека. Хотя выявлены отрицательные корреляции между развитием диастолической дисфункции у человека и терапией метформином [26,27], изменений систолической функции отмечено не было [28].
Электрическая активность |
Метаболизм | Ишемия | Ремоделирование | Систолическая/ диастолическая функция |
|
---|---|---|---|---|---|
Животные | Изменения QT | Отсутствие эффекта | Уменьшение зоны инфаркта | Уменьшение гипертрофии, фиброза, апоптоза, улучшение геомет рии ЛЖ | Улучшение систолической и диастолической функции |
Человек | Отсутствие эффекта | Противоречивые данные | Уменьшение зоны инфаркта у пациентов с нарушенной толерентностью к глюкозе/ СД2, снижение смертности | ? | ? |
Тем не менее, мета-анализы показали положительное влияние метформина на прогноз у пациентов с ХСН и уже имеющимся СД2 [29]. В обсервационном иссле довании у пациентов с ХСН и СД2 при лечении метформином продемонстрировано снижение общей смертности (23% против 37% в группе плацебо, р<0,001) и числа госпитализаций (35% и 64%, соответственно, р=0,01) [30]. В ретроспективном исследовании также выявлено снижение общей смертности и заболеваемости амбулаторных пациентов с СД2 и ХСН за двухлетний период наблюдения [31].
Если говорить об эффекте метформина у пациентов с имеющимися нарушениями обмена глюкозы, в 2019 г. ожидаются результаты проспективного рандомизи рованного открытого исследования MEТ-DIME, в котором оцениваются эффекты метформина на диастолическую дисфункцию ЛЖ у пациентов с метаболическим синдромом (нарушение обмена глюкозы, но без диагностированного СД). За первичную конечную точку приняты параметры эхокардиографии, в частности изменение скорости движения фиброзного кольца в раннюю диастолу [32]. В проспективном исследовании TAYSIDE изучается возможность уменьшения ИР на фоне приема метформина у пациентов с ХСН [33]. Результаты этого исследования также будут опубликованы в ближайшее время.
Таким образом, целесообразность использования метформина у пациентов с ХСН оставляет большое количество вопросов и требует новых обсервационных и экспериментальных исследований. Так, с точки зрения профилактики развития СД важно оценить наличие эффекта метформина у пациентов с умеренным и высоким ФК ХСН, сохранной и сниженной ФВ, а также определить его действие на развитие ИР кардиомиоцитов. Кроме того, необходимо дальнейшее изучение влияния метформина на сократительную способность миокарда.
Тиазолидиндионы. Несмотря на положительный эф фект тиазолидиндионов у пациентов с преддиабетом и СД2 [34], назначать эти препараты пациентам с ХСН не рекомендуется в связи со значимым ростом числа госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН [35]. В исследовании IRIS у пациентов с ИР и острым нарушением мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атакой за последние 6 мес при применении пиоглитазона выявлено значительное увеличение частоты развития отеков, в связи с чем исследование было приостановлено [36]. Таким образом, в настоящее время в клинических рекомендациях назначение тиазолидиндионов для профилактики и лечения нарушений углеводного обмена у пациентов с ХСН относят к классу IIIА [15].
Агонисты глюкагоноподобного пептида 1-го типа (ГПП-1). Эффективность и безопасность использования агонистов ГПП-1 для профилактики СД2 не подтверждена и вызывает вопросы. Ряд исследователей предлагают рассматривать эту группу препаратов как наиболее перспективную для предупреждения развития СД2 у пациентов с ХСН прежде всего в связи с участием эндогенного ГПП-1 в метаболизме глюкозы и инсулина, а также в связи с наличием рецепторов к ГПП-1 в сердце. Неоднократно показано снижение частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов, получавших агонисты ГПП-1. Так, в исследовании LEADER, в котором сравнивали эффективность лираглутида и плацебо у пациентов с СД2 и высоким сердечно-сосудистым риском, было продемонстрировано значимое снижение смертности от сердечно-сосудистых причин [37]. Аналогичные результаты получены в плацебоконтролируемом исследовании семаглутида в отношении сердечно-сосудистой смертности, частоты развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения [38].
В то же время противоположные данные получены в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании FIGHT, в котором оценивалось влияние агониста ГПП-1 на прогрессирование ХСН. У пациентов с ХСН со сниженной ФВ лираглутид не улучшал клинического состояния в амбулаторном периоде [39]. Таким образом, требуются дополнительные исследования агонистов ГПП-1 для изучения их влияния на состояние сердца.
Ингибиторы дипептилпептидазы-4 (ДПП-4). В исследовании SAVOR-TIMI 53 применение саксаглиптина у пациентов с ХСН привело к увеличению числа госпитализаций на 27% (95% ДИ 1,07-1,51, р=0,007) [40]. Сходные результаты были получены при назначении саксаглиптина и в других менее крупных исследованиях [41]. В исследовании EXAMINE применение аллоглиптина также привело к увеличению частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, хотя частота острого инфаркта миокарда и инсульта не изменилась [42].
Однако результаты мета-анализов и ретроспективных исследований ингибитороы ДПП-4 показывают безопасность препаратов этой группы у пациентов с ХСН [43]. В частности, при лечении ингибиторами ДПП-4 не было отмечено увеличения частоты госпитализаций по сравнению с таковой при лечении пиоглитазоном, препаратами сульфонилмочевины или инсулином [44]. Тем не менее, в настоящее время применение ингибиторов ДПП-4 при ХСН относится к классу рекомендаций IIb с уровнем доказанности В [15].
Акарбоза. Этот препарат относится к инсулиновым сенситайзерам, снижающим ИР, и рекомендуется для лечения нарушений толерантности к глюкозе и профилактики развития СД2 типа. С учетом известных особенностей патофизиологии СД2 у пациентов с ХСН акарбозу следует считать перспективным лекарственным средством. В ряде исследований назначение акарбозы пациентам с ИБС и нарушением толерантности к глюкозе не влияло на риск развития сердечно-сосудистых событий, однако значимо уменьшало заболеваемость СД2 [45]. В других работах показано снижение риска развития сердечно-сосудистых событий, в том числе застойной ХСН и артериальной гипертонии, при лечении акарбозой у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе [46]. При этом не было отмечено увеличения числа госпитализаций по поводу ХСН при лечении акарбозой у больных СД2.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2). иНГЛТ-2, которые назначают только пациентам с установленным СД2, имеют значимые преимущества у пациентов с ХСН [45]. В исследовании EMPA-REG OUTCOME лечение эмпаглифлозином у пациентов с СД2 и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний привело к снижению частоты острого инфаркта миокарда, инсульта и общей смертности, несмотря на довольно скромное улучшение контроля гликемии в виде снижения содержания HbA1c на 0,4% в течение 94 дней [47]. В исследовании CANVAS у пациентов с СД2 и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний при лечении канаглифлозином выявлено значительное снижение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также частоты инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с плацебо [48]. Тем не менее, применение иНГЛТ-2 у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и для профилактики развития СД2 пока не представляется возможным.
В исследованиях на животных применение эмпаглифлозина в течение 10 недель у крыс с преддиабетом привело к значительному снижению массы тела за счет уменьшения массы подкожной жировой клетчатки, а также вызывало уменьшение числа адипоцитов и их размеров и увеличение массы ЛЖ. При этом на фоне приема препарата не изменялись АД, сердечный ритм или симпатическая активность. иНГЛТ-2 являются многообещающими средствами для коррекции нарушенного метаболизма глюкозы [49], однако их влияние на уже имеющееся ремоделирование миокарда у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или без нарушений обмена глюкозы пока мало изучено.
Активно обсуждаются механизмы и возможности кардиопротективного эффекта иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН [50]. Так, показано, что применение этих препаратов приводит к снижению общего объема плазмы. При этом увеличение гематокрита на 5% при лечении эмпаглифлозином ассоциировалось со снижением относительного риска госпитализаций по поводу ХСН на 35% [51]. Улучшение метаболизма миокарда под действием иНГЛТ-2 может опосредоваться изменением уровня глюкозы и инсулина в крови, влиянием на микроциркуляцию и активность NO-синтазы, улучшением эндотелиальной функции [52]. Кроме того, наличие кетоацидоза легкой степени способствует улучшению метаболизма миокарда, поскольку окисление кетоновых тел дает больше АТФ на потребление кислорода, чем другие субстраты [53].
Препараты сульфонилмочевины. Согласно последним данным, препараты сульфонилмочевины повышают риск развития сердечно-сосудистых событий и ХСН. Возможным объяснением этому факту считают способность сульфонилмочевины вызывать закрытие АТФчувствительных калиевыех каналов. Именно благодаря этому эффекту в бета-клетках поджелудочной железы происходит выделение инсулина, однако в миокарде это приводит к отрицательным результатам со снижением уровня АТФ в кардиомиоцитах [54]. В клинических исследованиях при сравнении препаратов сульфонилмочевины с метформином риск госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН был значимо выше при лечении производными сульфонилмочевины и соответствовал таковому на фоне приема тиазолидиндионов [55].
Инсулин. В 1975 г. был впервые показан антинатрий уретический эффект инсулина: в результате внутривенного введения препарата пациентам без СД2 экскреция натрия с мочой снизилась на 50%, при этом АД и почечная функция не изменились [56]. В дальнейшем было доказано, что инсулин стимулирует чувствительные к амилориду натриевые каналы в дистальных канальцах, чем и объясняли описанный эффект [57]. В ретроспективных и обсервационных исследованиях показано, что у пациентов с ХСН и СД2, получавших инсулинотерапию, прогноз был хуже, чем у больных, которым назначали другие гипогликемические препараты [58]. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях данный эффект не подтвердился [59]. Тем не менее, учитывая механизмы действия инсулина, в том числе антинатрийуретический эффект, нельзя полностью исключить возможность усугубления ХСН на фоне инсулинотерапии.
Влияние лечения самой ХСН на течение уже имеющегося СД в настоящее время также активно обсуждается. Показано, что использование β-адреноблокаторов не ухудшает контроль гликемии у пациентов с СД [60] и приводит к снижению смертности вне зависимости от пола и ФВ ЛЖ [61]. Использование комбинации ингибитора рецепторов ангиотензина II и неприлизина приводит к выраженному снижению содержания HbA1c и снижает вероятность необходимости начала лечения инсулином [62].
Для пациентов с ХСН крайне важно выработать четкий алгоритм контроля развития СД2 и любых нарушений обмена глюкозы. Врач должен понимать, какие методы он может и должен использовать для предотвращения развития СД2 у этой группы больных, уметь оценивать динамику развития этого заболевания. Необходимо обеспечить доступность школы диабета для пациентов с ХСН, учитывая повышенный риск развития СД2 у таких больных. Огромные надежды возлагаются на будущие исследования, посвященные изучению взаимного влияния СД2 и ХСН и эффектов использующихся сегодня гипогликемических препаратов, для решения вопроса о предупреждении прогрессирования коморбидной патологии.