Серопозитивный и серонегативный варианты гранулематоза с полиангиитом: влияние АНЦА на клиническую картину и прогноз заболевания
Сравнить особенности течения и исходы заболевания у пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами гранулематоза с полиангиитом (ГПА).
В ретроспективное исследование были включены 112 пациентов с ГПА. Типирование и количественное определение антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА). У 59 из них были выявлены АНЦА к протеиназе-3 (ПР3), у 17 – к миелопероксидазе (МПО), у 4 – оба типа АНЦА, в то время как у 32 больных АНЦА не определялись. Медиана продолжительности наблюдения составила 75,5 [44,5;124] месяца. У всех больных рассчитывали Бирмингемский индекс активности васкулита (BVAS v.3) на момент установления диагноза и индекс повреждения (VDI) к концу наблюдения.
Группы пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами ГПА были сопоставимы по половому и возрастному составу. Локальную форму ГПА у пациентов с серонегативным вариантом заболевания диагностировали значительно чаще, чем у больных с серопозитивным ГПА (59,4% и 11,3%, соответственно; p<0,00001). При этом в первой группе чаще всего наблюдалось изолированное поражение органа зрения в виде псевдоопухоли орбиты. У серопозитивных пациентов значительно чаще отмечалось поражение верхних дыхательных путей (97,5% и 68,0%), легких (77,2% и 31,3%) и почек (67,5% и 15,6%,все p⩽0,00001). Случаи быстро прогрессирующего гломерулонефрита и диффузного альвеолярного кровотечения были зафиксированы практически исключительно у серопозитивных пациентов (p<0,01), что объясняет более частую необходимость в применении циклофосфамида для индукции ремиссии у пациентов этой группы (87,5%, p<0,0001). Частота общих неспецифических симптомов, а также поражения суставов, кожи и нервной системы достоверно не отличалась между группами. Медианы индекса BVAS в начале заболевания и индекса VDI в конце наблюдения были значительно выше у пациентов с серопозитивным вариантом ГПА (p<0,00001). Частота возникновения обострений в течение первого года после достижения ремиссии была одинаковой в обеих группах. Общая выживаемость была несколько выше у серонегативных пациентов, однако эти различия не были статистически значимыми.
Серонегативный вариант ГПА ассоциирован с локальной формой заболевания и меньшей частотой поражения почек и легких, однако частота обострений заболевания сопоставимы у серопозитивных и серонегативных пациентов
АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) – это системные иммуновоспалительные заболевания, характеризующиеся поражением сосудов преимущественно мелкого калибра, а также присутствием в сыворотке антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Выделяют три основные нозологические формы ААВ: гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА). У пациентов с ГПА чаще определяются АНЦА, специфичные к протеиназе-3 (ПР-3), а при МПА и ЭГПА – к миелопероксидазе (МПО), хотя частота выявления двух типов антител варьируется в широких пределах в зависимости от региона. Например, в России МПО-АНЦА имелись только у 7% больных ГПА [1], а в Китае – у 70,9% [2].
Несмотря на высокую частоту выявления АНЦА, а также их потенциальное влияние на течение заболевание, наличие этих аутоантител формально не входит в критерии классификации ААВ [3,4]. Кроме того, у части больных ААВ, подтвержденным при гистологическом исследовании, АНЦА не определяются (АНЦА-отрицательный, или серонегативный вариант ААВ). Соответственно, отсутствие АНЦА не противоречит существующим классификационным критериям ААВ [5]. Точно оценить долю серонегативных ААВ не представляется возможным, так она зависит от надежности используемых методов определения АНЦА. По данным разных исследователей, частота серонегативных вариантов ААВ составляет от 20% [6] до 30% [7] среди всех трех ААВ. Она выше всего при ЭГПА, в то время как при МПА в большинстве случаев удается выявить АНЦА.
Различные исследователи пытались установить связь между отсутствием АНЦА и клиническими особенностями течения ААВ. Было показано, что для серонегативных форм характерно развитие ограниченных, или так называемых “локальных", форм заболевания [8-12]. Например, J. Damoiseaux и соавт. после многократного серологического исследования диагностировали серонегативный ГПА у 12 пациентов; у всех заболевание характеризовалось формированием локализованного поражения [8]. Тем не менее, проблема серонегативных вариантов ААВ остается мало изученной. Ситуацию усугубляет тот факт, что в большинстве крупных клинических исследований отсутствие АНЦА рассматривалось как критерий исключения.
Целью исследования было сравнение особенностей течения и исходов ГПА у пациентов с серопозитивным (с антителами как к ПР3, так и к МПО) и серонегативным вариантами васкулита.
Материалы и методы
В ретроспективное исследование включали больных с достоверным диагнозом ГПА, установленным в соответствии с классификационными критериями Американской коллегии ревматологов [5], а также алгоритмом Евро пейского агентства по лекарственным средствам (EMA) [4, 13].
Количественное определение АНЦА проводили методом антиген-специфического иммуноферментного анализа (ИФА) (верхняя граница нормы 5 ЕД/мл). Пациентов считали серопозитивными при наличии ПР3-АНЦА и/или МПО-АНЦА в концентрации >5 ЕД/мл, серонегативными – при содержании АНЦА ≤5 ЕД/мл.
Активность заболевания в дебюте оценивали с помощью Бирмингемского индекса активности васкулита (Birmin gham Vasculitis Activity Score, BVAS v.3). У всех пациентов оценивали также индекс повреждения (Vasculitis Damage Index, VDI) в конце наблюдения, который отражает степень необратимого поражения органов и систем [14, 15].
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ SPSS Statistics 23 (IBM, США). Для исследования достоверности различий по качественным параметрам применяли точный критерий Фишера. Нормальность распределения количественных показателей проверяли при помощи критерия ШапироУилка. Для оценки достоверности отличий количественных параметров между двумя группами при распределении, отличающемся от нормального, результаты представляли в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом [25 перцентиль;75 перцентиль] и применяли критерий МаннаУитни. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В исследование были включены 112 больных ГПА, в том числе 37 мужчин и 75 женщин). Медиана возраста составила 45 [31;55] лет, а медиана длительности наблюдения – 75,5 [44,5;124,0] мес. Серопозитивный ГПА диагностировали у 80 (71,4%) пациентов: у 59 из них определялись ПР3-АНЦА, у 17 – МПО-АНЦА, у 4 – АНЦА обоих типов. У 32 (28,6%) больных наблюдался серонегативный вариант ГПА. У всех этих пациентов диагноз ААВ был установлен на основании характерных клинических данных и подтвержден при гистологическом исследовании.
Группы пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами ГПА были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1). Длительность наблюдения была несколько выше у серопозитивных пациентов, однако разница между группами не достигла статистической значимости.
Клинические особенности ААВ. Наличие АНЦА ассоциировалось c более частым развитием генерализованной формы заболевания с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек (табл. 1). Локальную форму ГПА, напротив, значительно чаще диагностировали в группе пациентов, у которых отсутствовали АНЦА (59,4% против 11,3%). Наиболее частым локальным вариантом ГПА в обеих группах была псевдоопухоль орбиты, доля которой среди всех локальных вариантов составила 78,5%. Частота общих симптомов, а также поражения суставов, кожи и нервной системы достоверно не отличалась между группами больных серопозитивным и серонегативным ГПА.
| Показатели | Серопозитивный ГПА (n=80) |
Серонегативный ГПА (n=32) |
p |
|---|---|---|---|
| Примечание. СКФ – скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI, БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ЦНС – центральная нервная система, ПНС – периферическая нервная система | |||
| Мужчины, n (%) | 27 (33,7) | 10 (31,2) | 1,0 |
| Возраст дебюта, годы | 43,5 [29;55] | 49,5 [36;56] | 0,33 |
| Длительность наблюдения, мес | 78,0 [53;124] | 57,5 [34;114] | 0,052 |
| Индекс BVAS в начале заболевания | 18,5 [11;25] | 6,0 [4;9] | <0,00001 |
| Неспецифические проявления, n (%) | 65 (81,3) | 30 (93,8) | 0,14 |
| Индекс VDI в конце периода наблюдения | 6,0 [4;9 | 3,0 [2;4] | <0,00001 |
| Локальная форма ГПА, n (%) | 9 (11,3) | 19 (59,4) | <0,00001 |
| Поражение верхних дыхательных путей, n (%) | 78 (97,5) | 22 (68,8) | 0,00001 |
| Поражение легких, n (%) | 61 (77,2) | 10 (31,3) | 0,00001 |
| Легочное кровотечение, n (%) | 28 (35,4) | 1 (3,1) | 0,00023 |
| Поражение почек, n (%) | 54 (67,5) | 5 (15,6) | <0,00001 |
| Расчетная СКФ в дебюте, мл/мин/1,73 м2 | 72,8 [33,2;91,5] | 79,3 [69,2;92,6] | 0,13 |
| Уровень креатинина в дебюте, мкмоль/л | 89,0 [74,3;168,0] | 75,0 [68,0;86,6] | 0,0007 |
| БПГН, n (%) | 14 (17,5) | 0 | 0,0096 |
| Терминальная почечная недостаточность, n (%) | 6 (8,3) | 1 (3,2) | 0,67 |
| Артрит, n (%) | 15 (19,2) | 3 (16,7) | 0,26 |
| Поражение ЦНС, n (%) | 1 (1,3) | 0 | 1,0 |
| Поражение ПНС, n (%) | 18 (22,5) | 3 (9,4) | 0,18 |
| Псевдоопухоль орбиты, n (%) | 29 (36,7) | 26 (81,3) | 0,00002 |
| Поражение кожи, n (%) | 23 (28,8) | 4 (12,5) | 0,09 |
| Гемоглобин, г/л | 110,5 [97;125] | 136,0 [129;142] | <0,00001 |
| Обострение в первый год после достижения ремиссии, n (%) | 32 (44,4) | 16 (51,6) | 0,53 |
| Смерть, n (%) | 4 (5,1) | 0 | 0,58 |
| Терапия, n (%) | |||
| циклофосфамид | 70 (87,5) | 16 (50,0) | 0,00009 |
| ритуксимаб | 25 (31,2) | 9 (28,1) | 0,82 |
| азатиоприн | 47 (63,5) | 12 (44,4) | 0,11 |
| метотрексат | 22 (29,7) | 10 (35,7) | 0,63 |
Индекс BVAS в начале заболевания был значительно выше у пациентов с серопозитивным вариантом ГПА и составил в среднем 18,5 (p<0,00001). Индекс VDI в конце периода наблюдения также был достоверно выше у серопозитивных пациентов (p<0,00001).
Развитие жизнеугрожающих проявлений заболевания, в том числе быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) и диффузного альвеолярного кровотечения (ДАК), наблюдалось почти исключительно у серопозитивных пациентов (табл. 1). Показатели функции почек также были хуже у пациентов с серопозитивным вариантом ГПА. В то же время концентрация гемоглобина в дебюте заболевания у серопозитивных пациентов была достоверно ниже, чем у пациентов без АНЦА (табл. 1).
Лекарственная терапия. Частота назначения ритуксимаба, азатиоприна и метотрексата у больных серопозитивным и серонегативным ГПА отличалась незначительно. В то же время циклофосфамид для индукции ремиссии значительно чаще применяли у серопозитивных пациентов (табл. 1).
Обострения и исходы. Частота возникновения обострений в течение первого года после достижения ремиссии была сходной в обеих группах, составив в среднем 48%.
В группе больных серонегативным ГПА не было зафиксировано ни одного смертельного исхода, в то время как в группе сравнения умерли 4 больных. Тем не менее, выживаемость достоверно не отличалась между группами.
Почечная выживаемость также была недостоверно выше в группе серонегативных пациентов: прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии отмечено у 1 (3,2%) и 6 (8,3%) пациентов с серонегативным и серопозитивным ГПА, соответственно (разница не достигла статистической значимости).
Обсуждение
В многочисленных зарубежных и отечественных клинических исследованиях было продемонстрировано, что серотип АНЦА (наличие антител к ПР3 или МПО) достоверно ассоциировано с особенностями течения и исходов ААВ [16-19]. В связи с этим неоднократно предлагалось отказаться от существующей классификации ААВ и выделять два типа системного васкулита в зависимости от типа циркулирующих антител, т.е. ПР3АНЦА- и МПО-АНЦА-позитивный варианты [7]. Применение метода полногеномного поиска ассоциаций (genome-wide association studies, GWAS) подтвердило наличие более тесной ассоциации определенных генов с типом АНЦА, а не клиническими синдромами, на основании которых выделяют различные нозологические формы ААВ [20,21]. Тем не менее, на практике попрежнему используется “старая" классификация ААВ, предполагающая выделение ГПА, МПА и ЭГПА, однако в диагнозе целесообразно указывать наличие/отсутствие АНЦА и их тип.
В то же время, проблема серонегативных вариантов ААВ, при которых не определяются ПР3-АНЦА или МПО-АНЦА, недостаточно освещена в современной научной литературе. Большой интерес представляет работа E. Miloslavsky и соавт. [22], которые анализировали ПР3-АНЦА-позитивных и серонегативных пациентов с ГПА, принимавших участие в клинических исследованиях WGET и RAVE. Отсутствие АНЦА в циркуляции ассоциировалось с женским полом и меньшим значением индекса BVAS в начале заболевания, в первую очередь из-за более низкой частоты поражения почек (20% против 62% среди пациентов с серопозитивным ГПА). В то же время достоверных различий индекса VDI между двумя группами не выявили. У пациентов с серонегативным ГПА чаще диагностировали рецидивирующее течение заболевания на момент включения в исследование, в то время как общая частота обострений за время наблюдения была сопоставимой с таковой у ПР3-АНЦА-позитивных пациентов. Следует отметить, что авторы проанализировали только 15 пациентов с серонегативным вариантом ГПА, а длительность наблюдения ограничивалась 18 мес. При этом сравнение клинических показателей и течения болезни проводилось только с ПР3-АНЦА-позитивными пациентами, а пациенты с МПО-АНЦА не были включены в исследование.
В нашем исследовании была установлена достоверная связь между наличием АНЦА и более высокой частотой развития генерализованных форм ГПА, в том числе с поражением почек и легких. При этом в исследовании Е. Miloslavsky и соавт. подобная взаимосвязь была установлена только для почечного поражения. Случаи развития БПГН и ДАК мы наблюдали практически исключительно у серопозитивных пациентов. Вероятно, высокая частота жизнеугрожающих осложнений объясняет и более частое применение циклофосфамида для индукции ремиссии у пациентов этой группы. В свою очередь, отсутствие АНЦА в сыворотке было ассоциировано с локальным вариантом ГПА, что согласуется с данными, полученными в нескольких ранее опубликованных российских и зарубежных исследованиях [8-12]. Псевдоопухоль орбиты была самым распространенным вариантом поражения при локальной форме, что также согласуется с полученными ранее данными [23]. В отличие от Е. Miloslavsky и соавт., мы не выявили преобладания женщин среди пациентов с серонегативным ГПА. Достоверно более высокие значения индексов BVAS и VDI у серопозитивных пациентов коррелируют с вовлечением большего числа органов и систем при данном типе заболевания. Сходная закономерность в отношении BVAS была отмечена и в работе Е. Miloslavsky и соавт., хотя последние не выявили существенных различий индекса VDI между двумя группами, что может объясняться меньшей длительностью наблюдения.
Общая и почечная выживаемость в нашем исследовании были несколько выше у пациентов с серонегативным ГПА, что также согласуется с меньшей степенью выраженности клинических проявлений по сравнению с таковой у серопозитивных пациентов. Однако поскольку эти параметры достоверно не отличались между группами, а частота обострений в первый год после индукции ремиссии была сходной у больных серонегативным и серопозитивным ГПА, мы не можем рассматривать отсутствие АНЦА в качестве предиктора лучшей выживаемости или меньшего риска развития рецидивов. Возможно, это связано с тем, что при отсутствии яркой клинической картины у серонегативных пациентов увеличивается время до установления диагноза, а для индукции ремиссии назначается менее активная иммуносупрессивная терапия, что может способствовать более высокому риску ранних обострений, частота которых была сопоставимой с таковой у серопозитивных пациентов.
Важным ограничением в диагностике ААВ является технический аспект определения антител в сыворотке крови, так как результаты тестирования АНЦА во многом зависят от достоверности используемых лабораторных методов. Золотым стандартом выявления АНЦА сегодня считают антиген-специфический ИФА, позволяющий определить содержание ПР3-АНЦА и МПО Постановка реакции непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) перед проведением антиген-специфического ИФА не является обязательным этапом определения АНЦА при подозрении на ААВ [8], хотя необходимо учитывать возможность ложноотрицательных результатов этого метода исследования [24,25]. Соответственно, при отрицательном результате антиген-специфического ИФА могут быть использованы метод НИФ [26], а также ИФА-тесты второго и третьего поколений (capture и anchor) [27]. Стандарти зованное и качественное выполнение лабораторных тестов позволяет избежать гипердиагностики серонегативных форм ААВ.
Заключение
Результаты нашего исследования позволяют сделать вывод о том, что серонегативный вариант ГПА ассоциирован с локальной формой заболевания и менее выраженными клиническими проявлениями, однако частота обострений была сопоставимой с таковой при серопозитивном варианте. Вероятно, это объясняется тем, что больные серопозитивным ГПА достоверно чаще получали более мощную индукционную иммуносупрессивную терапию, прежде всего циклофосфамидом, которая позволяет значительно улучшить течение ААВ, в том числе с угрожающими жизни проявлениями, такими как БПГН и ДАК.
Используемые источники
- Бекетова Т.В. Гранулематоз с полиангиитом, патогенетически связанный сантинейтрофильными цитоплазматическими антителами: особенности кли-нического течения. Научно-практическая ревматология 2012;6(50):19-28[Beketova TV. Granulomatosis with polyangiitis, which is pathogenetically associ-ated with antineutrophil cytoplasmic antibodies: clinical features. Nauchno-prak-ticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice 2012;50(6):19-28.(In Russ.)].
- Chang DY, Li ZY, Chen M, Zhao MH. Myeloperoxidase-ANCA-positive granu-lomatosis with polyangiitis is a distinct subset of ANCA-associated vasculitis: Aretrospective analysis of 455 patients from a single center in China. SeminArthritis Rheum 2019;48(4):701-6.
- Rao JK, Allen NB, Pincus T. Limitations of the 1990 American College ofRheumatology classification criteria in the diagnosis of vasculitis. Ann Intern Med1998;129:345-52.
- Abdulkader R, Lane SE, Scott DGI, Watts RA. Classification of vasculitis: EMAclassification using CHCC 2012 definitions. Ann Rheum Dis 2013;72(11):1882-8.
- Fries JF, Hunder GG, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology1990 criteria for the classification of vasculitis. Summary. Arthritis Rheum1990;33:1135–6.
- Wallace ZS, Stone JH. Personalized medicine in ANCA-associated vasculitis:ANCA Specificity as the Guide? Front Immunol 2019;10:2855.
- Cornec D, Cornec-Le Gall E, et al. ANCA-associated vasculitis– clinical utilityof using ANCA specificity to classify patients. Nat Rev Rheumatol 2016;12:570-9.
- Damoiseaux J, Csernok E, Rasmussen N, et al. Detection of antineutrophil cyto-plasmic antibodies (ANCAs): a multicentre European Vasculitis Study Group(EUVAS) evaluation of the value of indirect immunofluorescence (IIF) versusantigen-specific immunoassays. Ann Rheum Dis 2017;76(4):647-53.
- Nölle B, Specks U, Lüdemann J, et al. Anticytoplasmic autoantibodies: theirimmunodiagnostic value in Wegener granulomatosis. Ann Intern Med 1989;111(1):28-40.
- Stone JH. Limited versus severe Wegener’s granulomatosis: baseline data onpatients in the Wegener’s granulomatosisetanercept trial. Arthritis Rheum 2003;48:2299-309.
- Holle JU, Gross WL, Holl-Ulrich K, et al. Prospective long-term follow-up ofpatients with localised Wegener’s granulomatosis: does it occur as persistent dis-ease stage? Ann Rheum Dis 2010;69:1934-9.
- Novikov P, Smitienko I, Bulanov N, et al. Testing for antineutrophil cytoplasmicantibodies (ANCAs) in patients with systemic vasculitides and other diseases. AnnRheum Dis 2017;76(8):e23.
- Jennette JC. Overview of the 2012 revised International Chapel Hill ConsensusConference nomenclature of vasculitides. Clin Exp Nephrol 2013;17(5):603-6.
- Mukhtyar C, Lee R, Brown D, et al. Modification and validation of theBirmingham Vasculitis Activity Score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68(12):1827-32.
- Bhamra K, Luqmani R. Damage assessment in ANCA-associated vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2012;14(6):494-500.
- Fussner LA, Hummel AM, Schroeder DR, et al. Factors determining the clinicalutility of serial measurements of antineutrophil cytoplasmic antibodies targetingproteinase 3. Arthr Rheumatol 2016;68:1700-10.
- Terrier B, Pagnoux C, Geri G, et al. Factors predictive of ANCA-associated vas-culitis relapse in patients given Rituximab-maintenance therapy. Arthritis Rheum2014;66(Suppl10):779.
- Lionaki S, Blyth ER, Hogan SL et al. Classification of antineutrophil cytoplasmicautoantibody vasculitides: The role of antineutrophil cytoplasmic autoantibodyspecificity for myeloperoxidase or proteinase 3 in disease recognition and progno-sis. Arthr Rheum 2012;64(10):3452-62.
- Буланов Н.М., Макаров Е.А., Щеголева Е.М. и др. Взаимосвязь антитель-ного профиля и клинического течения поражения почек при АНЦА-ассо-циированных васкулитах. Терапевтический архив 2018;90(6):15-21 [BulanovNM, Makarov EA, Shchegoleva EM, et al. Relationship between serologic profile(ANCA type) and clinical features of renal involvement in ANCA-associated vas-culitides. Terapevticheskij arkhiv 2018;90(6):15-21 (In Russ.).].
- Smith K. Genetic studies in ANCA-associated vasculitis point to a new, practicaldisease classification based on autoantibody specificity. The 18th InternationalVasculitis and ANCA Workshop, Tokyo; March 2017.
- Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S, et al. Genetically distinct subsets within ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2012;367(3):214-22.
- Miloslavsky EM, Lu N, Unizony S, et al. Myeloperoxidase–antineutrophil cyto-plasmic antibody (ANCA)-positive and ANCA-negative patients with granulo-matosis with polyangiitis (Wegener's): distinct patient subsets. Arthritis Rheumatol2016;68:2945-52.
- Исмаилова Д.С., Новиков П.И., Груша Я.О. и др. Частота офтальмологиче-ских проявлений гранулематоза с полиангиитом (Вегенера) и их связь ссистемной патологией. Терапевтический архив 2015;5 (89):69-73 [IsmailovaDS, Novikov PI, Grusha YaO, et al. The frequency of ophthalmologic manifesta-tions of granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and their relationship withsystemic disease. Terapevticheskij arkhiv 2015;5 (89):69-73 (In Russ.)].
- Tateyama K, Kodama S, Kishibe K, et al. A novel strategy with combined assaysfor detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) in clinicallyANCA-negative granulomatosis with polyangiitis patients. Auris Nasus Larynx2017;44(6):735-41.
- Menezes JM, Rossener R, Silva APMAD, et al. Comparison between enzyme-linked immunosorbent assay and indirect immunofluorescence for detection ofantineutrophil cytoplasmic antibodies. Einstein (Sao Paulo) 2020;18:eAO5132.
- Bossuyt X, Cohen TJ, Arimura Y, et al. Revised 2017 international consensus ontesting of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangi-itis. Nat Rev Rheumatol 2017;13:683-92.
- Hellmich B, Csernok E, Fredenhagen G, Gross WL. A novel high sensitivityELISA for detection of antineutrophil cytoplasm antibodies against proteinase-3.Clin Exp Rheumatol 2007;25(1 Suppl 44)