АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) – это системные иммуновоспалительные заболевания, характеризующиеся поражением сосудов преимущественно мелкого калибра, а также присутствием в сыворотке антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Выделяют три основные нозологические формы ААВ: гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА). У пациентов с ГПА чаще определяются АНЦА, специфичные к протеиназе-3 (ПР-3), а при МПА и ЭГПА – к миелопероксидазе (МПО), хотя частота выявления двух типов антител варьируется в широких пределах в зависимости от региона. Например, в России МПО-АНЦА имелись только у 7% больных ГПА [1], а в Китае – у 70,9% [2].
Несмотря на высокую частоту выявления АНЦА, а также их потенциальное влияние на течение заболевание, наличие этих аутоантител формально не входит в критерии классификации ААВ [3,4]. Кроме того, у части больных ААВ, подтвержденным при гистологическом исследовании, АНЦА не определяются (АНЦА-отрицательный, или серонегативный вариант ААВ). Соответственно, отсутствие АНЦА не противоречит существующим классификационным критериям ААВ [5]. Точно оценить долю серонегативных ААВ не представляется возможным, так она зависит от надежности используемых методов определения АНЦА. По данным разных исследователей, частота серонегативных вариантов ААВ составляет от 20% [6] до 30% [7] среди всех трех ААВ. Она выше всего при ЭГПА, в то время как при МПА в большинстве случаев удается выявить АНЦА.
Различные исследователи пытались установить связь между отсутствием АНЦА и клиническими особенностями течения ААВ. Было показано, что для серонегативных форм характерно развитие ограниченных, или так называемых “локальных", форм заболевания [8-12]. Например, J. Damoiseaux и соавт. после многократного серологического исследования диагностировали серонегативный ГПА у 12 пациентов; у всех заболевание характеризовалось формированием локализованного поражения [8]. Тем не менее, проблема серонегативных вариантов ААВ остается мало изученной. Ситуацию усугубляет тот факт, что в большинстве крупных клинических исследований отсутствие АНЦА рассматривалось как критерий исключения.
Целью исследования было сравнение особенностей течения и исходов ГПА у пациентов с серопозитивным (с антителами как к ПР3, так и к МПО) и серонегативным вариантами васкулита.
В ретроспективное исследование включали больных с достоверным диагнозом ГПА, установленным в соответствии с классификационными критериями Американской коллегии ревматологов [5], а также алгоритмом Евро пейского агентства по лекарственным средствам (EMA) [4, 13].
Количественное определение АНЦА проводили методом антиген-специфического иммуноферментного анализа (ИФА) (верхняя граница нормы 5 ЕД/мл). Пациентов считали серопозитивными при наличии ПР3-АНЦА и/или МПО-АНЦА в концентрации >5 ЕД/мл, серонегативными – при содержании АНЦА ≤5 ЕД/мл.
Активность заболевания в дебюте оценивали с помощью Бирмингемского индекса активности васкулита (Birmin gham Vasculitis Activity Score, BVAS v.3). У всех пациентов оценивали также индекс повреждения (Vasculitis Damage Index, VDI) в конце наблюдения, который отражает степень необратимого поражения органов и систем [14, 15].
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ SPSS Statistics 23 (IBM, США). Для исследования достоверности различий по качественным параметрам применяли точный критерий Фишера. Нормальность распределения количественных показателей проверяли при помощи критерия ШапироУилка. Для оценки достоверности отличий количественных параметров между двумя группами при распределении, отличающемся от нормального, результаты представляли в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом [25 перцентиль;75 перцентиль] и применяли критерий МаннаУитни. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.
В исследование были включены 112 больных ГПА, в том числе 37 мужчин и 75 женщин). Медиана возраста составила 45 [31;55] лет, а медиана длительности наблюдения – 75,5 [44,5;124,0] мес. Серопозитивный ГПА диагностировали у 80 (71,4%) пациентов: у 59 из них определялись ПР3-АНЦА, у 17 – МПО-АНЦА, у 4 – АНЦА обоих типов. У 32 (28,6%) больных наблюдался серонегативный вариант ГПА. У всех этих пациентов диагноз ААВ был установлен на основании характерных клинических данных и подтвержден при гистологическом исследовании.
Группы пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами ГПА были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1). Длительность наблюдения была несколько выше у серопозитивных пациентов, однако разница между группами не достигла статистической значимости.
Клинические особенности ААВ. Наличие АНЦА ассоциировалось c более частым развитием генерализованной формы заболевания с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек (табл. 1). Локальную форму ГПА, напротив, значительно чаще диагностировали в группе пациентов, у которых отсутствовали АНЦА (59,4% против 11,3%). Наиболее частым локальным вариантом ГПА в обеих группах была псевдоопухоль орбиты, доля которой среди всех локальных вариантов составила 78,5%. Частота общих симптомов, а также поражения суставов, кожи и нервной системы достоверно не отличалась между группами больных серопозитивным и серонегативным ГПА.
Показатели | Серопозитивный ГПА (n=80) |
Серонегативный ГПА (n=32) |
p |
---|---|---|---|
Примечание. СКФ – скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI, БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ЦНС – центральная нервная система, ПНС – периферическая нервная система | |||
Мужчины, n (%) | 27 (33,7) | 10 (31,2) | 1,0 |
Возраст дебюта, годы | 43,5 [29;55] | 49,5 [36;56] | 0,33 |
Длительность наблюдения, мес | 78,0 [53;124] | 57,5 [34;114] | 0,052 |
Индекс BVAS в начале заболевания | 18,5 [11;25] | 6,0 [4;9] | <0,00001 |
Неспецифические проявления, n (%) | 65 (81,3) | 30 (93,8) | 0,14 |
Индекс VDI в конце периода наблюдения | 6,0 [4;9 | 3,0 [2;4] | <0,00001 |
Локальная форма ГПА, n (%) | 9 (11,3) | 19 (59,4) | <0,00001 |
Поражение верхних дыхательных путей, n (%) | 78 (97,5) | 22 (68,8) | 0,00001 |
Поражение легких, n (%) | 61 (77,2) | 10 (31,3) | 0,00001 |
Легочное кровотечение, n (%) | 28 (35,4) | 1 (3,1) | 0,00023 |
Поражение почек, n (%) | 54 (67,5) | 5 (15,6) | <0,00001 |
Расчетная СКФ в дебюте, мл/мин/1,73 м2 | 72,8 [33,2;91,5] | 79,3 [69,2;92,6] | 0,13 |
Уровень креатинина в дебюте, мкмоль/л | 89,0 [74,3;168,0] | 75,0 [68,0;86,6] | 0,0007 |
БПГН, n (%) | 14 (17,5) | 0 | 0,0096 |
Терминальная почечная недостаточность, n (%) | 6 (8,3) | 1 (3,2) | 0,67 |
Артрит, n (%) | 15 (19,2) | 3 (16,7) | 0,26 |
Поражение ЦНС, n (%) | 1 (1,3) | 0 | 1,0 |
Поражение ПНС, n (%) | 18 (22,5) | 3 (9,4) | 0,18 |
Псевдоопухоль орбиты, n (%) | 29 (36,7) | 26 (81,3) | 0,00002 |
Поражение кожи, n (%) | 23 (28,8) | 4 (12,5) | 0,09 |
Гемоглобин, г/л | 110,5 [97;125] | 136,0 [129;142] | <0,00001 |
Обострение в первый год после достижения ремиссии, n (%) | 32 (44,4) | 16 (51,6) | 0,53 |
Смерть, n (%) | 4 (5,1) | 0 | 0,58 |
Терапия, n (%) | |||
циклофосфамид | 70 (87,5) | 16 (50,0) | 0,00009 |
ритуксимаб | 25 (31,2) | 9 (28,1) | 0,82 |
 азатиоприн | 47 (63,5) | 12 (44,4) | 0,11 |
 метотрексат | 22 (29,7) | 10 (35,7) | 0,63 |
Индекс BVAS в начале заболевания был значительно выше у пациентов с серопозитивным вариантом ГПА и составил в среднем 18,5 (p<0,00001). Индекс VDI в конце периода наблюдения также был достоверно выше у серопозитивных пациентов (p<0,00001).
Развитие жизнеугрожающих проявлений заболевания, в том числе быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) и диффузного альвеолярного кровотечения (ДАК), наблюдалось почти исключительно у серопозитивных пациентов (табл. 1). Показатели функции почек также были хуже у пациентов с серопозитивным вариантом ГПА. В то же время концентрация гемоглобина в дебюте заболевания у серопозитивных пациентов была достоверно ниже, чем у пациентов без АНЦА (табл. 1).
Лекарственная терапия. Частота назначения ритуксимаба, азатиоприна и метотрексата у больных серопозитивным и серонегативным ГПА отличалась незначительно. В то же время циклофосфамид для индукции ремиссии значительно чаще применяли у серопозитивных пациентов (табл. 1).
Обострения и исходы. Частота возникновения обострений в течение первого года после достижения ремиссии была сходной в обеих группах, составив в среднем 48%.
В группе больных серонегативным ГПА не было зафиксировано ни одного смертельного исхода, в то время как в группе сравнения умерли 4 больных. Тем не менее, выживаемость достоверно не отличалась между группами.
Почечная выживаемость также была недостоверно выше в группе серонегативных пациентов: прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии отмечено у 1 (3,2%) и 6 (8,3%) пациентов с серонегативным и серопозитивным ГПА, соответственно (разница не достигла статистической значимости).
В многочисленных зарубежных и отечественных клинических исследованиях было продемонстрировано, что серотип АНЦА (наличие антител к ПР3 или МПО) достоверно ассоциировано с особенностями течения и исходов ААВ [16-19]. В связи с этим неоднократно предлагалось отказаться от существующей классификации ААВ и выделять два типа системного васкулита в зависимости от типа циркулирующих антител, т.е. ПР3АНЦА- и МПО-АНЦА-позитивный варианты [7]. Применение метода полногеномного поиска ассоциаций (genome-wide association studies, GWAS) подтвердило наличие более тесной ассоциации определенных генов с типом АНЦА, а не клиническими синдромами, на основании которых выделяют различные нозологические формы ААВ [20,21]. Тем не менее, на практике попрежнему используется “старая" классификация ААВ, предполагающая выделение ГПА, МПА и ЭГПА, однако в диагнозе целесообразно указывать наличие/отсутствие АНЦА и их тип.
В то же время, проблема серонегативных вариантов ААВ, при которых не определяются ПР3-АНЦА или МПО-АНЦА, недостаточно освещена в современной научной литературе. Большой интерес представляет работа E. Miloslavsky и соавт. [22], которые анализировали ПР3-АНЦА-позитивных и серонегативных пациентов с ГПА, принимавших участие в клинических исследованиях WGET и RAVE. Отсутствие АНЦА в циркуляции ассоциировалось с женским полом и меньшим значением индекса BVAS в начале заболевания, в первую очередь из-за более низкой частоты поражения почек (20% против 62% среди пациентов с серопозитивным ГПА). В то же время достоверных различий индекса VDI между двумя группами не выявили. У пациентов с серонегативным ГПА чаще диагностировали рецидивирующее течение заболевания на момент включения в исследование, в то время как общая частота обострений за время наблюдения была сопоставимой с таковой у ПР3-АНЦА-позитивных пациентов. Следует отметить, что авторы проанализировали только 15 пациентов с серонегативным вариантом ГПА, а длительность наблюдения ограничивалась 18 мес. При этом сравнение клинических показателей и течения болезни проводилось только с ПР3-АНЦА-позитивными пациентами, а пациенты с МПО-АНЦА не были включены в исследование.
В нашем исследовании была установлена достоверная связь между наличием АНЦА и более высокой частотой развития генерализованных форм ГПА, в том числе с поражением почек и легких. При этом в исследовании Е. Miloslavsky и соавт. подобная взаимосвязь была установлена только для почечного поражения. Случаи развития БПГН и ДАК мы наблюдали практически исключительно у серопозитивных пациентов. Вероятно, высокая частота жизнеугрожающих осложнений объясняет и более частое применение циклофосфамида для индукции ремиссии у пациентов этой группы. В свою очередь, отсутствие АНЦА в сыворотке было ассоциировано с локальным вариантом ГПА, что согласуется с данными, полученными в нескольких ранее опубликованных российских и зарубежных исследованиях [8-12]. Псевдоопухоль орбиты была самым распространенным вариантом поражения при локальной форме, что также согласуется с полученными ранее данными [23]. В отличие от Е. Miloslavsky и соавт., мы не выявили преобладания женщин среди пациентов с серонегативным ГПА. Достоверно более высокие значения индексов BVAS и VDI у серопозитивных пациентов коррелируют с вовлечением большего числа органов и систем при данном типе заболевания. Сходная закономерность в отношении BVAS была отмечена и в работе Е. Miloslavsky и соавт., хотя последние не выявили существенных различий индекса VDI между двумя группами, что может объясняться меньшей длительностью наблюдения.
Общая и почечная выживаемость в нашем исследовании были несколько выше у пациентов с серонегативным ГПА, что также согласуется с меньшей степенью выраженности клинических проявлений по сравнению с таковой у серопозитивных пациентов. Однако поскольку эти параметры достоверно не отличались между группами, а частота обострений в первый год после индукции ремиссии была сходной у больных серонегативным и серопозитивным ГПА, мы не можем рассматривать отсутствие АНЦА в качестве предиктора лучшей выживаемости или меньшего риска развития рецидивов. Возможно, это связано с тем, что при отсутствии яркой клинической картины у серонегативных пациентов увеличивается время до установления диагноза, а для индукции ремиссии назначается менее активная иммуносупрессивная терапия, что может способствовать более высокому риску ранних обострений, частота которых была сопоставимой с таковой у серопозитивных пациентов.
Важным ограничением в диагностике ААВ является технический аспект определения антител в сыворотке крови, так как результаты тестирования АНЦА во многом зависят от достоверности используемых лабораторных методов. Золотым стандартом выявления АНЦА сегодня считают антиген-специфический ИФА, позволяющий определить содержание ПР3-АНЦА и МПО Постановка реакции непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) перед проведением антиген-специфического ИФА не является обязательным этапом определения АНЦА при подозрении на ААВ [8], хотя необходимо учитывать возможность ложноотрицательных результатов этого метода исследования [24,25]. Соответственно, при отрицательном результате антиген-специфического ИФА могут быть использованы метод НИФ [26], а также ИФА-тесты второго и третьего поколений (capture и anchor) [27]. Стандарти зованное и качественное выполнение лабораторных тестов позволяет избежать гипердиагностики серонегативных форм ААВ.
Результаты нашего исследования позволяют сделать вывод о том, что серонегативный вариант ГПА ассоциирован с локальной формой заболевания и менее выраженными клиническими проявлениями, однако частота обострений была сопоставимой с таковой при серопозитивном варианте. Вероятно, это объясняется тем, что больные серопозитивным ГПА достоверно чаще получали более мощную индукционную иммуносупрессивную терапию, прежде всего циклофосфамидом, которая позволяет значительно улучшить течение ААВ, в том числе с угрожающими жизни проявлениями, такими как БПГН и ДАК.