Несмотря на значительную заболеваемость и смертность, сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) остается "загадкой" современной кардиологии. Прогноз пациентов с СНсФВ практически не изменился и по-прежнему считается неблагоприятным [1,2]. Отсутствие единого алгоритма диагностики и оценки прогноза СНсФВ, а также наличие "недочетов" в существующих рекомендациях являются одной из очевидных и важных проблем современной кардиологии.
В 2019 г. был опубликован документ, выпущенный под эгидой Европейского общества специалистов по сердечной недостаточности (HFA) и Европейского общества кардиологов (ESC) и предлагающий новый алгоритм диагностики СНсФВ – HFA-PEFF [3], который включает в себя клиническую оценку, ультразвуковое исследование сердца в покое и при нагрузке, определение уровня натрийуретического пептида (НУП), а также инвазивную оценку гемодинамики и определение этиологии сердечной недостаточности. Инвазивное изучение гемодинамики предполагает катетеризацию сердца, которая сопряжена с определенными сложностями и осложнениями, что ограничивает ее использование в рутинной клинической практике. В нашем исследовании мы использовали модифицированный алгоритм HFA-PEFF с неинвазивной оценкой давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) с помощью эхокардиографии [4].
Целью исследования было выявление СНсФВ у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) высокого риска и симптомами сердечной недостаточности (СН) по новому модифицированному алгоритму HFA-PEFF с применением пробы с пассивным подъемом ног и неинвазивной оценкой ДЗЛА.
В проспективное исследование включали пациентов старше 65 лет или ≥55 лет при наличии ожирения и/или фибрилляции предсердий (ФП) и сахарного диабета (СД), у которых имелись артериальная гипертония и симптомы СН с ФВ ЛЖ ≥50%. Критерии исключения: индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2, острый коронарный синдром или острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних трех месяцев, онкологические заболевания, тяжелый порок клапанов сердца, заболевания, которые сопровождаются симптомами, сходными с таковыми СН (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, анемия – концентрация гемоглобина менее 90 г/л).
Шаг 1 алгоритма HFA-PEFF аналогичен критериям диагностики СНсФВ в соответствии с действующими рекомендациями Европейского общества кардиологов 2016 г. [5]: оценка симптомов и признаков СН, выявление факторов риска и сопутствующих заболеваний, определение функционального класса (ФК) СН по NYHA с помощью теста с 6-минутной ходьбой, ЭКГ и стандартная эхокардиография (как минимум, измерение ФВ ЛЖ и конечного диастолического размера ЛЖ).
Шаг 2 включает оценку структурно-функциональных параметров миокарда и измерение уровня NT-proBNP. На этом этапе используется расширенный протокол эхокардиографии с тканевой допплерографией с выделением больших и малых критериев, которым присваиваются баллы (табл. 1). При сочетании большого и малого критериев в пределах одной области (структурная, функциональная, натрийуретические пептиды) баллы не суммируются. При наличии <2 баллов диагноз СНсФВ считается маловероятным, ≥5 баллов – подтвержденным.
Критерии | Критерии | Структурные параметры | Натрийуретические пептиды (синусовый ритм) | Натрийуретические пептиды (ФП) |
---|---|---|---|---|
Примечание: иОЛП – индекс объема левого предсердия, иММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ОТС – относительная толщина стенок, СР – синусовый ритм, ФП – фибрилляция предсердий, ТСЛЖд – толщина стенок левого желудочка в диастолу, TР – трикуспидальная регургитация, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, GLS – global longitudinal strain (глобальная продольная деформация ЛЖ [3]. | ||||
Большие (2 балла) | e’ септальный <7 см/с или e’ латеральный <10 см/с у пациентов <75 лет, e’ септальный <5 см/с или e’ латеральный <7 см/с у пациентов ≥ 75 лет ИЛИ E/e’ср ≥15, ИЛИ TР >2,8 м/с (СДЛА >35 мм рт. ст.) |
иОЛП >34 мл/м2 (СР), иОЛП >40 мл/м2 (ФП) ИЛИ иММЛЖ ≥149 г/м2 у мужчин или ≥122 г/м2 у женщин и ОТС >0,42 |
NT-proBNP >220 пг/мл ИЛИ BNP >80 пг/мл |
NT-proBNP >660 пг/мл ИЛИ BNP >240 пг/мл |
Малые (1 балл) | E/e’ср 9-14 или GLS <16% |
иОЛП - 29-34 мл/м2 (СР), иОЛП - 34-30 мл/м2 (ФП) ИЛИ иММЛЖ ≥115 г/м2 у мужчин и ≥95 г/м2 у женщин ИЛИ ОТС >0,42 ИЛИ ТСЛЖд ≥12 мм |
NT-proBNP 125-220 пг/мл ИЛИ BNP 35-80 пг/мл |
NT-proBNP 375-660 пг/мл ИЛИ BNP 105-240 пг/мл |
Пациентам с промежуточной вероятностью СН (2-4 балла) проводится диастолическая стресс-эхокардиография с пассивным подъемом ног (Шаг 3) (рис. 1) [6]. Применение диастолической стресс-эхокардиографии позволяет выявить диастолическую дисфункцию на ранних стадиях, когда давление наполнения в ЛЖ остается нормальным в покое, но достигает патологических значений при нагрузке. При проведении пробы с пассивным подъемом ног происходит отток крови от нижних конечностей, увеличение притока венозной крови к сердцу и давления наполнения ЛЖ. Косвенными показателями давления наполнения ЛЖ при эхокардиографии являются параметры E/e’ и максимальная скорость трикуспидальной регургитации (ТРmax). Проба считается положительной при E/e’≥15 (2 балла) или при E/e’≥15 и увеличении скорости ТРmax >3,4 м/с (3 балла). Если у пациента определяется только увеличение ТРmax, проба считается отрицательной, так как нарастание этого показателя отражает физиологический ответ на физическую нагрузку и связано с увеличением легочного кровотока. ДЗЛА рассчитывали по уравнению Nagueh: ДЗЛА = 1,91+(1,24×E/e’), где Е – максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, измеренная при импульсно-волновой допплерографии, e’ – усредненная максимальная скорость раннего диастолического смещения септальной и латеральной частей кольца митрального клапана. Была выявлена тесная корреляция измерения ДЗЛА инвазивным методом и при эхокардиографии с применением тканевого допплера [4]. Косвенным показателем повышения давления в левых отделах сердца является увеличение ДЗЛА ≥15 мм рт. ст. в покое и ≥25 мм рт. ст. при нагрузке [6].
Клинико-демографическая характеристика пациентов приведена в табл. 2. При поступлении наиболее распространенными симптомами были одышка при нагрузке (100%), слабость (57,4%) и отеки (35,0%).
Показатель | Значение |
---|---|
Женщины, n (%) | 63(70,0) |
Возраст, годы | 69,3±10,6 |
Длительность АГ, годы | 15,8±7,8 |
Индекс массы тела, г/м2 | 28,3±4,9 |
Ожирение, n (%) | 39 (33;43) |
Функциональный класс СН, NYHA, n (%) | |
II | 24 (26,7) |
III | 47 (52,2) |
IV | 19 (21,1) |
Одышка, n (%) | |
Легкая | 41 (45,6) |
Умеренная | 41 (45,6) |
Тяжелая | 8 (8,8) |
Отеки нижних конечностей, n (%) | 45 (50,0) |
NT-proBNP, пг/мл | 142 (50;220) |
рCКФ, мл/мин/1,73 м2 | 58,6 (48,6;72,9) |
Фибрилляция предсердий, n (%) | 29 (32,2) |
Пароксизмальная форма | 26 (28,9) |
3 (3,3)Постоянная форма | 3 (3,3) |
Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 40 (44,4) |
Хроническая болезнь почек, n (%) | 41 (45,6) |
Легочная гипертензия, n (%) | 67 (74,4) |
1 степень | 58 (64,4) |
2 степень | 6 (6,7) |
3 степень | 3 (3,3) |
Фракция выброса левого желудочка, % | 58,1±5,3 |
Диастолическая дисфункция, n (%) | |
1 тип | 41 (45,6) |
2 тип | 46 (51,1) |
3 тип | 0 (0) |
Фибрилляция предсердий | 3 (3,3) |
Гипертрофия левого желудочка, n (%) | 65 (72,2) |
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст. | 33,2±12,0 |
Индекс объема левого предсердия, мл/м2 | 27,4±10,7 |
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 | 113,6±21,2 |
GLS | 17 (14,20) |
E/e’ | 8,0±2,2 |
Результаты оценки наличия СНсФВ по алгоритму HFA-PEFF представлены на рис. 2. На втором этапе СНсФВ была выявлена у 36 (40,0%) из 90 пациентов и исключена у 8 (9,0%), в то время как 46 (51,0%) больным для установления диагноза потребовалась стрессэхокардиография (шаг 3). При проведении этого исследования у 17 (18,9%) пациентов отмечено увеличение E/e’ ≥15, а наличие СНcФВ подтверждалась увеличением ДЗЛА при проведении пробы с пассивным подъемом ног ≥25 мм рт. ст. Следует отметить, что у 4 (4,4%) из 90 пациентов имелись только малые критерии диагностики СНсФВ. Таким образом, при применении алгоритма HFA-PEFF у 53 (58,9%) из 90 пациентов была диагностирована СНсФВ.
В нашем исследовании показана возможность использования модифицированного алгоритма HFA-PEFF, применение которого позволило выявить СНсФВ у 58,9% пациентов с АГ высокого риска с сохраненной ФВ и симптомами СН.
За последние десятилетия доля СНсФВ в структуре СН увеличилась с 41% до 56% [7]. Согласно данным крупного обсервационного исследования ЭПОХА-О-ХС среди всех больных с СН пациенты с ФВ ЛЖ более 50% составляют 56,8% [8]. В будущем можно ожидать дальнейшего роста числа таких пациентов в связи со старением населения. Однако в настоящее время нет единых критериев диагностики СНсФВ, которые отличаются как в рекомендациях кардиологических обществ, так и в рандомизированных клинических исследованиях. Хо и соавт. провели инвазивное исследование гемодинамики у 461 пациента с одышкой при нагрузке и ФВ ЛЖ≥50% и сопоставили частоту СНсФВ, установленной с использованием различных критериев [9]. Увеличение ДЗЛА было выявлено у 243 (52,7%) больных, в то время как по критериям Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца 2013 г. СНсФВ была диагностирована у 416 (90,2%) пациентов, по критериям Евро пей ского общества кардиологов 2016 г. – у 205 (44,5%), а по критериям Американского общества сердечной недостаточности – у 55 (11,9%). Полученные данные демонстрируют ограниченные возможности современных рекомендаций. Авторы предложили фенотипировать пациентов с СНсФВ по клиническим и гемодинамическим параметрам, что, безусловно, имеет большое значение для их лечения. Таким образом, в действующих рекомендациях не учитываются неоднородность и коморбидность больных с СНсФВ, что обусловливает низкую специфичность и чувствительность предложенных критериев диагностики.
Новый алгоритм HFA-PEFF учитывает все современные аспекты диагностики СНсФВ, предполагает комплексное обследование пациентов и может стать альтернативой существующим рекомендациям. Наибо лее значимым преимуществом данного алгоритма явля ется тот факт, что авторы принимают во внимание особенности изменений уровней натрийуретических пептидов и индекса объема левого предсердия у пациентов с ФП.
Однако данный алгоритм имеет и ограничения. Заболевания опорно-двигательного аппарата, неврологические нарушения и ожирение могут препятствовать выполнению нагрузочной пробы. В свою очередь, инвазивная оценка гемодинамики, как было указано ранее, сопряжена с определенными сложностями выполнения и осложнениями. Например, в японском исследовании при проведении 576 процедур катетеризации правых отделов сердца было зарегистрировано 65 (11,3%) осложнений, 13 из которых были серьезными, включая 1 (2,3%) случай смерти [10]. В другом исследовании, проведенном специалистами из Уэльского кардиологического научно-исследовательского института, общая частота осложнений катетеризации правых отделов сердца составила 7,4%, а смертность – 0,7% [11].
В 2018 г. специалисты из Швеции провели исследование у 29 пациентов с симптомами СН, которым проводили эхокардиографию и катетеризацию правых камер сердца в покое и при нагрузке с пассивным подъемом ног. Было установлено, что у 41% пациентов с нормальным ДЗЛА в покое наблюдалось значительное его повышение при проведении пробы с пассивным подъемом ног [12]. Учитывая простоту выполнения пробы с пассивным подъемом ног, ее доступность, а также независимость от состояний, которые препятствуют проведению нагрузочных проб, представляется целесообразным проведение дальнейших исследований для оценки эффективности предложенного нами модифицированного алгоритма HFA-PEFF у большей популяции пациентов с симптомами СН.
Частота выявления СНсФВ по модифицированному алгоритму диагностики HFA-PEFF у пациентов с АГ высокого риска и симптомами СН составила 58,9%. Применение нового алгоритма диагностики HFA-PEFF позволяет верифицировать СНсФВ с оценкой давления наполнения ЛЖ с помощью диастолической стрессэхокардиографии и неинвазивной оценки ДЗЛА.