Сахарный диабет 2-го типа (СД2) является самостоятельным фактором риска сердечной недостаточности (СН), не зависимым от других сердечнососудистых заболеваний, в частности артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) [1-4]. СД2 служит одной из основных причин развития СН в России [5,6], а среди пациентов, госпитализированных с декомпенсацией СН, частота СД2 может достигать 40% [3]. Развитие СН с низкой и промежуточной фракцией выброса левого желудочка ассоциировано с ИБС и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), а СН с сохраненной ФВ – с АГ, нефропатией и возрастом [1]. Данные о фенотипах СН при СД2 в российской госпитальной практике немногочислены.
Трудности ведения пациентов с СД2 и СН связаны как с неоднородностью попу ляции, так и с отсутствием оптимальных скрининговых алгоритмов [1]. Следует подчеркнуть, что исследования, в которых оценивали частоту СН у пациентов с СД2 и их клиническую характеристику, проводились или в амбулаторной когорте пациентов, или с использованием критериев, зачастую не соответствующих применяемым в клинической практике. В ряде случаев СН у пациентов с СД2 остается недиагностированной [7,8].
Данные об истинной частоте СН у пациентов с СД2 и их клинико-лабораторных характеристиках в условиях реальной клинической практики остаются ограниченными. Целью исследования было изучение частоты СН, ее фенотипов и клинико-лабораторной характеристики у пациентов с СД2 по данным госпитального регистра.
В одноцентровое проспективное исследование включали пациентов старше 40 лет, госпитализированных в ГБУЗ ГКБ им В.В. Виноградова с диагнозом СД2 в качестве основного или сопутствующего заболевания, страдавших или не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями. Критериями исключения были СД 1-го типа, другие нарушения углеводного обмена и острый коронарный синдром. Регистрировали возраст и пол пациентов, причины госпитализации и сопутствующие заболевания, результаты объективного осмотра, лабораторные и инструментальные данные.
Уровни NT-proBNP определяли в сыворотке венозной крови с помощью набора для иммуноферментного анализа "NTproBNP-ИФА-БЕСТ" (Россия, ЗАО "Вектор-Бест").
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI. СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 считали признаком хронической болезни почек (ХБП) в соответствии с рекомендациями KDIGO [9]. Анемию устанавливали на основании уровня гемоглобина в общем анализе крови в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения [10].
Стандартная эхокардиография на аппаратах Vivid Е90 (General Electric, США) проводилась на 1-3-й день госпитализации для оценки ФВ левого желудочка и выявления сопутствующих заболеваний и зон нарушения локальной сократимости. Во время исследования использовали стандартные проекции, позволяющие обеспечить регистрацию необходимых параметров при оптимальном уровне визуализации.
Диагноз СН и ее эхокардиографические фенотипы (СН с сохраненной, промежуточной и низкой ФВ) устанавливали в соответствии с рекомендациями ESC 2016 года [11]. Алгоритм диагностики СН, использованный в проспективном исследовании в рамках регистра, представлен на рис. 1.
Статистический анализ. Ведение базы данных исследования проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2019, а статистический анализ – с помощью Statsoft Statistica 8.0. Характер распределения признаков определяли с помощью критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса. Параметрические методы статистики применяли при нормальном характере распределения. Для количественных показателей рассчитывали среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (SD). При сравнении количественных показателей у пациентов с СН и без СН в большинстве случаев использовали t-критерия Стьюдента. Различия показателей в нескольких группах оценивали с помощью критерия Краскел-Уоллиса. При ненормальной распределении признаков вычисляли медиану (Mе) и межквартильный интервал (IQR). Приемлемым считали уровень значимости p<0,05.
В проспективное исследование были включены 1008 пациентов в возрасте в среднем 70,1±10,9 лет с СД2, в том числе 55,8% женщин. Подавляющее большинство пациентов имели в анамнезе АГ (табл. 1). Зареги стрирована достаточно высокая распространенность фибрилляции или трепетания предсердий (42,9%), а более чем у половины пациентов наблюдалось снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. Средний уровень HbA1c превышал целевые значения. 560 (55,6%) пациентов были госпитализированы в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем 316 (31,3%) – с декомпенсацией хронической СН.
Показатель | Значение |
---|---|
Возраст, лет (М±SD) | 70,1±10,9 |
Мужчины, n (%) | 446 (44,2) |
Причины госпитализации, n (%) | |
Сердечно-сосудистые заболевания | 560 (55,6) |
Другие | |
Количество сердечно-сосудистых заболеваний на пациента | 2 (1; 2,5) |
Сопутствующие заболевания, n (%) | |
Артериальная гипертония | 975 (96,7) |
Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания | 632 (62,7) |
Фибрилляция или трепетание предсердий | 432 (42,9) |
Снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 | 668 (66,3) |
Средний HbA1c, % | 8,9±2,6 |
Характеристика пациентов в зависимости от наличия СН. СН была диагностирована у 686 (68,1%) из 1008 пациентов с СД2, включенных в исследование. Пациенты с СН были старше пациентов без СН (72,0±10,3 и 66,1±11,0 лет, соответственно, р<0,05) (табл. 2). В обеих группах преобладали женщины (53,9% и 59,6%, соответственно; p<0,05), доля которых была
Показатели | Пациенты с СН (n=686) | Пациенты без СН (n=322) |
---|---|---|
Примечание: *p<0,05 | ||
Средний возраст, лет | 72,0±10,3 | 66,1±11,0 |
Женщины, n (%) | 370 (53,9 | 192 (59,6)* |
Сопутствующие заболевания, n (%) | ||
Артериальная гипертония | 671 (97,8) | 304 (94,4)* |
ИБС | 352 (51,3) | 115 (35,7)* |
Инфаркт миокарда в анамнезе | 269 (39,2) | 51 (15,8)* |
Фибрилляция/трепетание предсердий | 343 (50,0) | 89 (27,6)* |
Кардиомиопатия | 22 (3,2) | 0* |
Инсульт в анамнезе | 160 (23,3) | 63 (19,6) |
Заболевание периферических артерий | 122 (17,8) | 52 (16,1) |
Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 | 510 (74,3) | 158 (49,1)* |
Анемия | 285 (41,5) | 86 (26,7)* |
выше среди больных без СН. Частота АГ, ИБС, инфаркта миокарда в анамнезе, фибрилляции/трепетания предсердий и кардиомиопатии в группе пациентов с СН была достоверно выше, чем в группе больных без СН, в то время как частота острого нарушения мозгового кровообращения и заболеваний периферических артерий достоверно не отличалась между двумя группами. Кроме того, у пациентов с СН значительно чаще наблюдали снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (74,3% и 49,1%, соответственно; p<0,05) и анемию (41,5% и 26,7%; p<0,05).
Показатели | Пациенты без СН (n=322) |
Пациенты с СН | ||
---|---|---|---|---|
Сохраненная ФВ (n=324) |
Промежуточная ФВ (n=182) |
Низкая ФВ (n=180) |
||
Средний возраст, лет | 66,1±11,0 | 73,8±10,2 | 72,2±10,0 | 68,4±10,2 |
Мужчины, n (%) | 130 (40,4) | 105 (32,4) | 73 (40,1) | 138 (76,7) |
Причины госпитализации, n (%) | ||||
Декомпенсация хронической СН | 51 (15,8) | 104 (32,1) | 71 (39,0) | 90 (50,0) |
Декомпенсация СД | 78 (24,2) | 40 (12,3) | 20 (11,0) | 8 (4,4) |
Гипертонический криз | 31 (9,6) | 24 (7,4) | 5 (2,7) | 5 (2,8) |
Фибрилляция/трепетание предсердий | 19 (5,9) | 19 (5,9) | 5 (2,7) | 6 (3,3) |
Прочие | 54 (16,8) | 83 (25,6) | 52 (28,3) | 59 (32,9) |
Сопутствующие заболевания, n (%) | ||||
Артериальная гипертония | 304 (94,4) | 314 (96,9) | 179 (98,4) | 178 (98,9) |
ИБС | 115 (35,7) | 120 (37,0) | 97 (53,3) | 135 (75,0) |
Инфаркт миокарда в анамнезе | 51 (15,8) | 77 (23,8) | 70 (38,5) | 122 (67,8) |
Фибрилляция/трепетание предсердий | 89 (27,6) | 148 (45,7) | 101 (55,5) | 94 (52,2) |
Инсульт в анамнезе | 63 (19,6) | 84 (25,9) | 42 (23,1) | 34 (18,9) |
Заболевание периферических артерий | 52 (16,1) | 52 (16,0) | 35 (19,2) | 35 (19,4) |
Дилатационная кардиомиопатия | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 3 (1,6) | 19 (10,6) |
Анемия | 86 (26,7) | 142 (43,8) | 75 (41,2) | 68 (37,8) |
СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 | 158 (49,1) | 244 (75,3) | 139 (76,4) | 127 (70,6) |
HbA1c, % (M±SD) | 9,2±2,4 | 9,0±3,0 | 7,5±1,8 | 9,1±3,2 |
NT-proBNP, нг/мл (Me, IQR) | 194 (20; 480) | 2630 (150; 6938) | 4410 (130; 10019) | 5420 (240; 11942 |
Гемоглобин, г/л (M±SD) | 134,0±20,4 | 123,6±23,5 | 126,7±22,3 | 131,2±22,7 |
СКФ, мл/мин/1,73 м2 (M±SD) | 59,6±19,2 | 48,1±19,1 | 47,8±18,7 | 51,2±19,2 |
Эхокардиографические фенотипы СН. В соответствии с классификацией ESC 2016 г. у 324 (47,2%) пациентов наблюдалась СН с сохраненной ФВ, у 182 (26,5%) – с промежуточной ФВ и у 180 (26,2%) – с низкой ФВ (рис. 2). Пациенты с сохраненной ФВ были старше больных с другими фенотипами СН и пациентов без СН (табл. 3). Среди больных с сохраненной ФВ преобладали женщины (67,6%), в то время как большинство пациентов с низкой ФВ составляли мужчины (76,7%). В то же время пациенты с промежуточной ФВ не отличались от пациентов без СН по полу (доля мужчин в двух группах составляла 40,1 и 40,4%, соответственно). У пациентов с низкой ФВ декомпенсация хронической СН была причиной госпитализации достоверно чаще (50,0%; p<0,05), чем в других группах Частота сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний приведена в табл. 3. Частота ИБС не отличалась между группами пациентов без СН и больных СН с сохраненной ФВ, однако частота инфаркта миокарда в анамнезе была достоверно выше у пациентов второй группы (p<0,05). Статистически достоверных различий частоты заболеваний периферических артерий между группами не выявлено.
Уровень NT-proBNP у пациентов с СН, особенно с низкой ФВ, был достоверно выше, чем у больных без СН (табл. 3). Частота анемии и снижения СКФ не зависела от ФВ.
С помощью использованного в регистре алгоритма СН была диагностирована у 68,1% и 1008 пациентов с СД2, включенных в исследование. Необходимо учитывать, что исследование проводилось у пациентов, поступающих в стационар скорой помощи, поэтому частота СН значительно превышала таковую в когортном исследовании у амбулаторных больных СД2 (32%) [12]. Кроме того, частота СН значительно увеличивается с возрастом пациентов с СД2 [13], а в нашем исследовании средний возраст больных составлял 70,1±10,9 лет.
Почти у половины пациентов с СН, развившейся на фоне СД2, наблюдалась сохраненная ФВ, в то время доли пациентов с низкой и промежуточной ФВ были сопоставимыми. Данные литературы о частоте эхокардиографических фенотипов СН у пациентов с СД2 немногочисленные. К примеру, СД2 имелся у 36,4% из 2896 пациентов, включенных в исследование Health ABC Study. В течение 11,4 лет СН развилась у 484 (16,7%) пациентов, в том числе у 214 (44,2%) больных СД2. У 45,2% из них ФВ была низкой, а у 54,8% – сохраненной [14].
Среди пациентов с СН, в том числе с низкой и сохраненной ФВ, распространенность СД2 варьируется в пределах 10-47% [2]. В крупном проспективном регистре ASIAN-HF, в который были включены 5028 больных СН с низкой ФВ и 1139 пациентов с СН с сохраненной ФВ, частота СД2 составила 40,2% и 45,0%, соответственно [15].
В настоящем исследовании частота артериальной гипертонии, ИБС, инфаркта миокарда в анамнезе и фибрилляции/трепетания предсердий у пациентов с различными фенотипами СН была достоверно выше, чем у больных без СН. Хотя частота ИБС не различалась между группами пациентов без СН и больных СН с сохраненной ФВ, инфаркт миокарда в анамнезе достоверно чаще встречался у пациентов второй группы. Это свидетельствует о том, что именно перенесенный инфаркт миокарда является значимым фактором риска развития СН с сохраненной ФВ у пациентов с СД2. В регистре SWEDEHEART было показано, что СД2 ассоциирован с развитием СН, в том числе с сохраненной ФВ, у пациентов с первым инфарктом миокарда (скорректированное отношение рисков 1,56, 95% доверительный интервал 1,39-1,76) [16]. Необходимо также обратить внимание на достаточно высокую распространенность фибрилляции/трепетания предсердий в этой группе пациентов.
У двух третей пациентов, включенных в регистр, при поступлении было отмечено снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. Частота ХБП у больных с СН была достоверно выше, чем у пациентов без СН. В настоящее время подтверждена гипотеза о центральной роли почек в генезе СН с сохраненной ФВ [17,18]. Подтвер ждением участия почек в патофизиологии СН, как минимум с низкой ФВ, являются результаты клинических исследований, в которых изучалось влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа на риск сердечно-сосудистых и почечных исходов (CREDENCE, DAPA-CKD) [19,20].
Известно, что прогрессирование диабетической нефропатии способствует развитию анемии [21]. Кроме того, наличие СН, применение сахароснижающих препаратов, к примеру метформина, и ингибиторов ренинангиотензиновой системы дополнительно могут увеличивать риск развития анемии [22,23]. В настоящем исследовании у пациентов с СД2 и СН анемия встречалась в два раза чаще чем у пациентов без СН. Аналогичная тенденция наблюдалась у пациентов со всеми фенотипами СН.
В госпитальной когорте пациентов с СД2 отмечена высокая частота СН (68,1%). Ожидаемо, что среди пациентов с СН и СД2 по сравнению с пациентами без СН чаще встречались сердечно-сосудистые заболевания, в частности АГ, ИБС, перенесенный ИМ и фибрилляция/трепетание предсердий. У большей части пациентов была диагностирована СН с сохраненной ФВ (47,2%), а пациенты с СН с промежуточной и низкой ФВ были представлены в равном соотношении (26,5% и 26,2%, соответственно). Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 и анемия статистически значимо чаще встречались в группе пациентов с СН вне зависимости от фенотипа СН по сравнении с группой пациентов без СН, а у больных СН с сохраненной ФВ чаще встречался перенесенный ИМ, но не ИБС. Врачам, наблюдающим пациентов с СД2 необходимо быть настороженными в отношении наличия СН, особенно при обследовании пациентов, поступающих в городской стационар скорой помощи.