Болезнь Фабри (БФ) относится к редким (орфанным) заболеваниям из группы лизосомных болезней накопления [1]. Распространенность БФ в различных странах мира варьируется в широких пределах от 1 на 117000 до 1 на 476000 населения.
БФ – это наследственное заболевание, причиной которой являются мутации гена GLA, расположенного на Х-хромосоме. БФ характеризуется снижением или полным отсутствием активности лизосомного фермента α-галактозидазы А, нарушением обмена гликофосфолипидов, в первую очередь глоботриаозилцерамида (Gb3), и их накоплением в различных органах и тканях [1]. Gb3 накапливается в эндотелиальных, периваскулярных и гладкомышечных клетках кровеносных сосудов, ганглиоцитах вегетативной нервной системы, в роговице, а также в гистиоцитарных и ретикулярных клетках соединительной ткани, эпителиальных клетках почечных клубочков и канальцев, кардиомиоцитах, что, впоследствии, приводит к жизнеугрожающим осложнениям [2,3].
Для заболевания характерен широкий клинический полиморфизм, наблюдаемый даже среди членов одной семьи и включающий патологию центральной и периферической нервной системы, почек, сердечнососудистой систем, желудочно-кишечного тракта, органа зрения. Выделяют две формы болезни – классическую и атипичную (позднее начало, изолированное поражение головного мозга, сердца или почек) [1]. При классической форме заболевания первые симптомы болезни Фабри (нейропатическая боль, ангиокератомы, желудочно-кишечные нарушения, снижение или отсутствие потоотделения) появляются обычно еще детском или подростковом возрасте. Первым симптомом обычно является нейропатическая боль (акропарестезии), которая встречается у 76% мужчин и 64% женщин с БФ, а у мальчиков появляется раньше, чем у девочек [4]. При БФ могут наблюдаться практически постоянные боли и парестезии в кистях и стопах, поэтому нейропатическую боль иногда неверно трактуют как боль в суставах, что может быть причиной постановки ошибочных диагнозов, в том числе ревматоидного артрита [5].
В настоящее время при БФ применяется ферментная заместительная терапия (ФЗТ), способствующая восстановлению физиологического уровня фермента, уменьшению накопления субстрата (Gb3) в тканях и нормализации функции внутренних органов. В России зарегистрированы два препарата для лечения БФ: агалсидаза альфа и агалсидаза бета, которые вводят внутривенно один раз в две недели [6,7]. Данные сис тематизированного обзора Cochrane свидетельствуют о том, что ФЗТ по сравнению с плацебо вызывает статистически значимое уменьшение эндотелиальных депозитов Gb3 [8], что указывает на возможность снижения риска развития жизнеугрожающих осложнений БФ, особенно если лечение начато на более раннем этапе болезни. Недавно опубликованы результаты 10-летнего анализа исходов БФ у 560 мужчин, получавших ФЗТ [8]. Терапия, начатая в возрасте до 18 лет, замедляла прогрессирование поражения почек и/или сердца (оценивали среднегодовые темпы изменения расчетной скорости клубочковой фильтрации, протеинурии и индекса массы левого желудочка) по сравнению с пациентами, начавшими ФЗТ в более позднем возрасте.
Согласно данным медико-статистического отчета Российской многоцентровой наблюдательной программы с ретроспективно-проспективным анализом данных ("Регистр БФ"), в настоящее время ФЗТ в Российской Федерации (РФ) проводится у 69 больных с БФ [10]. У значительной части больных диагноз был установлен на поздних стадиях от начала заболевания из-за клинического полиморфизма БФ и низкой осведомленности медицинских работников о данном заболевании [3,11], а начало терапии в некоторых регионах откладывалось еще на несколько лет.
Лекарственное обеспечение пациентов БФ, включенной в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (далее – Перечень), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ в соответствии со ст. 44 и 83 ФЗ-323 "Об охране здоровья граждан РФ" [26]. В 2018 и 2019 гг. после принятия федерального закона о расширении программы высокозатратных нозологий финансирование лекарственного обеспечения 7 заболеваний из данного Перечня стало полномочием Российской Федерации. Продолжение процесса федерализации финансирования лекарственного обеспечения нозологий Перечня, в частности перенос на федеральный уровень БФ, позволит существенно повысить доступность ФЗТ для пациентов с БФ вне зависимости от возраста и региона проживания.
Данные международных клинических исследований свидетельствуют о том, что от дебюта БФ до установления диагноза в среднем проходит около 12 лет [12]. Данные Регистра БФ соответствуют международным данным – средняя длительность заболевания от появления первых симптомов до постановки диагноза (независимо от формы заболевания) составила 14,6±11,2 лет [10]. При этом у детей, включенных в Регистр БФ, средний возраст на момент начала заболевания равнялся 8,3±3,2 лет, а диагноз был установлен в возрасте в среднем 11,0±4,6 лет [10]. Учитывая многообразие клинических проявлений БФ, до консультации генетика и подтверждения диагноза пациенты могут обращаться к врачам различных специальностей, в том числе терапевтам, неврологам, дерматологам, ревматологам. Среди 82 пациентов, обследованных в клинике им. Е.М. Тареева в 2015-2017 гг., по крайней мере один "ревматологический" диагноз был установлен у 22 (26,8%) пациентов [5]. Согласно наблюдениям отечественных специалистов, наиболее частыми масками БФ были васкулиты и артриты, в частности IgA-васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна-Геноха) и ювенильный ревматоидный артрит [1].
Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению болезни Фабри, для селективного скрининга пациентов рекомендуется измерение активности α-галактозидазы А в сухих пятнах крови или концентрации глоботриаозилсфингозина (LysoGb3) в пятнах высушенной крови или плазме крови методом тандемной масс-спектрометрии [1]. Опре де ле ние концентрации Lyso-Gb3 также может применяться для контроля эффективности проводимой ФЗТ [1,13]
Ошибочная или поздняя диагностика БФ приводит к тому, что пациенты не получают эффективного лечения, что, в свою очередь, является причной ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Такое положение дел приводит к нерациональному расходованию средств системы здравоохранения и государства в целом. Целью исследования был анализ степени возможного снижения социально-экономического бремени БФ путем обязательного скрининга детей и подростков с заболеваниями, "маскирующими" БФ, и последующей терапии.
Общая характеристика исследования. Была разработана модель для изучения социально-экономического бремени БФ. Для оценки экономических потерь, связанных с неверной дифференциальной диагностикой БФ, был выполнен расчет затрат на лечение основных заболеваний, "маскирующих" БФ, таких как ревматоидный артрит/ревматическая лихорадка, васкулит и др. Также была проведена оценка затрат на лабораторный скрининг БФ у детей и подростков с впервые в жизни установленным диагнозом из вышеозначенного перечня "маскирующих" заболеваний. В рамках модели оценивали численность популяции пациентов с БФ.
Перечень затрат в рамках оценки бремени заболевания был ограничен доступностью сведений, необходимых для их расчета. Так, медицинские затраты включали затраты на терапию пациентов с "маскирующими" заболеваниями, госпитализации по причине хронической болезни почек (ХБП) и ведение пациентов с БФ без учета затрат на лекарственную терапию. Прямые немедицинские затраты оценивали как затраты на выплаты пенсий по инвалидности, непрямые затраты – как ущерб ВВП, возникающий в связи с преждевременной смертью пациентов с БФ в экономическом активном возрасте.
Оценка численности популяции пациентов с болезнью Фабри. Несмотря на значительные расхождения в оценке распространенности БФ по различным литературным данным, количество пациентов, включенных в российский Регистр БФ (n=121), значительно ниже самых консервативных оценок. В исследовании реальное количество пациентов с БФ в РФ оценивалось на основании количества пациентов с терминальной стадией ХБП в силу того, что в ряде независимых исследований, основанных на скрининге когорт пациентов диализных центров, были получены сходные данные о распространенности БФ среди пациентов, находящихся на гемодиализе.
Так, данные последнего проведенного в РФ селективного скрининга на БФ были опубликованы в 2020 г. Среди 4077 пациентов (2454 женщины, 1623 мужчины), находившихся на гемодиализе, были выявлены 7 больных с БФ (6 мужчин, 1 женщина). Таким образом, распространенность БФ в представленной выборке составила 0,17% [13]. Согласно данным более крупного отечественного исследования, в различных регионах РФ в диализных отделениях диагноз БФ был установлен у 20 (19 мужчин, 1 женщина) из 5572 взрослых пациентов. Соответственно, распространенность БФ среди пациентов диализных отделений составила 0,36% (95% доверительный интервал 0,20, 0,52) [14]. Для анализа было использовано средневзвешенное значение (0,28%) распространенности БФ среди пациентов, находящихся на гемодиализе [13,14]. С учетом общего количества пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии в РФ на конец 2018 г. (n=54953) [15], было рассчитано количество диализных пациентов с БФ. По данным Schiffmann и соавт. [16], доля пациентов с терминальной стадией ХБП среди пациентов с БФ составляет 12,8%. Таким образом, общее количество пациентов с БФ в РФ оценивается в 1205 пациентов. Характеристики расчетной когорты пациентов приняли идентичными таковым в Регистре (табл. 1).
Показатели | Значение |
---|---|
Примечание: *средневзвешенное значение, **расчетное значение | |
Количество пациентов в РФ, получающих лечение гемодиализом |
54953 [15] |
Доля пациентов с БФ среди больных, получающих лечение гемодиализом, % |
0,28* [13,14] |
Количество пациентов с БФ, получающих лечение гемодиализом | 154 |
Доля пациентов с терминальной стадией ХБП среди пациентов с БФ, % |
12,8** [16] |
Предполагаемое количество пациентов с БФ в РФ | 1205 |
Мужчины/женщины, n | 797/408 |
Средний возраст, лет | 33,4 |
Средняя масса тела пациента, кг. | 60,0 |
Доля пациентов, у которых первые симптомы появились в детском и подростковом возрасте, % |
69 [10] |
Оценка средней продолжительности жизни и смертности пациентов с БФ. Среднюю продолжительность жизни пациентов с БФ в РФ рассчитывали на основании данных о продолжительности жизни таких пациентов в США – 58,2 года у мужчин и 75,4 лет у женщин при средней продолжительности жизни мужского и женского населения на момент исследования 74,7 и 80,0 лет, соответственно [17]. В рамках исследования сделано предположение об аналогичной пропорциональной связи между средней продолжительностью жизни пациентов с БФ в РФ и средней продолжительности жизни мужского и женского населения. Исходя из данных о текущей средней продолжительности жизни в РФ [18], средняя продолжительность жизни мужчин и женщин с БФ на ФЗТ составит 52,8 и 73,3 года, соответственно. Полученные данные хорошо согласуются с имеющейся выборкой Регистра БФ. Основываясь на долях мужчин и женщин в российской популяции пациентов, была рассчитана средняя продолжительность жизни пациента с БФ, которая составила 60,6 лет.
Смертность среди пациентов с БФ рассчитывали, исходя из предположения о неизменной заболеваемости. Осно вываясь на данных государственной статистики [19,20], была определена средняя численность населения за последние 60 лет, составившая 139,8 млн человек. С учетом текущего количества пациентов с БФ средняя заболеваемость составила 0,014 человека на 100 000 населения или 21 человек в год. Исходя из практически неизменной численности населения РФ, средней продолжительности жизни пациентов с БФ, а также наследственного характера заболевания, в исследовании сделано предположение о том, что ежегодно количество умерших пациентов с БФ равняется количеству впервые диагностированных пациентов и, согласно расчетам, приведенным выше, составляет 21 человек в год.
Расчет затрат на ведение пациентов с БФ и терапию "маскирующих" заболеваний. Исходя из расчетной популяции пациентов с БФ, доля больных с установленным диагнозом составляет менее 11% (121 из расчетных 1205 пациентов). Предполагали, что остальные 1084 пациента имеют "маскирующий" диагноз. Основными заболеваниями, "маскирующим" БФ, являются васкулит, ревматоидный артрит/ревматическая лихорадка, болезнь Рандю-Ослера-Вебера, системная красная волчанка [5].
В исследовании сравнивали реальную практику лечения пациентов с БФ (121 пациент с БФ имеет установленный диагноз, остальным пациентам поставлен "маскирующий" диагноз, при этом не проводится системный скрининг детей и подростков с "маскирующими" заболеваниями) с моделируемой практикой (проводится обязательный скрининг детей до 18 лет с впервые в жизни установленным диагнозом из вышеозначенного перечня "маскирующих" заболеваний; считалось, что в дальнейшем они будут получать ФЗТ). Согласно данным Регистра БФ, доля пациентов, у которых дебют заболевания приходится на подростковый возраст, составила 69% [10].
Нозология | Затраты, руб. |
---|---|
Примечание: *без учета затрат на ФЗТ | |
Болезнь Фабри | 21365* [1] |
Ювенильный ревматоидный артрит | 217111 [27] |
Васкулит | 23609 [28] |
Болезнь Рандю-Ослера-Вебера | 58691 [29] |
Ревматическая лихорадка | 127246 [30] |
Системная красная волчанка | 45188 [31] |
Ежегодные затраты на терапию "маскирующих" заболеваний и ведение пациентов с БФ были рассчитаны на основании клинических рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, или, в случае отсутствия таковых, на основании стандартов, клинических рекомендаций или консенсусов, разработанных национальными медицинскими ассоциациями (табл. 2) [1,27-31]. При расчете годовых затрат на лечение ювенильного ревматоидного артрита предполагали, что в силу высокой стоимости генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и отсутствия клинического ответа у пациентов с БФ на данный вид терапии, терапия ГИБП применялась не более двух курсов длительностью по три месяца каждый в течение жизни пациента. Средние затраты на лечение "маскирующего" заболевания были рассчитаны, основываясь на долях "маскирующих" заболеваний БФ (табл. 3). Результаты расчетов затрат на терапию представлены в табл. 2.
"Маскирующее" заболевание | Частота диагноза [15] |
Количество детей с впервые установленным диагнозом |
Источник, комментарии |
---|---|---|---|
Примечание: *васкулиты включали в себя IgA-васкулит, болезнь Бехчета и др.; **артрит включал в себя ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит и остеоартрит; *** в расчете не учитываются | |||
Васкулит* | 26% | 15 800 | [32,33] |
Артрит** | 22% | 5 548 | [34] Усредненное значение за 2 года |
Ревматическая лихорадка | 17% | 442 | |
Болезнь Рандю-Ослера-Вебера | 17% | 173 | [35] Экстраполяция на население РФ с учетом доли детей |
Системная красная волчанка | 13% | 974 | [36] Усредненное значение за 4 года, экстраполированное на население РФ |
Другие заболевания*** | 4% | - |
Расчет популяции детей до 18 лет с "маскирующими" заболеваниями. Оценка количества детей до 18 лет с впервые в жизни установленными "маскирующими" диагнозами васкулит, ревматоидный артрит/ревматическая лихорадка, болезнь Рандю-Ослера-Вебера, системная красная волчанка выполнялась на основании различных статистических данных, в том числе зарубежных, в связи с отсутствием систематических данных государственного статистического наблюдения по соответствующим заболеваниям в РФ (табл. 3). Общее количество детей до 18 лет с вышеперечисленными "маскирующими" диагнозами составило 22937 человек в год. Данному количеству пациентов необходимо проводить скрининг ежегодно для максимально полной диагностики БФ.
Расчет затрат на скрининг детей до 18 лет с "маскирующими" заболеваниями. Селективный скрининг пациентов, согласно действующим клиническим рекомендациям, рекомендуется проводить путем измерения активности фермента α-галактозидазы А или концентрации Lyso-Gb3 в пятнах высушенной крови [1]. Метод определения концентрации Lyso-Gb3 был разработан и внедрен в 2017 г. в лаборатории молекулярной генетики и медицинской геномики НМИЦ Здоровья Детей Минздрава РФ. Исследование образцов сухих пятен крови 8832 пациентов мужского пола и 998 женского пола из различных регионов России показало преимущество измерения концентрации Lyso-Gb3 по сравнению с определением активности фермента α-галактозидазы А для диагностики БФ у мужчин и женщин [37]. Необходимо отметить, что повышение концентрации LysoGb3 может быть единственным диагностическим маркером у женщин c болезнью Фабри, учитывая нормальную активность фермента. Соответственно, при диагностике БФ у женщин рекомендуют одновременно определять активность фермента и концентрацию метаболитов, а затем проводить ДНК-диагностику [13]. Несмотря на повышение доступности тандемной масс-спектрометрии в последние годы, метод определения концентрации Lyso-Gb3 пока не стандартизирован и используется в ограниченном количестве генетических лабораторий научных учреждений. Стоимость такого анализа считали равной 1050 руб. в соответствии с прейскурантом Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова [39]. Стоимость генетического анализа для подтверждения диагноза составляла 11700 руб. в соответствии с прейскурантом НМИЦ Здоровья Детей [40].
Исходя из количества детей в возрасте до 18 лет с впервые установленным "маскирующим" диагнозом, а также затрат на диагностику, были рассчитаны ожидаемые затраты системы здравоохранения на выявление БФ в реальной и моделируемой практиках.
Расчет затрат на госпитализации. БФ приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшению функции почек. При расчете затрат на госпитализации учитывали только затраты на заместительную почечную терапию. Затраты на госпитализации, связанные с кардиологическими событиями, не анализировали в связи с недостатком данных для их оценки. Вероятность наступления комбинированной конечной точки, включающей гемодиализ, трансплантацию почки либо увеличение уровня креатинина более чем на 33% от базового значения, рассчитывали на основании кривой Каплана-Майера, построенной согласно методике, описанной в работе M. Beck и соавт. [41] и адаптированной для популяции российских пациентов. Расчетное количество осложнений у пациентов с БФ, которым в детстве было установлено любое "маскирующее" заболевание, для мужчин составило 55 событий в год, для женщин – 12 событий. Для пациентов с неустановленным диагнозом количество осложнений считали неизменным.
Согласно работе S. Feriozzi и соавт. [42], доля пациентов, получающих ФЗТ, у которых в течение трех лет сывороточный уровень креатинина увеличится на 33% и более составляет для мужчин 20%, для женщин – 12%, что для популяции российских пациентов с БФ соответствует 48 случаям в год для мужчин и 15 случаям для женщин. Таким образом, количество пациентов, получающих почечную заместительную терапию, среди больных, которым в детстве было установлено любое "маскирующее" заболевание, составило 21 случай в год.
Годовые затраты на гемодиализ рассчитывали с учетом стоимости одной процедуры [43], умноженной на среднее количество процедур в год [1], а также стоимости лекарственной терапии у пациентов, получающих диализ, исходя из кратности получения услуги 1 раз в месяц с учетом поправочного коэффициента 0,9 (чтобы исключить затраты на ВМП, входящие в данный норматив) (табл. 4) [43-45] . Ввиду отсутствия данных по трансплантациям почки у пациентов БФ, было сделано допущение о том, что затраты на трансплантацию и дальнейшее лечение такого пациента равны суммарным затратам на гемодиализ.
КСГ ДС | КЗ | Стоимость одного случая, руб. |
Периодичность, в год | Поправочный коэффициент |
|
---|---|---|---|---|---|
Процедура гемодиализа | ds36.002.1 | 0,43 | 9572,5 | 156 | 0,9 |
Лекарственная терапия | ds18.002 | 3,25 | 59829,1 | 12 | |
Стоимость почечной заместительной терапии в течение одного года: 2 047 212,1 руб. |
Расчет прямых немедицинских затрат вследствие инвалидизации пациентов. Распределение пациентов с БФ по группам инвалидности в реальной практике считали пропорциональным таковому в регистре пациентов с БФ [10]. Для оценки распределения пациентов по группам инвалидности в моделируемой практике было рассчитано количество случаев инвалидности по причине ХБП в реальной практике. Согласно критериям установления группы инвалидности у взрослых с ХБП в 2020 г. [46] и распространенности ХБП 1–5 стадий среди пациентов с БФ [38], было рассчитано количество больных с БФ и ХБП, которым была установлена группа инвалидности (табл. 5). В моделируемой практике уменьшение инвалидизации среди пациентов с БФ и ХБП, которым в детстве было установлено любое "маскирующее" заболевание, считали пропорциональным уменьшению количества почечных осложнений в российской популяции пациентов с БФ, получающих ФЗТ.
Инвалидность | Без диализа | На диализе | Всего |
---|---|---|---|
Примечание: Количество инвалидов детства рассчитано, исходя из расчетной доли взрослых инвалидов по причине ХБП по отношению к общему числу взрослых инвалидов в текущей практике | |||
I группа | 56 | 108 | 164 |
II группа | 24 | 46 | 69 |
III группа | 98 | 0 | 98 |
Инвалид детства | 54 | - | - |
Прямые немедицинские затраты, обусловленные инвалидизацией пациентов с БФ, рассчитывали как произведение размера ежемесячной денежной выплаты инвалидам в зависимости от группы инвалидности [46] и количества пациентов с установленными группами инвалидности. Также учитывали тот факт, что все инвалиды имеют право на получение набора социальных услуг. Было сделано предположение, что пациенты-инвалиды получают набор социальных услуг в денежном эквиваленте, равном 1155 руб. [47].
Расчет непрямых (косвенных) затрат. Непрямые затраты были рассчитаны как недополученный валовой внутренний продукт (ВВП), возникающий в результате преждевременной смерти пациентов с БФ. Для оценки величины потерь ВВП проводился расчет сохраненных лет жизни экономически активного населения в моделируемой практике относительно реальной практики. Отдельно рассчитывали количество сохраненных лет жизни экономически активного населения до достижения пенсионного возраста и после достижения пенсионного возраста (65 лет для мужчин и 60 лет для женщин) с учетом доли работающих пенсионеров (табл. 6).
Показатель | Мужчины | Женщины |
---|---|---|
Количество сохраненных экономически активных лет на одного пациента: 5,7 лет | ||
Количество сохраненных лет жизни | 15,2 | 4,5 |
Из них трудоспособного возраста, лет | 11,3 | 0,0 |
Из них пенсионного возраста, лет | 3,9 | 4,5 |
Количество сохраненных экономически активных лет до достижения пенсионного возраста рассчитывали как произведение количества сохраненных лет жизни, умноженного на долю работающих пациентов с БФ трудоспособного возраста (68% для мужчин и 82% для женщин), согласно данным Регистра БФ [10].
Количество сохраненных экономически активных лет после достижения пенсионного возраста рассчитывали как произведение количества сохраненных лет жизни, умноженного на долю работающих пациентов с БФ трудоспособного возраста и умноженного на долю работающих пенсионеров (12,8%). Доля занятых в экономике была определена на основании сведений об уровне занятости в возрастной группе 65-69 лет в 2018 г. по данным Госкомстата [48].
Хотя ФЗТ позволяет сохранить женщинам дополнительно 4,5 года жизни, в расчете количества сохраненных экономически активных лет на одного пациента женщин не учитывали, так как эти годы приходились на экономически неактивный возраст.
Популяция пациентов с БФ, которую удастся выявить в результате скрининга детей до 18 лет с "маскирующими" заболеваниями. Расчетное количество пациентов с БФ в настоящем исследовании составило 1205 человек, только 11% из них (121 пациент) включены в Регистр БФ по состоянию на декабрь 2019 г. Исходя из доли пациентов, у которых дебют заболевания произошел в детском или подростковом возрасте – 69% (табл. 1) и общей доли "маскирующих" заболеваний, подпадающих под скрининг с целью диагностики БФ – 96% (табл. 3), было рассчитано предполагаемое количество пациентов с БФ, которых удастся дополнительно выявить в случае скрининга всех детей в возрасте до 18 лет с впервые установленным "маскирующим" диагнозом. Оно составило 714 человек. Общее предполагаемое количество пациентов с выявленной БФ составит при этом 835 человек.
Затраты на скрининг пациентов с "маскирующими" заболеваниями. Для максимально полного выявления пациентов с БФ необходимо проводить скрининг всех детей до 18 лет с "маскирующими" заболеваниями, такими как васкулит, ревматоидный артрит/ревматическая лихорадка, болезнь Рандю-Ослера-Вебера, системная красная волчанка. Согласно расчетам, общее количество детей до 18 лет с "маскирующими" заболеваниями составляет 22937 человек в год. С учетом стоимости скрининга на основе сухого пятна крови, а также стоимости генетического анализа для подтверждения диагноза у пациентов с положительным ответом затраты на скрининг и подтверждение диагноза у данной группы пациентов в моделируемой практике составили 24 млн руб. в год.
Прямые медицинские затраты на ведение пациентов с БФ. Лекарственная терапия пациентов с БФ обеспечивается государством [46], поэтому при расчете прямых медицинских затрат учитывали затраты на ведение пациентов с БФ, которые составили 21365 руб. на пациента в год (табл. 2). Также рассчитывали затраты на лечение осложнений, связанных с ухудшением функции почек, в реальной и моделируемой практике.
Затраты на ведение пациентов с "маскирующими" заболеваниями были рассчитаны с учетом долей соответствующих заболеваний в популяции пациентов с БФ (табл. 3) и годовых затрат на их терапию (табл. 2). Средневзвешенные затраты на курс лечения пациента с "маскирующим" заболеванием составили 91588 руб. в год.
Исходя из затрат на терапию "маскирующих" заболеваний и ведение пациентов с диагнозом БФ, а также количества выявляемых случаев БФ в текущей и моделируемой практике, были рассчитаны затраты системы здравоохранения на ведение пациентов с БФ в обоих случаях (табл. 7).
Тип затрат | Реальная практика | Модель | Разница |
---|---|---|---|
Скрининг БФ. | 2201 | 24 083 338 | 24 081 138 |
Подтверждение диагноза | 27 246 | 258 413 | 231 167 |
Ведение пациентов с установленным диагнозом БФ | 2 585 203 | 17 833 402 | 15 248 199 |
Терапия "маскирующих" заболеваний, руб. | 99 281 249 | 33 915 955 | -65 365 295 |
Затраты на диагностику и ведение пациентов с БФ, руб. | 101 895 899 | 76 091 108 | -25 804 790 |
Затраты на терапию нежелательных явлений включали только затраты на госпитализации по причине ХБП. Исходя из количества пациентов, которым необходим гемодиализ в реальной и моделируемой практике, а также годовых затрат, ассоциированных с гемодиализом, были рассчитаны затраты на почечную заместительную терапию (табл. 8).
Показатели | Реальная практика | Модель | Разница |
---|---|---|---|
Количество пациентов на гемодиализе, n | 154 | 74 | -80 |
Затраты на гемодиализ, руб | 314 800 705 | 151 058 323 | -163 742 382 |
Прямые медицинские затраты, ассоциированные с лечением пациентов с БФ, в реальной и моделируемой практике приведены в табл. 9.
Тип затрат | Реальная практика | Модель | Разница |
---|---|---|---|
Скрининг и подтверждение диагноза | 29 446 | 24 341 751 | 24 312 305 |
Ведение пациентов с БФ и "маскирующими" заболеваниями | 101 866 452 | 51 749 357 | -50 117 095 |
Гемодиализ | 314 800 705 | 151 058 323 | -163 742 382 |
Суммарные прямые медицинские затраты | 416 696 604 | 227 149 432 | -189 547 172 (-45,5%) |
Прямые немедицинские затраты. Исходя из размера ежемесячной денежной выплаты инвалидам в зависимости от группы инвалидности, величины денежного эквивалента набора социальных услуг, а также количества инвалидов в текущей и моделируемой практиках были рассчитаны прямые немедицинские затраты (табл. 10).
Группа инвалидности |
Ежемесячная выплата, руб. |
Набор социальных услуг, руб. |
Текущая практика | Модель | Разница, руб. | ||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Кол-во пациентов в год |
Выплаты в год, руб. |
Кол-во пациентов в год |
Выплаты в год, руб |
||||
I группа | 11372 | 1155 | 220 | 33 111 848 | 122 | 18 370 446 | -14 741 402 |
II группа | 5686 | 1155 | 91 | 7 445 721 | 49 | 4 039 818 | -3 405 904 |
III группа | 2843 | 1155 | 143 | 6 837 972 | 84 | 4 018 862 | -2 819 110 |
Инвалид детства | 12681 | 1155 | 74 | 12 346 581 | 27 | 4 502 558 | -7 844 022 |
Итого | 528 | 59 742 123 | 282 | 30 931 684 | -28 810 439 (-48,2%) |
Непрямые немедицинские затраты. Непрямые затраты рассчитывалии как недополученный ВВП, возникающий в результате преждевременной смерти пациентов с БФ. Размер недополученного ВВП определяли как произведение сохраненных экономически активных лет жизни в моделируемой практике относительно реальной и величины ВВП, приходящуюся на 1 занятого в экономике человека. ВВП в РФ на основании данных Госкомстата в 2019 г. составил 110 триллионов руб. [49], численность населения, занятого в экономике, – 72 млн человек. Таким образом, величина ВВП, приходя щаяся на одного занятого в экономике человека составила 1 529 839 руб. Величина недополученного ВВП была расчитана с учетом смертности пациентов с БФ и количества сохраненных экономически активных лет на одного пациента, доли пациентов, у которых дебют заболевания произошел раньше 18 лет и которым изначально был поставлен "маскирующий" диагноз (табл. 11).
Показатели | Значения |
---|---|
ВВП в РФ в 2019 году, руб. | 110 046 051 637 433 |
Численность населения, занятого в экономике, в РФ в 2019 г. | 71 933 081 |
Уровень занятости в возрасте 65-69 лет, % | 13 |
ВВП на 1 занятого в 2019 г., руб. | 1 529 839 |
Ежегодный недополученный ВВП в связи с преждевременной смертью пациентов с БФ, руб. | 73 843 027 |
Основные результаты исследования. Затраты на скрининг на БФ путем определения концентрации Lyso-Gb3 в сухих пятнах крови всех детей с "маскирующими" диагнозами в возрасте до 18 лет (22937 человек в год), а также последующий генетический анализ для подтверждения диагноза у пациентов с положительным ответом составляют 24 млн. руб. в год. Тестирование позволит выявить большую часть пациентов с БФ (69% или 835 из 1205 предполагаемых пациентов ежегодно) и своевременно назначить им ФЗТ в соответствии с клиническим рекомендациями, что приведет к уменьшению затрат на ведение пациентов с БФ и терапию "маскирующих" заболеваний на 190 млн руб. в год, из которых уменьшение затрат, ассоциированных с почечной заместительной терапией пациентов с БФ, составит 164 млн руб. в год. ФЗТ у пациентов с БФ приведет к уменьшению инвалидизации и увеличению продолжительности экономически активной жизни пациентов на 5,7 лет, что повлечет уменьшение затрат государства на выплаты социальных пособий на 29 млн руб. в год, а также позволит избежать потерь ВВП, связанных с преждевременной смертью пациентов с БФ, в размере 74 млн руб. в год. Таким образом, суммарная экономия затрат государства, за исключением затрат на ФЗТ, возникающая в результате скрининга детей до 18 лет с последующим назначением всем выявленным пациентам с БФ препаратов ФЗТ составит 292 млн руб. в год (табл. 12). Затраты государства, ассоциированные с БФ, в реальной и моделируемой практике приведены на рис. 1.
Реальная практика | Модель | Разница | |
---|---|---|---|
Затраты на скрининг и подтверждение диагноза, руб. | 29 446 | 24 341 751 | 24 312 305 |
Затраты на ведение пациентов с БФ и "маскирующими" заболеваниями, руб | 416 667 157 | 202 807 680 | -189 547 172 |
Прямые немедицинские затраты на выплаты социальных пособий, руб. | 59 742 123 | 30 931 684 | -28 810 439 |
Величина ежегодного недополученного ВВП в моделируемой практике по сравнению с реальной, руб. |
73 843 027 | 0 | -73 843 027 |
Затраты на диагностику БФ детей в возрасте до 18 лет методом определения концентрации Lyso-Gb3 в сухих пятнах крови, а также последующий генетический анализ для подтверждения диагноза у пациентов с положительным ответом (24 млн руб.) относительно небольшие в масштабах системы здравоохранения. В то же время такое тестирование позволит выявить большую часть пациентов с БФ (69% предполагаемых пациентов или 835 человек по сравнению с 11% в текущей практике – 121 человек) и своевременно назначить им ФЗТ в соответствии с клиническими рекомендациями.
Назначение ФЗТ выявленным пациентам приведет к уменьшению всех типов рассматриваемых затрат, таких как затраты на ведение пациентов с БФ и терапию "маскирующих" заболеваний, затраты на выплаты социальных пособий и потери ВВП, связанные с преждевременной смертью пациентов с БФ, что в сумме приведет к экономии государственных расходов в размере 292 млн в год.
Приведенная в работе оценка суммарной экономии затрат государства, ассоциированных с БФ, является консервативной. В частности, в настоящем исследовании не учитывали затраты системы здравоохранения на терапию сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных БФ. Также не был учтен тот факт, что ошибочная постановка диагноза и неэффективное симптоматическая терапия приводят к повышению частоты госпитализаций и обращений в медицинские организации, помимо учтенных в модели.
В заключение необходимо отметить важность централизованной государственной поддержки пациентов с орфанными заболеваниями и, в первую очередь, предоставления льготного лекарственного обеспечения пациентам с такими заболеваниями ввиду чрезвычайно высокой его стоимости для бюджетов субъектов РФ. Также стоит подчеркнуть значимость более широкого внедрения диагностики орфанных заболеваний, в том числе путем включения соответствующих тестирований в программу обязательного медицинского страхования.
Таким образом, скрининг детей с последующим генетическим анализом для выявления БФ в случае сходной симптоматики при наличии заболеваний-"масок" является экономически целесообразным. Применение ФЗТ является жизненно важным для пациентов с выявленной болезнью Фабри и, с учетом ее стоимости, требует бюджетного финансирования.