Медицинский телепатронаж как здоровье — сберегающая технология при ведении больных с хроническими неинфекционными заболеваниями

Основные понятия, терминология и место телепатронажа в телемедицине

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет телемедицину как “Пре доста вление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно- коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ" [1]. Американская ассоциация телемедицины (ATA) выделяет пять категорий телемедицинских услуг: направление к специалистам, консультирование пациентов, удаленный мониторинг состояния пациентов, медицинское образование и предоставление потребителям медицинской инфор мации [2,3]. В России существуют несколько иные подходы к классификации телемедицинских направлений (рис. 1).

Персональная телемедицина является одним из разделов телемедицины и предполагает дистанционное оказание медицинской помощи конкретному пациенту с использованием информационных и телекоммуникационных технологий. При этом медицинский работник (врач, медицинская сестра) через телекоммуникационные каналы контактирует с пациентом или его родственникам, которые осуществляют уход за больным. По мнению некоторых авторов [4], в персональной телемедицине можно выделить четыре основных подраздела: телемониторинг, телепатронаж, домашний стационар, телереабилитацию (см. рис. 1). Однако в нормативных документах все эти направления относятся к “дистанционному наблюдению за состоянием здоровья пациента" и четко не разграничиваются.

В соответствии со статьей 36.2 ФЗ №242 от 29.07.2017 г. дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема. Дистанционное наблюдение осуществляется на основании данных о пациенте, зарегистрированных с применением медицинских изделий, которые предназначены для мониторинга состояния организма человека, и/или на основании данных, внесенных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения. Таким образом, дистанционное взаимодействие врача с пациентом возможно только после первичного обследования [5].

На наш взгляд, необходимо расшифровать понятие “дистанционного наблюдения за здоровьем пациента". Термин “телепатронаж" как подраздел дистанционного наблюдения является удачным и может быть выделен в целое направление в телемедицине, хотя в настоящее время он упоминается только в единичных публикациях. Целью настоящей статьи и было подробное описание телепатронажа как телемедицинской технологии.

Телемониторинг подразумевает дистанционное наблюдение за параметрами здоровья с помощью различных медицинских приборов (тонометров, пульсоксиметров, глюкометров и др.) и передачу этих данных через телекоммуникационные каналы врачу. Врач на основе полученных данных корректирует лечение, дает рекомендации по изменению образа жизни, назначает консультации, в том числе через видеосвязь.

Рынок новых электронных устройств и медицинских приборов для дистанционного использования в последнее время растет примерно на 10% в год. Разраба тываются новые гаджеты, позволяющие контролировать приступы эпилепсии, ночной храп и даже проводить ПЦР диагностику в домашних условиях (Biomeme тестер ДНК). При этом основную долю рынка занимают приборы для измерения уровня сахара крови, АД и показателей деятельности сердца. Более 60% американцев в возрасте до 35 лет пользуются электронными устройствами для мониторинга своего здоровья и направляют полученную информацию лечащему врачу, в то время как в России таких людей единицы [6].

Без дистанционной оценки врачом многие показатели (например, ЭКГ), зарегистрированные пациентом, не имеют смысла, поэтому широкое использование медицинских приборов ограничивается экономическими, техническими и организационными факторами и не может дать серьезного эффекта. Кроме того, необходимо создание крупных телемедицинских центров для обеспечения рентабельности их работы [7].

Домашний стационар предполагает применение стационарзамещающих, в том числе дистанционных, технологий для оказания медицинской помощи в домашних условиях пациентам, выписанным из стационарного медицинского учреждения или нуждающимся в стационарном лечении. Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводится по представлению участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов. Сестринские услуги оказываются средним медицинским персоналом на дому, а мониторинг состояния пациента осуществляет лечащий врач в очном режиме, а также путем осмотра и беседы с помощью видеоконференцсвязи, анализа данных диагностической аппаратуры, находящейся в пользовании пациента. В качестве наиболее перспективного направления можно рассматривать домашние стационары после перенесенных операций, при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН), нейро дегенеративных заболеваний, заболеваний органов дыхания, для оказания паллиативной помощи и др. [8-10].

Медицинский телепатронаж. Слово “патронаж" происходит от фр. patronage — “покровительство", “поддержка". В юридической практике России это особый вид опеки и попечительства. Понятие медицинского патронажа получило распространение в Европе еще в начале 20 века и касалось формы оказания медицинской помощи матерям и детям [11]. Этот термин широко применяется при оказании медицинской помощи на дому маломобильным, лежачим пациентам (инвалиды, лица старческого возраста) и нуждающимся в паллиативной помощи [12,13]. Ошибочно было бы считать, что медицинский патронаж ограничивается данной категорией граждан. На самом деле это более широкое понятие. В соответствии с национальными стандартами РФ по социальному обслуживанию населению (ГОСТ Р 52495-2005) социальный медицинский патронаж — это социально-медицинская услуга, заключающаяся в сис те матическом наблюдении за клиентами для выявления отклонений в состоянии их здоровья и оказания, при необходимости, социально-медицинской помощи.

В порядках оказания первичной медико-санитарной и паллиативной медицинской помощи нет определения медицинского патронажа, но, тем не менее, этот термин упоминается несколько раз и в контексте приказов подразумевает работу лечебно-профилактических учреждений, основными целями которой являются не только лечебные мероприятия, но и проведение оздоровительных и профилактических мероприятий на дому, внедрение правил личной гигиены и улучшение санитарно-гигиенических условий в быту. Патронаж осуществляют врачи, участковые (патронажные) медицинские сестры поликлиник, диспансеров и сельских врачебных участков, фельдшеры и акушерки женских консультаций, выездные бригады (отделения) патронажной паллиативной медицинской помощи.

Основными задачами патронажа являются долгосрочное динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов, проведение санитарно-просветительской работы среди пациентов и их родственников, включая пропаганду медицинских знаний, оказание паллиативной помощи, обучение оказанию само- и взаимопомощи при неотложных состояниях, методам ухода и самоконтроля за течением заболевания, контроль выполнения рекомендаций лечащего врача и приема лекарственных средств; формирование мотивации к оздоровлению и приверженности к соблюдению рекомендаций врача, а также повышению ответственности пациента за собственное здоровье, приглашение населения на диспансерные осмотры, консультации и др. Медицинский телепатронаж — это интерактивное и постоянное (долгосрочное) дистанционное взаимодействие медицинского работника (врача, медицинской сестры) с пациентом в домашних условиях [4].

Взаимодействие “врач-пациент" может быть синхронным (в режиме реального времени) и асинхронным (отложенным; по утвержденному графику), либо инициируется одной из сторон. Телепатронажем могут быть охвачены беременные, недавно родившие женщины, пациенты с хроническими заболеваниями, пациенты с ограниченной мобильностью и т.п. Телепатронаж может ограничиваться только взаимодействием врач-пациент и не использовать дистанционные мобильные средства диагностики, хотя и не исключает их применения. Нужно отличать медицинский телепатронаж от интернет-консультирования пациента, которое в настоящее время стало активно внедряться в зарубежной практике. Дистанционное установление диагноза у пациента без очного осмотра врачом выходит за рамки действующего законодательства РФ [5].

Несмотря на различия в определениях и целях использования, все вышеуказанные направления персональной телемедицины могут применяться одновременно. Например, телепатронаж проводится совместно с передачей функциональных и/или лабораторных параметров организма, измеренных с помощью медицинских приборов (телемониторинг), а в ходе телепатронажа осуществляется телеконсультирование.

Имеются разграничения медицинского телепатронажа и телереабилитации, хотя используемые методы могут быть одинаковыми: лекарственная терапия, коррекция образа жизни, лечебная физкультура, информационная поддержка. Но в случае реабилитации речь идет об уменьшении последствий и восстановлении утраченных функций после перенесенных серьезных заболеваний, травм или их осложнений [14-17].

За рубежом термин “телепатронаж" относится преимущественно к мероприятиям, выполняемым средним медицинским персоналом с использованием телемедицинских технологий [18-20]. В данном случае более подходящим является термин “дистанционный мониторинг (наблюдение) за больными" или “дистанционные коммуникации врач-пациент".

Этапы становления телепатронажа

Становление телемедицинского наблюдения (телепатронажа), как и телемедицинских технологий в целом, происходило по двум направлениям. Первое — это совершенствование телетехнологий передачи информации: от телефонных звонков и SMS-сообщений до создания цифровых платформ с элементами искусственного интеллекта и возможностью обучения пациента. Второе, но не менее важное направление было связано с разработкой нормативных правовых документов, которые позволили внедрить в клиническую практику телемедицинские технологии [21].

В США телемедицина начала активно развиваться с 2008 г., когда законодательство разных штатов разрешило использовать телемедицинские технологии в практическом здравоохранении. Сегодня данный вид услуг стал общепринятым и пропагандируется как решение для увеличения доступности медицинских услуг для почти 60 миллионов американцев, живущих в сельских районах и недостаточно обеспеченных медицинской помощью. Однако некоторые авторы считают, что внедрение телемедицинских технологий, в частности дистанционного наблюдения и консультирования, не может восполнить дефицит медицинских кадров и медицинских организаций в сельских районах [22].

В Великобритании в телемедицинском проекте приняли участие 6191 пациент (из них 3030 с хроническими заболеваниями) и 238 врачей общей практики. В этом исследовании были отмечены сокращение количестваплановых госпитализаций на 14%, длительности пребывания в стационаре на 14%, потребности в неотложной и экстренной медицинской помощи на 15%, смертности на 45% и затрат на 8%, а также положительное мнение врачей и пациентов [23].

В Европейском Союзе (ЕС) проект по дистанционному наблюдению за пациентами с хроническими неинфекционными заболеваниями начат в 2010 г., а крупномасштабное его внедрение — с 2013 по 2015 гг.: 14 регионов в 10 странах, около 12000 пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, включая сахарный диабет, сердечную недостаточность и артериальную гипертонию. В проект включены телеконсультации, в том числе консультирование посредством текстовых сообщений (SMS), мониторинг показателей здоровья и поддержка пациентов по вопросам здоровья. Результаты этого проекта еще изучаются [24]. Тем не менее, в ЕС телемедицина осуществляется не так успешно, а работа по созданию единой европейской информационной системы далека от завершения. Не все государства-члены ЕС приступили к реализации этого проекта, а во многих странах еще не создана собственная единая система телемедицины [25].

В России необходимость внедрения цифровых инструментов в сфере здравоохранения впервые была указана в Стратегии развития информационного общества в РФ на 2017–2030 гг., Программе “Цифровая экономика Российской Федерации", приоритетном проекте “Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий", Указе Президента РФ №490 от 10 октября 2019 “О развитии искусственного интеллекта в РФ". К 2020 г. планировалось внедрить информационные системы, обеспечивающие информационное взаимодействие в формате Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ) в 80% медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. К 2021 г. к защищенной сети передачи данных должны быть подключены не менее 80% медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения. Система “Телемедицинских консультаций" должна стать доступной для всех государственных медицинских организаций к 2022 г., а электронные рецепты на всей территории страны — к концу 2023 г. Вопросы включения частных медицинских учреждений в ЕГИСЗ не рассматривались [26].

Телемедицина в России по направлению взаимодействия “врач-пациент" только начинает создаваться, а научных исследований на данную тему мало.

Телепатронаж у больных с хроническими неинфекционными заболеваниями

Более чем в 100 странах ведутся научно-исследовательские работы в области телемедицинских технологий, а более 50% публикаций приходятся на США, Канаду и Великобританию. Наибольшее число работ посвящено дистанционному наблюдению за пациентами с ХСН [27-32], артериальной гипертонией (АГ) [33-41], сахарным диабетом [42-44], пациентами пожилого и старческого возраста [45,4]

При мета-анализе исследований, в которых изуча лись результаты дистанционного наблюдения за больными ХСН, не было выявлено достоверного снижения количества повторных госпитализаций и смертности, поэтому мнения экспертов по поводу реальной пользы использования телемедицинских технологий для патронажа пациентов с ХСН существенно расходятся [32,42]. Тем не менее, применение телемедицинских технологий позволило улучшить качество жизни пациентов и добиться более выраженного уменьшения клинических симптомов, а в единичных исследованиях наблюдалось снижение смертности больных [36,37]. По мнению исследователей, такие результаты связаны со многими причинами, включая небольшие выборки, неоднородность групп пациентов, короткую длительность наблюдения, отсутствие должного алгоритма действий медицинского персонала в неотложных ситуациях и образовательных программ для пациентов, их низкую мотивация и др. [28,30,32].

Все исследования по дистанционному наблюдению за пациентами с заболеваниями сердечно-сосудистой системы можно разделить на два поколения (это применимо и к другим хроническим неинфекционным заболеваниям). Исследования первого поколения предполагали “телефонное наблюдение" и телемониторинг и в большинстве случаев не позволили добиться улучшения прогноза. В Европе, в том числе Франции, Италии, Испании и Германии, в 2010-2011 гг. для дистанционного наблюдения за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в основном с ХСН и АГ, стартовали проекты второго поколения, такие как SCAD, OSICAT, E-care, PRADO-INCADO и TIM-HF2 [32]. Данные проекты относятся к сфере “телемедицины 2.0", поскольку все они используют новые информационные и коммуникационные технологии. Особенностью Web 2.0 является принцип привлечения пользователей к наполнению и проверке информационного материала (элементы искусственного интеллекта). Основные отличия проектов второго поколения:

1. Более тщательный отбор пациентов и рандомизация их на группы с использованием элементов искусственного интеллекта.

2. Большинство проектов делают упор не на телемониторинг, а на дистанционное наблюдение (телепатронаж) за пациентом и его персонализацию. Пациенты самостоятельно заполняют медицинские анкеты или дневники, в которых отражаются результаты само контроля симптомов заболевания, учитываются индивидуальные особенности пациента, внедряются инструменты для мотивации пациентов, проводится обучение навыкам здорового образа жизни, физической активности и рационального питания, создаются инструменты для взаимодействия между пациентом и медицинскими работниками (планшеты и веб-сайты) [34,36,39,47].

3. Используются алгоритмы искусственной нейронной сети (фенотипы пациентов, данные электронных медицинских карт, содержащих информацию о результатах исследований и методах лечения, данные литературы, оценка прогноза течения заболевания) [48-53].

Потенциальное влияние телемедицинских проектов второго поколения на смертность, заболеваемость и количество госпитализаций в настоящее время только изучается. TIM-HF2 — это первое проспективное рандомизированное исследование, в котором была показана эффективность телемедицинского вмешательства в профилактике госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин у больных с ХСН [54]. Это исследование проводилось с 2013 по 2017 г. в Германии. В него был включен 1571 пациент в возрасте в среднем 70 лет с ХСН II-III функционального класса по NYHA. Около 60% из них проживали в сельской местности. Пациенты были рандомизированы на две группы: дистанционное наблюдение (n=796) и стандартная помощь (n=775). В исследовании использовалась неинвазивная многопараметрическая система телемониторинга, установленная в доме пациента и состоящая из трехканальной ЭКГ, устройств для контроля АД и массы тела. Информация круглосуточно передавалась в телемедицинский центр, сотрудники которого контролировали выполнение назначений врача по дневникам пациентов, при необходимости корректировали лекарственные назначения и рекомендовали госпитализацию (плановую или неотложную), а также проводили образовательные мероприятия с целью увеличения мотивации пациентов. У пациентов основной группы было отмечено снижение смертности от всех причин, а также процента дней, когда пациент был потерян для наблюдения (из-за незапланированных госпитализаций в кардиологические отделения или смерти) [55].

В Российской Федерации имеется достаточное количество работ, посвященных внедрению дистанционного наблюдения за пациентами с различными заболеваниями, включая АГ [56-60], нарушения ритма сердца, ХСН [30,61], кардиореабилитацию [7,17,62], хроническую обструктивную болезнь легких [7], а также за пожилыми пациентами [46,63], однако рандомизированные клинические исследования не проводились.

В литературе, в том числе зарубежной, совсем мало сведений об использовании телепатронажа (дистанционного наблюдения) у пациентов с хроническими ревматическими заболеваниями. Опубликованы только единичные работы, которые позволяют судить о перспективах использования телемедицины в ревматологии [64-66]. Интересное исследование проведено немецкими авторами в группе пациентов с ревматоидным и псориатическим артритом и анкилозирующим спондилитом. Целью исследования было изучение частоты применения мобильных приложений и уровня грамотности в области электронного здравоохранения, определение предпочтений и препятствий в области дистанционных коммуникаций и получения информации. 176 (91,2%) из 193 пациентов, заполнивших анкету, регулярно использовали смартфон, 89 (46,1%) — социальные сети. Большинство пациентов (68,4%) считали, что использование медицинских приложений может быть полезным для их здоровья, а 146 (75,6%) согласились выполнять рекомендации национального ревматологического общества по самоконтролю лечения с помощью мобильных приложений. По мнению пациентов, предпочтительная продолжительность ввода данных должна составлять не более 15 минут, а предпочтительная частота – еженедельно (не ежедневно). 129 (66,8%) из 193 пациентов регулярно использовали приложения для ввода данных. Авторы сделали вывод о том, что пациенты с ревматическими заболеваниями в целом готовы к использованию мобильных технологий для самоконтроля, но ограничением является низкий уровень компетентности и недостаток практики использования мобильных приложений, а также ограничение подвижности в суставах кисти. Чтобы полностью реализовать потенциал мобильного здравоохранения в ревматологии, необходимы персонализированные решения и четкие рекомендации по их внедрению [67].

В 2019 г. сотрудники кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского приступили к реализации пилотного проекта по разработке и внедрению цифровой платформы самоконтроля качества жизни пациентов с хроническими ревматическими заболевания, в том числе ревматоидным и псориатическим артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, анкилозирующим спондилитом и др. В качестве опытной телемедицинской технологии использован медицинский телепатронаж, устанавливающий через разработанную кафедрой цифровую платформу коммуникативную связь: пациент-бот-врач. Ключевым элементом патронажа является бот, прямое взаимодействие врача и больного вне стационара не предусмотрено. Во время госпитализации пациентам предлагается самостоятельно внести в программу лекарственные назначения, план дальнейшего обследования, график консультаций, рекомендации по образу жизни и физической активности в соответствии с выписным эпикризом. В интерфейсах пациента и врача, взаимодействующих через бот, отражаются все выполненные или невыполненные назначения (отметку делает сам пациент). При отсутствии отметки о выполнении в течение определенного промежутка времени бот автоматически связывается с пациентом, чтобы выяснить причину, а информация направляется врачу. По определенному алгоритму врач оценивает опасность (экстренность) ситуации, в результате чего пациент по установленной процедуре может быть направлен к врачу по месту жительства или госпитализироваться в стационар. Программа позволяет самостоятельно контролировать качество жизни, в частности вводить информацию о самочувствии и оценке симптомов заболевания. При необходимости имеется возможность прикрепить результаты обследований, провести опрос пациента, анкетирование и др. Кроме того, пациенты могут через бот инициировать связь с врачом стационара, целесообразность которой определяется в рамках установленных в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского процедур. Цифровая платформа содержит и другие элементы искусственного интеллекта для сортировки вопросов, частичной автоматизации уточняющих вопросов и ответов.

Всего в программу на конец января 2021 г. включен 71 пациент, в том числе 33 мужчины и 38 женщин в возрасте в среднем 44,9 лет (70 больных были в возрасте ≤60 лет). Длительность наблюдения составила 80 дней, среднее число лекарственных назначений в сутки – 7,6 (от 2 до 26). 65 (90,3%) пациентов стали активно работать в программе, т.е. ежедневно делают отметки в электронных дневниках о назначениях и оценивают свое состояние. Среди 6 пациентов, которые не работают в программе более 7 дней, только двое отказались заполнять электронные дневники. Количество запросов пациентов на связь с врачом стационара составило 168. Со временем отмечена тенденция к уменьшению их количества: в ноябре – 76, в декабре – 72, за первые 20 дней января – всего 20. С помощью дальнейшего использования в программе элементов искусственного интеллекта и наращивания компетенций бота предполагается провести алгоритмизацию ответов на запросы. Учитывая небольшую длительность наблюдения, пока невозможно в полной мере оценить клиническую эффективность использования телемедицинской технологии.

Заключение

Эффективность внедрения медицинского дистанционного наблюдения не была подтверждена при мета-анализе исследований у пациентов с ХСН, что может объясняться неоднородностью выборок и используемых телемедицинских технологий, низкой мотивацией больных, организационными факторами, например, отсутствием координирующего центра по дистанционной поддержке пациента, коротким сроком наблюдения. В связи с этим концепция медицинского дистанционного наблюдения нуждается в коренном пересмотре. Основными целями телепатронажа являются не только наблюдение и лечение, но и проведение оздоровительных и профилактических мероприятий на основе интерактивного дистанционного взаимодействия медицинского работника с пациентом. Самоконтроль течения заболевания, лекарственных назначений, активная мотивация и обучение пациента на цифровой платформе Web 2.0 с использованием искусственного интеллекта, учетом индивидуальных особенностей больных, создание координационного центра являются элементами современной формы организации телепатронажа. Наш опыт дистанционного ведения пациентов с ревматическими болезнями показал их высокую мотивированность к самоконтролю и интерактивному взаимодействию с врачом. Внедрение этой технологии в клиническую практику может привести к уменьшению нагрузки на врачей первичного звена здравоохранения и снижению частоты нецелевых консультаций.