Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Ежегодно количество новых случаев СД неуклонно растет, и к 2025 году число людей с СД в мире достигнет 385 млн. Доля СД 1 типа в структуре всех случаев СД составляет около 17%. Смертность при СД 1 типа резко снизилась после открытия инсулина и создания антибиотиков. Когда в середине ХХ века острые осложнения, такие как диабетический кетоацидоз и инфекции, перестали быть основными причинами смерти больных СД 1 типа, в структуре смертности увеличилась доля хронических диабетических осложнений [1-3]. Сегодня сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти у пациентов с СД как 1 типа (44%), так и 2 типа (52%) [4].
У пациентов с СД 1 типа риск преж девременной смерти в 3-4 раза выше, чем в общей популяции [5,6]. СД 1 типа связан также с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда [7-9], сердечную недостаточность [9] и фибрилляцию предсердий [10]. Однако исследования, в которых сравнивали риск сердечно-сосудистой смерти или ранней смерти у пациентов с СД 1 типа и больных СД 2 типа или людей без СД, немногочисленны. Подобные исследования проводились в Финляндии [11], Китае [12], Дании [13] и Венгрии [14]. В большинстве же опубликованных исследований частоту сердечно-сосудистых заболеваний оценивали у пациентов с СД в целом или преимущественно у больных СД 2 типа, хотя повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний при СД 1 типа обусловлено отличающимися механизмами, которые изучены недостаточно [15-17].
Большой интерес вызывает изучение упруго-эластичных свойств сосудистого русла, повышение жесткости которого рассматривается в качестве независимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний [18,19]. В настоящее время внимание исследователей направлено на изучение центрального АД и ригидности артерий, которые часто являются лучшими предикторами сердечно-сосудистых заболеваний, чем периферическое АД, так как позволяют точнее определить степень нагрузки на миокард левого желудочка и стенки магистральных артерий [20,21]. C. Vlachopoulos и соавт. (2010 г.) на основании мета-анализа 11 исследований у 5648 пациентов пришли к выводу, что центральное АД обладает значительной прогностической ценностью для сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин. Прогностическая ценность центрального индекса аугментации не зависела от АД и частоты сердечных сокращений, в то время как центральное пульсовое давление по прогностической значимости имело преимущество перед пульсовым давлением на плечевой артерии. Эти данные дополняют растущее количество доказательств того, что центральные давление и индексы являются клинически полезными [19]. Суточное мониторирование центрального АД открывает новые перспективы прогнозирования риска сердечно-сосудистых заболеваний, однако, к сожалению, на сегодняшний день данные об особенностях центрального АД в основном описаны у больных СД 2 типа. Изменения центрального АД у пациентов с СД 1 типа нуждаются в изучении, поскольку этот показатель может стать прекрасным прогностическим инструментом для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно перспективным представляется суточное измерение центрального АД, которое позволяет наиболее точно охарактеризовать имеющиеся нарушения. Научные данные о применении этого метода у пациентов с СД 1 типа отсутствуют.
Помимо центрального АД, еще одним значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний признано повышение артериальной ригидности (жесткости сосудистой стенки), которая начинает увеличиваться уже на ранних этапах сердечно-сосудистого континуума [22,23]. Формирование артериальной жесткости – сложный биомеханический процесс, на который в первую очередь влияет функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Изменение артериальной ригидности связано с наличием целого ряда факторов, в том числе эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса, системного воспаления, изменения соотношения содержания коллагена и эластина в стенке сосуда, избыточной пролиферации гладкомышечных клеток, а также прогрессированием атеросклероза и артериосклероза [24]. “Золотым стандартом" оценки жесткости крупных артерий служит определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) от сонной до бедренной артерии [24].
Изучение особенностей ремоделирования артериальной стенки на ранних стадиях заболевания представляется особенно важным, так как дает возможность определить повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у молодых людей [25]. У пациентов с СД 1 типа эластичность как крупных, так и мелких артерий снижается на раннем этапе до появления клинических признаков макрососудистых или микрососудистых осложнений и ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых событий [26]. По данным исследования S. Liatis и соавт. (2011 г.), повышенная жесткость артериальной стенки у пациентов с СД 1 типа тесно коррелировала с сердечной вегетативной функцией, особенно с парасимпатической активностью и выраженным изменением частоты сердечных сокращений [26]. Аналогичные данные получили А.Ф. Сафарова и соавт. (2018 г.), которые показали, что у молодых пациентов с СД 1 типа повышенная сосудистая жесткость коррелирует с вариабельностью сердечного ритма и не зависит от традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертонию, дислипидемию и курение [27]. Д.А. Медведев и соавт. (2018 г.) при обследовании 125 больных СД 1 типа без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе выявили увеличение вариабельности систолического и диастолического АД в течение суток независимо от наличия артери альной гипертонии, а также повышение СРПВ и центрального АД [28]. S. Theilade и соавт. (2013 г.) в исследовании методом поперечного среза выявили увеличение жесткости артерий у 676 больных СД 1 типа по сравнению с таковой в контрольной группе. Жесткость артерий зависела от длительности заболевания. Кроме того, СРПВ увеличивалась при наличии всех осложнений СД, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и сетчатки, независимо от других факторов риска [29].
Маркеры субклинического поражения сердца определялись у 96,5% пациентов с СД 1 типа, у которых отсутствовали сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе и была нормальной фракция выброса левого желудочка. На основании результатов проведенного исследования были выделены три варианта субклинического поражения сердца: изолированная систолическая дисфункция (снижение продольной систолической функции левого желудочка при сохраненной фракции выброса левого желудочка по данным speckle-tracking эхокардиографии), ремоделирование миокарда с сохраненной систолической функцией и ремоделирование миокарда с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка [30].
Во многих исследованиях изменения СРПВ изу ча лись у больных СД 2 типа. E. Laugesen и соавт. (2013 г.) выявили увеличение этого показателя у пациентов с хорошо контролируемым СД 2 типа по сравнению с контрольной группой и независимую его ассоциацию с поражением белого вещества головного мозга [31]. В другом исследовании у пациентов с СД 2 типа СРПВ также была выше, чем у здоровых людей [32]. Установлено, что у больных СД 2 типа повышение жесткости артериального русла является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта, ИБС, расслаивающей аневризмы аорты и смерти [33].
Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности использования показателей артериальной жесткости для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений. О признании прогностического значения артериальной жесткости говорит и тот факт, что в последнюю редакцию Европейских рекомендаций по артериальной гипертонии СРПВ включена в качестве признака поражения органов-мишеней [34].
Оценка артериальной жесткости имеет особое значение у пациентов, у которых она может быть заведомо повышена [35].
В литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению изменений структуры и метаболизма артериальной стенки под действием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако большинство исследований проводились у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поэтому актуальным остается вопрос о состоянии стенки крупных артерий при наличии или отсутствии сердечно-сосудистых факторов риска у практически здоровых (с точки зрения сердечно-сосудистой системы) людей. Измере ние показателей жесткости в течение суток дает возможность выявления начальных изменений сосудистой стенки и оценки суточного ритма показателей [36,37]. В ряде исследований суточный профиль артериальной ригидности изучался при различных заболеваниях [36], в частности при ревматоидном артрите, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме и ожирении, однако данные при СД 1 типа отсутствуют [22,36-38].
Артериальный градиент жесткости – новый прог ностический показатель риска сердечно-сосудистых заболеваний, определяемый как отношение каротидно-лучевой (периферической) и каротидно-бедренной (аортальной) СРПВ. С возрастом жесткость центральной артерии увеличивается, а жесткость периферических артерий уменьшается, поэтому градиент аортально-плечевой жесткости, который отражает жесткость как эластического, так и мышечного компонента артерий, может быть важным инструментом для улучшения стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний [39,40]. Опубликованы по крайней мере два исследования, в которых анализировалось клиническое значение измерения артериального градиента жесткости в сравнении с традиционным определением только каротидно-бедренной СРПВ в контексте риска сердечно-сосудистых заболеваний [40,41]. В первом из них у 2114 пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, которые принимали участие во Фрамингемском исследовании, не было подтверждено превосходство артериального градиента жесткости над каротидно-бедренной СРПВ. В другом исследовании у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности без СД было показано, что измерение артериального градиента жесткости имеет важное значение для прогнозирования смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [41]. По данным A. Laucyte-Cibulskiene и соавт. (2019 г.), градиент жесткости связан с возрастом, абдоминальным ожирением, АД, содержанием триглицеридов и глюкозы, параметрами функции почек и менопаузой [42], поэтому данный показатель может иметь первостепенное значение для превентивной медицины.
Главной целью превентивной кардиологии является поиск наиболее эффективных путей профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности путем активной модификации факторов риска атеросклероза. Современные рекомендации предлагают интенсифицированный контроль факторов риска у пациентов группы очень высокого риска, в частности у больных СД или с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако на этой поздней стадии риск остается высоким, несмотря на все терапевтические усилия. Необходимо проведение исследований для оценки возможности реализации стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, основанной на скрининге с целью выявления раннего сосудистого старения у пациентов с семейным анамнезом сердечно-сосудистых событий или с нарушением углеводного обмена [43,44].
Большое внимание уделяется раннему выявлению и модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у молодых людей [45]. Одним из сильных предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний при СД 1 типа считают концентрацию HbA1с. Роль гипергликемии как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 1 типа была впервые показана более 10 лет назад в исследовании DCCT/EDIC [46]. Хотя была продемонстрирована связь уровней HbA1с с сердечно-сосудистыми исходами, их ограниченное количество в то время препятствовало тщательному изучению иных потенциальных факторов риска. Долгосрочное исследование DCCT/EDIC позволило провести анализ не только одномоментного влияния основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 1 типа, но и установить связь с длительностью воздействия отдельных факторов риска [46]. Систолическое АД и артериальная гипертония традиционно указываются в качестве основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при разных нозологиях. При этом артериальная гипертония у больных СД 1 типа часто остается основным недооцененным фактором риска серьезных осложнений [47]. Сильная связь уровня триглицеридов с риском сер дечно-сосудистых заболеваний у больных СД 1 типа согласуется с предыдущими исследованиями, показывающими, что концентрация триглицеридов является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний при СД, при этом данная связь прослеживается даже при очень низких средних концентрациях триглицеридов [48-50]. Также заслуживает внимания сильный эффект увеличения частоты сердечных сокращений, который может отражать вегетативную невропатию, позволяющую предсказать развитие ИБС [51]. При СД 2 типа фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний является ожирение или избыточная масса тела, однако прогностическое значение индекса массы тела не было подтверждено во многих исследованиях у больных СД 1 типа [52,53]. В исследовании DCCT/EDIC не изучались параметры артериальной стенки и показатели центрального АД [46], хотя в свете последних опубликованных данных они представляются весьма перспективными. На наш взгляд, необходимо подробное изучение возможных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при СД 1 типа с их количественной оценкой, что позволит создать прогностический алгоритм для своевременного назначения оптимальной терапии.
Прогнозируемый рост распространенности СД, а также ассоциация СД с развитием сердечно-сосудистых заболеваний могут привести к увеличения экономического бремени, связанного с этим заболеванием, что определяет необходимость разработки мер, направленных на смягчение последствий увеличения заболеваемости СД [54]. В последние десятилетия предложены более интенсивные стратегии ведения и интегри- рованные модели лечения пациентов с хроническими заболеваниями, предполагающие улучшенное их обучение, в том числе и самоконтролю. Использование подобных стратегий может оказать положительное влияние на контроль СД и частоту развития сердечно-сосудистые осложнений, связанных с этим заболеванием.
СД 1 типа – значимый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Механизмы повышения сердечно-сосудистого риска при СД 1 типа отличаются от таковых у больных СД 2 типа и изучены недостаточно. Центральное АД – это доказанный предиктор поражения органов-мишеней, однако особенности суточного профиля центрального АД при СД 1 типа практически не известны. Повышение артериальной ригидности также позволяет предсказать риск сердечно-сосудистых осложнений, а ее суточное мониторирование может способствовать пониманию механизмов повышения сердечно-сосудистого риска. Суточный профиль артериальной ригидности при СД 1 типа ранее не изучался. Опубликованы данные о высокой распространенности нарушения градиента жесткости при СД 2 типа, в то время как частота его утраты и клинические ассоциации при СД 1 типа не известны. Риск-ориентированный подход к лечению – краеугольный камень терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Необходима разработка алгоритма раннего выявления пациентов с СД 1 типа и высоким сердечно-сосудистым риском для своевременного назначения оптимальной терапии.