Оригинальные статьи

Прогностическое значение эхокардиографических параметров у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

DOI
10.32756/0869-5490-2021-3-52-56
Количество просмотров
139
Скачать статью в PDF
Цель

Оценка прогностического значения эхокардиографических параметров у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) в отношении госпитальной смертности.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование был включен 91 пациент с ТЭЛА. У всех больных при трансторакальной эхокардиографии в течение 48 ч после поступления в стационар измеряли систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), экскурсию кольца трикуспидального клапана (tricuspid annular plane systolic excursion – TAPSE), отношение TAPSE/СДЛА и определяли наличие гипокинезии стенки правого желудочка и тромбоза полостей правых предсердия и желудочка. Первичной конечной точкой была госпитальная смерть.

Результаты

Во время госпитализации умерли 11 (12,1%) из 91 пациента. Следующие признаки у умерших больных встречались чаще, чем у выживших: D-образный левый желудочек (72,7% и 50,0%, соответственно, р=0,03), тромбы в полостях сердца (18,2% и 2,5%, р=0,02) и TAPSE<16 мм (90,9% и 33,8%, р<0,01). СДЛА было значительно повышено в обеих группах и не различалось между ними (62,0±12,8 и 62,0±12,8 мм рт. ст., р=0,48). У умерших пациентов TAPSE была достоверно ниже, чем у выживших (14,2±2,7 и 18,6±5,0 мм, р=0,002), как и отношение TAPSE/СДЛА (0,23±0,06 и 0,33±0,30, р=0,02). При снижении TAPSE <16 мм отношение рисков (ОР) госпитальной смерти составило 14,8 (95% ДИ 1,8-120,7; p<0,001). Ассоциация между СДЛА (ОР 1,0, 95% ДИ 0,96–1,0, р=0,73) и отношением TAPSE/СДЛА <0,4 (ОР 4,5, 95% ДИ 0,55– 36,5, р=0,09) и госпитальной смертностью отсутствовала. По данным ROC-анализа, площадь под кривой была максимальной для TAPSE<16 мм (AUC=0,77).

Заключение

У пациентов с ТЭЛА значение TAPSE <16 мм является независимым предиктором госпитальной смертности.

Эхокардиография является методом выбора оценки морфологии и функции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), а также дает представление о наличии легочной гипертензии и увеличении после нагрузки правого желудочка. Ультразвуковое исследование – это широкодоступный метод, который позволяет оценить состояние сердца без больших финансовых затрат в кратчайшие сроки после поступления пациента в стационар [1,11].

Дисфункция правого желудочка часто встречается при ТЭЛА и четко коррелирует с внутрибольничной и 30-дневной смертностью, поэтому трансторакальная эхокардиография играет важную роль в стратификации риска у таких пациентов [11]. Cуществует целый ряд параметров, которые используются для выявления перегрузки и дисфункции правого желудочка, в том числе дилатация правого желудочка, отношение конечных диастолических объемов правого и левого желудочков, наличие симптома Макконела (гипокинезия свободной стенки при нормальной сократимости верхушки правого желудочка), систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана (tricuspid annular plane systolic excursion – TAPSE), систолическое артериальное давление в легочной артерии (СДЛА), признак "60/60" (сочетание времени ускорения кровотока в выносящем тракте правого желудочка менее 60 мс с максимальным систолическим градиентом на трикуспидальном клапане менее 60 мм рт. ст.), наличие тромбоза полостей сердца, D-образный левый желудочек (уплощение межжелудочковой перегородки). Однако специфичность и чувствительность эхокардиографических показателей при оценке прогноза у пациентов с ТЭЛА заметно отличаются. По данным мета-анализа, у пациентов со стабильной гемодинамикой самым надежным предиктором госпитальной смертности (чувствительность 66%, специфичность 77%) было отношение конечных диастолических объемов правого и левого желудочков >0,7, а самым специфичным (96%), но низкочувствительным (16%) – признак МакКоннелла [4].

Эхокардиографические параметры включены во многие прогностические шкалы, предназначенные для оценки риска неблагоприятных исходов у пациентов с ТЭЛА, в том числе шкалу BOVA (наличие любого признака дисфункции правого желудочка по данным эхокардиографии или компьютерной томографии) [11], шкалу PESI-Echo (балл, рассчитанный по формуле PESI + СДЛА – TAPSE) [3], российскую шкалу СИРЕНА (снижение фракции выброса левого желудочка) [6]. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2019 г. эхокардиография может быть полезной у гемодинамически нестабильных пациентов при дифференциальной диагностике причины шока и позволяет выявить тампонаду сердца, острую клапанную дисфункцию, глобальную или региональную дисфункцию левого желудочка, расслоение аорты или гиповолемию [8]. Хотя компьютерная томография легочной артерии с контрастным усилением считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА, данный метод имеет ряд ограничений, связанных в первую очередь с использованием внутривенного контрастного вещества.

Целью ретроспективного исследования была оценка прогностического значения эхокардиографических параметров у пациентов с ТЭЛА в отношении госпитальной смертности.

Материал и методы

В одноцентровое ретроспективное исследование включали пациентов с ТЭЛА, госпитализированных в реанимационное отделение городской клинической больницы г. Москвы в 2019-2021 гг. Диагноз ТЭЛА был подтвержден с помощью компьютерной томографии легочной артерии с контрастным усилением. Критерием включения было наличие результатов эхокардиографии, выполненной в течение 48 ч после поступления в стационар. Первичной конечной точкой исследования была госпитальная смертность.

При трансторакальной эхокардиографии оценивали параметры, отражающие перегрузку правых отделов сердца: D-образный левый желудочек, гипокинезия свободной стенки правого желудочка, TAPSE, СДЛА, отношение TAPSE/СДЛА и наличие тромбоза полостей сердца. Отрезными считали значения TAPSE<16 мм и TAPSE/ СДЛА<0,4, так как в предыдущих исследованиях была показана их высокая прогностическая значимость [2]. Во время процедуры использовали стандартные проекции, позволяющие обеспечить регистрацию необходимых параметров при оптимальном уровне визуализации. Иссле до вание выполняли по стандартной методике на аппарате VIVID-Е90 (General Electric, США).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакетов прикладного программного обеспечения Stata/MP 14.0 для Windows 64-bit и Excel 2016 (Microsoft, США). Для проверки гипотезы о законе распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Для количественных переменных с нормальным распределением рассчитывали среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение (SD), а для количественных переменных с асимметричным распределением (Skewness>1) – медиану (Me) и интерквартильный размах (IQR). При сравнении количественных признаков в подгруппах с бинарными характеристиками использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. О различиях качественных признаков судили по критерию χ2 и точному критерию Фишера. Для оценки статистической значимости различий между корреляционными связями использовали Z-преобразование Фишера для независимых коэффициентов корреляции. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для оценки связи признака с одним или несколькими количественными или качественными данными применялся логистический регрессионный анализ и ROC-анализ.

Результаты

В ретроспективное исследование был включен 91 пациент с ТЭЛА (42,9% мужчин, средний возраст 65,8±12,8 лет). Во время госпитализации умерли 11 (12,1%) больных. Умершие и выжившие пациенты были в целом сопоставимы по наличию сопутствующих заболеваний и факторов риска (табл. 1). Доля мужчин в двух группах составила 36,5% и 43,8%, соответственно, а средний возраст пациентов – 65,2±7,5 и 65,9±13,4 лет. В группе умерших пациентов чаще встречались ожирение и хронические заболевания легких и было больше больных с нестабильной гемодинамикой, повышенным уровнем тропонина, а также цианозом, хрипами в легких и набуханием шейных вен (табл. 2).

ТАБЛИЦА 1. Факторы риска ТЭЛА у выживших и умерших пациентов, включенных в исследование, n (%)
Факторы риска Выжившие,n=80 Умершие,n=11 p
Примечание: ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ТГВ – тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ХБП – хроническая болезнь почек, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
Гипертоническая болезнь 67 (83,8) 7 (63,6) 0,109
Ожирение 28 (35,0) 6 (54,6) 0,024
ХСН 20 (25,0) 5 (45,5) 0,154
Варикозная болезнь 20 (25,0) 3 (27,3) 0,871
Сахарный диабет 15 (18,8) 3 (27,3) 0,506
ТГВ в анамнезе 16 (20,0) 1 (9,1) 0,376
Опухоль 12 (15,0) 4 (36,4) 0,081
Инфаркт миокарда 13 (16,3) 1 (9,1) 0,537
Хронические заболевания легких 8 (10,0) 4 (36,4) 0,015
Иммобилизация 8 (10,0) 3 (27,3) 0,099
ТЭЛА в анамнезе 9 (11,3) 1 (9,1) 0,830
Курение 7 (8,8) 3 (27,3) 0,066
ХБП 6 (7,5) 2 (18,2) 0,241
Любые переломы в течение года 3 (3,8) 1 (9,1) 0,418
ХОБЛ 1 (1,3) 2 (18,2) 0,003
Операция в течение 4 недель 4 (5,0) 2 (18,2) 0,099

Среднее СДЛА было значительно повышено в обеих группах и не различалось между ними (62,0±12,8 и 62,0±12,8 мм рт. ст., соответственно, р=0,48) (табл. 3). У умерших пациентов TAPSE была достоверно ниже, чем у выживших (14,2±2,7 и 18,6±5,0 мм, р=0,002), как и отношение TAPSE/СДЛА (0,23±0,06 и 0,33±0,30, р=0,02). Фракция выброса левого желудочка была сходной у выживших и умерших пациентов (50,2±9,8 и 52,0±7,0%, соответственно, р=0,25). Следующие признаки у умерших больных встречались чаще, чем у выживших: D-образный левый желудочек (72,7% и 50,0%, соответственно, р=0,03), тромбы в полостях сердца (18,2% и 2,5%, р=0,02) и TAPSE<16 мм (90,9% и 33,8%, р<0,01).

ТАБЛИЦА 2. Клинические симптомы у выживших и умерших пациентов, включенных в исследование, n (%)
Симптомы Выжившие,n=80 Умершие,n=11 p
Примечание: ЧСС – частота сердечных сокращений, ЧДД – часто-та дыхательных движений, САД – систолическое артериальное давление, SpO2 – сатурация крови кислородом
Одышка 75 (93,8) 10 (90,9) 0,722
Слабость 43 (53,8) 5 (45,5) 0,605
Отек ног 40 (50,0) 5 (45,5) 0,777
Боль в ноге 27 (33,8) 0 0,022
ЧСС>110 в минуту 23 (28,8) 4 (36,4) 0,623
САД<120 мм рт. ст. 20 (25,0) 6 (54,6) 0,045
САД<100 мм рт. ст. 9 (11,3) 6 (54,6) 0,0001
Акроцианоз 19 (23,8) 5 (45,5) 0,126
SpО2<90% 20 (25,0) 6 (54,6) 0,124
Боль в груди 18 (22,5) 1 (9,1) 0,305
Обморок 13 (16,3) 1 (9,1) 0,537
Нарушение сознания 7 (8,8) 3 (27,3) 0,066
Массивный цианоз 6 (7,5) 4 (36,4) 0,004
Головокружение 9 (11,3) 0 0,241
Хрипы в легких 6 (7,5) 3 (27,3) 0,039
ЧДД >30 в минуту 2 (2,5) 1 (9,1) 0,261
Кровохарканье 2 (2,5) 1 (9,1) 0,251
Набухание шейных вен 1 (1,3) 2 (18,2) 0,003
Повышение уровня тропонина 46 (57,5) 11 (100) 0,040

При проведении ROC-анализа значение TAPSE <16 мм имело максимальную площадь под кривой (AUC; 0,77, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,65–0,89) для прогнозирования госпитальной смертности и характеризовалось высокими чувствительностью (91%) и специфичностью (66%). Значения AUC для СДЛА и отношения TAPSE/СДЛА были значительно ниже – 0,52 (95% ДИ 0,29–0,67) и 0,59 (95% ДИ 0,48–0,72), соответственно. Увеличение СДЛА >30 мм рт. ст. обладало высокой чувствительностью (100%) при очень низкой специфичности (4%). TAPSE/СДЛА<0,4 также характеризовалось высокой чувствительностью (91%), но специфичность этого показателя (31%) была ниже таковой TAPSE<16 мм. Значение AUC для D-образного левого желудочка составило 0,70 (95% ДИ 0,57–0,82), а для тромбоза полостей сердца – 0,54 (95% ДИ 0,43– 0,65).

ТАБЛИЦА 3. Эхокардиографические показатели у выживших и умерших пациентов, включенных в исследование
Показатели Выжившие,n=80 Умершие,n=11 p
Примечание: ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, СДЛА– систолическое давление в легочной артерии, TAPSE – экскурсия кольца трикуспидального клапана
D-образный ЛЖ, n (%) 40 (50,0) 8 (72,7) 0,030
СДЛА>30 мм рт. ст., n (%) 73 (91,3) 9 (81,8) 0,544
Гипокинезия стенки ПЖ, n (%) 12 (15,0) 3 (27,3) 0,694
TAPSE<16 мм, n (%) 27 (33,8) 10 (90,9) <0,01
TAPSE/СДЛА<0,4, n (%) 55 (68,8) 10 (90,9) 0,127
Тромбы в полостях сердца, n (%) 2 (2,5) 2 (18,2) 0,018
Фракция выброса ЛЖ, % 52,0±7,0 50,2±9,8 0,247
СДЛА, мм рт. ст. 62,3±16,0 62,0±12,8 0,480
TAPSE, мм 18,6±5,0 14,2±2,7 0,002
TAPSE/СДЛА 0,33±0,33 0,23±0,07 0,018

При однофакторном анализе только TAPSE позволяло предсказать госпитальную смертность, в частности при снижении этого показателя <16 мм отношение рисков (ОР) смерти составило 14,8 (95% ДИ 1,8-120,7; p<0,001). Корреляции между СДЛА и отношением TAPSE/СДЛА и летальностью выявлено не было (табл. 4, 5).

ТАБЛИЦА 4. Чувствительность и специфичность различ-ных эхокардиографических параметров в предсказании госпитальной смертности
Показатели AUC Чувствительность, % Специфичность, %
СДЛА>30 мм рт.ст. 0,52 100 4,0
TAPSE<16 мм 0,77 90,9 66,3
TAPSE/СДЛА<0,4 0,59 90,9 31,3
D-образный ЛЖ 0,70 88,9 49,4
Тромбы в сердце 0,54 18,2 97,5
Гипокинезия ПЖ 0,53 28,5 74,7


ТАБЛИЦА 5. Связь эхокардиографических параметров с госпитальной смертностью
Показатели ОР 95% ДИ p
TAPSE, мм 0,85 0,70-0,98 0,020
СДЛА, мм рт. ст. 1,00 0,96-1,00 0,730
TAPSE/СДЛА 0,03 0,52-1,80 0,045
TAPSE<16 мм 14,80 1,80-120,70 0,001
TAPSE/СДЛА<0,4 4,50 0,55-36,50 0,090
Кривые выживаемости Каплана-Майера в группах пациентов с различными эхокардиографическими признаками
Рис. 1. Кривые выживаемости Каплана-Майера в группах пациентов с различными эхокардиографическими признаками

Также была проанализирована кривая выживаемости для госпитальной смертности. Были выявлены статистически значимые различия между группами пациентов со значением TAPSE менее и более 16 мм (logrank р<0,001), а также с D-образным желудочком и без него (logrank р=0,02) (рис. 1).

Обсуждение

Эхокардиография является наиболее информативным и доступным методом для выявления дисфункции правых отделов сердца [10]. Уплощение межжелудочковой перегородки (D-образный левый желудочек) коррелирует со значительной перегрузкой правого желудочка. В нашем исследовании частота этого признака у умерших пациентов с ТЭЛА была достоверно выше, чем у выживших (72,7% и 50,0%, соответственно; р=0,03).

Существуют определенные сложности в оценке объема и фракции выброса правого желудочка, связанные с его сложной геометрией и анатомическим строением, делающими невозможным точный расчет этих параметров [2]. В связи с этим были разработаны другие параметры, позволяющие оценить функцию правого желудочка, такие как СДЛА и TAPSE. Во многих исследованиях было показано, что повышение СДЛА у пациентов с острой ТЭЛА ассоциируется с развитием стойкой легочной гипертензии, а также внутрибольничной и 30-дневной смертностью [7]. Однако в нашем исследовании среднее СДЛА было повышено как у умерших, так и выживших пациентов и достоверно не отличалось между двумя группами.

В многочисленных исследованиях изучали диагностическое значение TAPSE у пациентов с подозрением на ТЭЛА. J. Daley и соавт. при обследовании 150 пациентов, у 32 из которых был установлен диагноз ТЭЛА, рассчитали оптимальное пороговое значение TAPSE, которое составило 20 мм. Чувствительность этого показателя в диагностике ТЭЛА равнялась 72% (95% ДИ 5386), специфичность – 66% (95% ДИ 57-75), AUC – 0,73 (95% ДИ 0,65-0,83) [5]. В другом недавно проведенном исследовании средние значения TAPSE достоверно отличались между группами пациентов с подтвержденной ТЭЛА (15,2 мм) и без нее (22,7 мм; р<0,0001). Пороговое значение этого показателя, равное 15,2 мм, обладало чувствительностью 53,3% (95% ДИ 26,7–80,0) и специфичностью 100% (95% ДИ 100–100) в диагностике клинически значимой ТЭЛА [8]. P. Pruszczyk показали, что TAPSE≤15 мм позволяет выделить пациентов с повышенным риском 30-дневной смертности, связанной с ТЭЛА, тогда как TAPSE>20 мм может использоваться для идентификации пациентов группы очень низкого риска [12]. Кроме того, снижение TAPSE у пациентов с ТЭЛА позволяло предсказать увеличение смертности и срока пребывания в отделении интенсивной терапии [5]. В нашем исследовании значение TAPSE<16 мм было независимым предиктором риска госпитальной смертности, а среднее значение этого показателя в группе умерших пациентов было достоверно ниже, чем среди выживших (14,2 и 18,6 мм, соответственно; р=0,002).

В проспективном исследовании, проводимом на базе американского реестра PERT, был выделен новый эхокардиографический параметр, достоверно ассоциированный с ранними неблагоприятными исходами, и представляющий собой отношение TAPSE и СДЛА [9]. Использование предложенного параметра основано на интеграции оценки сократительной функции правого желудочка и посленагрузки на него. Нормальные значения TAPSE/СДЛА находятся в диапазоне 0,8–1,8 и могут зависеть от возраста, но не от пола. Высокое отношение TAPSE/СДЛА означает, что функция правого желудочка сохранна при существующей посленагрузке. Отношение уменьшается по мере увеличения СДЛА и/или снижения функции правого желудочка, оцененной с помощью TAPSE. Предполагается, что в большинстве случаев изменения TAPSE/СДЛА обусловлены увеличением СДЛА, так как посленагрузка у пациентов с недавним эпизодом острой ТЭЛА является более динамичным фактором по сравнению с сократимостью правого желудочка. Мы не подтвердили высокое предсказательное значение TAPSE/СДЛА в отношении госпитальной смертности, хотя у умерших пациентов оно было достоверно ниже, чем у выживших (0,23 и 0,33, соответственно, р=0,02). При этом доля пациентов с TAPSE/СДЛА<0,4 достоверно не отличалась между двумя группами (91% и 69%, р=0,13) за счет вариабельных значений СДЛА.

Заключение

В ходе нашего исследования была обнаружена взаимосвязь нескольких эхокардиографических параметров, в том числе отношения TAPSE/СДЛА<0,4, TAPSE<16 мм и наличия D-образного ЛЖ, с госпитальной смертностью пациентов с ТЭЛА, а также выявлен сильный предиктор госпитальной смертности – TAPSE<16 мм.

Используемые источники

  1. Буховец И.Л., Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Лавров А.Г., Усов В.Ю. Возможности эхокардиографии в дифференциальной диагностике немассивной ТЭЛА. Журнал сердечная недостаточность 2016;17(4):266-72.
  2. Aloia E, Cameli M, D'Ascenzi F, Sciaccaluga C, Mondillo S. TAPSE: An old but useful tool in different diseases. Int J Cardiol 2016;225:177-83.
  3. Burgos LM, Scatularo CE, Cigalini IM, et al. The addition of echocardiographic parameters to PESI risk score improves mortality prediction in patients with acute pulmonary embolism: PESI-Echo score. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021;10(3):250-257.
  4. Cho JH, Kutti Sridharan G, Kim SH, et al. Right ventricular dysfunction as an echocardiographic prognostic factor in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 2014;14:64.
  5. Daley J, Grotberg J, Pare J, et al. Emergency physician performed tricuspid annular plane systolic excursion in the evaluation of suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2017;35(1):106-111.
  6. Эрлих А.Д., Барбараш О.Л., Бернс С.А. и др. Шкала SIRENA для оценки риска госпитальной смерти у пациентов с острой лёгочной эмболией. Российский кардиологический журнал 2020;25(4S):4231 [Erlikh AD, Barbarash OL, Berns SA, et al. SIRENA score for in-hospital mortality risk assessment in patients with acute pulmonary embolism. Russian Journal of Cardiology 2020;25(4S):4231 (In Russ.)].
  7. Korkmaz A, Ozlu T, Ozsu S, et al. Long-term outcomes in acute pulmonary thromboembolism: the incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and associated risk factors. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18(3):281-8.
  8. Lahham S, Fox JC, Thompson M, et al. Tricuspid annular plane of systolic excursion to prognosticate acute pulmonary symptomatic embolism (TAPSEPAPSE study). J Ultrasound Med 2019;38(3):695-702.
  9. Lyhne MD, Kabrhel C, Giordano N, et al. The echocardiographic ratio tricuspid annular plane systolic excursion/pulmonary arterial systolic pressure predicts short-term adverse outcomes in acute pulmonary embolism. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021;22(3):285-294
  10. Matthews JC, McLaughlin V. Acute right ventricular failure in the setting of acute pulmonary embolism or chronic pulmonary hypertension: a detailed review of the pathophysiology, diagnosis, and management. Curr Cardiol Rev 2008;4(1):49-59.
  11. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543-603.
  12. Pruszczyk P, Goliszek S, Lichodziejewska B, et al. Prognostic value of echocardiography in normotensive patients with acute pulmonary embolism. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7(6):553-60.

Версия на английском языке