Современные суждения о вакцинации против COVID-19 при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях
Представлены современные суждения о вакцинации против COVID-19 при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях (АИВРЗ), несколько различающиеся у разных экспертов, но в целом сходные в понимании необходимости вакцинации. Данные об эффективности и безопасности вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ весьма ограничены, поскольку таких больных не включали в клинические исследования I–III фаз. На сегодняшний день нет доказательств того, что вакцинация может полностью предотвратить заражение SARS-CoV-2, хотя и считается краеугольным камнем в борьбе с пандемией, поэтому больные АИВРЗ должны соблюдать все меры, уменьшающие риск заражения, включая ношение маски, гигиену рук и социальное дистанцирование.
Благодаря усилиям международного медицинского сообщества за короткий период времени были созданы вакцины для борьбы с пандемией COVID-19. Однако данные об эффективности и без-опасности применяемых вакцин при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях (АИВРЗ), особенно на фоне иммуносупрессивной терапии, практически отсутствуют, поскольку таких больных не включали в клинические исследования I–III фаз.
Принимая во внимание меры предосторожности, зарубежные коллеги разработали образец правил вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ [1]:- Желательна клиническая ремиссия АИВРЗ до вакцинации.
- По возможности, начало иммуносупрессивной терапии АИВРЗ следует отложить до завершения вакцинации.
- Антиметаболиты, ингибиторы кальциневрина и Янус-киназ следует принимать за 10 дней до и через 10 дней после каждой дозы вакцины.
- Дозу преднизона (>0,5 мг/кг) или эквивалентную дозу синтетических глюкокортикостероидов (ГКС) следует снизить до <10 мг/сут в течение 10 дней до и после каждой дозы вакцины (если возможно).
- Пациенты, получающие терапию ритуксимабом, должны быть вакцинированы за месяц до или через 6-8 мес после инфузии препарата.
- Больных, которые ежемесячно получают внутривенную пульстерапию циклофосфамидом/метилпреднизолоном, следует вакцинировать до или сразу после завершения 6-месячного курса лечения.
- Вакцинацию следует проводить после того, как концентрация антицитокиновых препаратов достигнет исходного уровня в сыворотке крови.
- Если некоторые больные не хотят соблюдать указанные выше меры предосторожности, их следует вакцинировать, не прекращая иммуносупрессивную терапию.
- Во всех случаях, независимо от соблюдения этих рекомендаций, титры антител против SARS-CoV-2 следует проверять через 2–4 недели после последней дозы вакцины и через 3 и 6 недель месяцев в дальнейшем.
- Рекомендации АКР не отменяют суждений врачей-ревматологов и больных, поскольку основаны на косвенных доказательствах. Все утверждения будут обновляться по мере появления новых данных.
- Сообществу ревматологов недостаточно знаний для максимального увеличения пользы вакцинации, учитывая вариабельность течения АИВРЗ, методов их лечения и количества сопутствующих заболеваний.
- Прямых доказательств безопасности мРНК вакцины против COVID-19 у пациентов с АИВРЗ нет, однако нет и оснований ожидать, что вред от вакцины превзойдет ее ожидаемую пользу.
- Дальнейшее, быстро меняющееся течение пандемии, представляется неопределенным.
- Риск, связанный с отсрочкой вакцинации и, соответственно, невозможностью уменьшить вероятность развития COVID-19, должен быть сопоставлен с возможным снижением эффекта вакцинации, если она проводится при неоптимальных обстоятельствах.
- При подготовке рекомендаций по вакцинации необходимо обеспечить доступность изложения информации.
- Ревакцинация возможна, если будет доказано, что она необходима.
- Лечащий врач-ревматолог обязан обсудить с больным АИВРЗ целесообразность вакцинации против COVID-19.
- Пациент с АИВРЗ должен принимать участие в решении вопроса о вакцинации против COVID-19.
- У пациентов с АИВРЗ риск развития развития вирусных инфекций выше, чем в общей популяции.
- Учитывая влияние возраста и пола, у больных АИВРЗ выше риск госпитализации с COVID-19 по сравнению с населением в целом.
- У пациентов с АИВРЗ прогноз, связанный с развитием COVID-19, хуже, чем в общей популяции у людей того же возраста и пола.
- В зависимости от состояния пациента с АИВРЗ и проводимого лечения существует значительная вариабельность факторов риска заболевания COVID-19.
- Учитывая повышенный риске развития COVID-19, больные АИВРЗ должны иметь приоритет для вакцинации по сравнению с популяцией населения того же возраста и пола.
- Кроме известной аллергии на компоненты вакцины, нет никаких дополнительных противопоказаний к вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ.
- Ожидаемый ответ на вакцинацию COVID-19 у многих больных АИВРЗ, получающих системную иммуномодулирующую терапию, вероятно, будет невысоким по величине и продолжительности по сравнению с таковым в общей популяции.
- Как правило, вакцинация должна проводиться в условиях хорошо контролируемого АИВРЗ.
- Теоретически существует риск обострения АИВРЗ после вакцинации против COVID-19.
- Польза вакцинации от COVID-19 при АИВРЗ превосходит потенциальный риск возникновения нового аутоиммунного процесса. Рекомендации АКР по вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ:
- Больным АВРЗ следует предложить вакцинацию от COVID-19 в соответствии с возрастными ограничениями, установленными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).
- Больным АИВРЗ следует проводить вакцинацию от COVID-19 в соответствии с возрастными ограничениями, установленными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).
- Результаты изучения мРНК вакцин против COVID-19, доступных в США, не позволяют отдать предпочтение какой-либо из них.
- Даже если введение первой дозы вакцины сопровождалось несерьезными нежелательными реакциями, то пациентам с АИВРЗ необходимо ввести вторую дозу той же вакцины.
- Не следует регулярно проводить лабораторные исследования (например, тесты на IgM и/или IgG антитела к S-белку или нуклеокапсидным белкам) для оценки иммунитета против COVID-19 после вак-цинации, а также для оценки необходимости вакци-нации у невакцинированного пациента.
- После вакцинации от COVID-19 больные АИВРЗ должны продолжать выполнять все рекомендации в отношении физического дистанцирования и других профилактических мер.
- Члены семьи больных АИВРЗ должны пройти вакцинацию от COVID-19, чтобы обеспечить защиту пациента, однако им не рекомендуется проводить вакцинацию в приоритетном порядке.
- Больным АИВРЗ, за исключением имеющим опасное для жизни состояние (например, находящимся в отделении интенсивной терапии по любой причине), вакцинация против COVID-19 должна проводиться как можно быстрее, независимо от активности и тяжести заболевания.
- Больным АИВРЗ с опасным для жизни состоянием (например, находящимся в отделении интенсивной терапии по любой причине) вакцинацию от COVID-19 следует отложить до тех пор, пока их состояние не улучшится.
- Больные АИВРЗ со стабильной или низкой активностью должны пройти вакцинацию от COVID-19.
- Больные АИВРЗ, не получающие иммуномодулирующее лечение, должны до ее назначения получить первую дозу вакцины от COVID-19.
| Препараты | Рекомендации по срокам введения вакцины против COVID-19 | Консенсус экспертов |
|---|---|---|
| Примечание: *рекомендации по отказу от терапии предполагают, что заболевание достаточно хорошо контролируется, чтобы можно былона время прервать лечение; в противном случае решение следует принимать в индивидуальном порядке с учетом соответствующих обстоятельств. Ингибиторы рецепторов ИЛ-6 – сарилумаб и тоцилизумаб, антагонисты рецептора ИЛ-1 – анакинра и канакинумаб, ингибиторы ИЛ-17 – иксекизумаб и секукинумаб, ингибиторы ИЛ-12/ИЛ-23 – устекинумаб, ингибиторы ИЛ-23 – гуселкумаб и ризанкизумаб, ингибиторы Янус-киназ – барицитиниб, тофацитиниб и упадацитиниб | ||
| Гидроксихлорохин, сульфасалазин, лефлуномид, апремиласт, внутривенный иммуноглобулин | Не откладывать и не изменять сроки введения вакцины | Высокий |
| Метотрексат, микофенолата мофетил, азатио-прин, циклофосфамид (внутрь или парентерально), ингибиторы ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, белимумаб, ингибиторы Янус-киназ, абатацепт (внутривенно или под-кожно), ингибиторы кальциневрина, ГКС (<20 мг/сут в пересчете на преднизолон) | Не откладывать и не изменять сроки введения вакцины | Умеренный |
| Ритуксимаб | Если риск развития COVID-19 у пациента низкий или может быть снижен с помощью профилактических мер, например, самоизоляции, планировать начало вакцинации за 4 недели до следующего запланированного цикла применения ритуксимаба | Умеренный |
В дальнейшем была опубликована вторая версия рекомендаций АКР по вакцинации больных АИВРЗ от COVID-19 (табл. 1, 2). Предполагается, что они будут обновляться по мере появления новых данных о безопасности и эффективности как мРНК-вакцин, так и вакцин у больных АИВРЗ [3].
| Препараты | Рекомендации по применению иммуномодуляторов | Консенсус экспертов |
|---|---|---|
| Гидроксихлорохин, апремиласт, внутривенный иммуноглобулин, ГКC (в дозе <20 мг/сут в пересчете на преднизолон) | Без изменений | Высокий |
| Сульфасалазин, лефлуномид, азатиоприн, цикло-фосфамид (внутрь), ингибиторы ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, белимумаб, ингибиторы кальциневрина (внутрь), ГКС (≥20 мг/сут в пересчете на преднизолон) | Без изменений | Умеренный |
| Микофенолата мофетил | При контролируемом течении заболевания воздержаться от приема в течение 1 недели после введения каждой дозы вакцины | Умеренный |
| Метотрексат | При контролируемом течении заболевания воздержаться от применения в течение 1 недели после введения каждой из двух доз вакцины или в течение 2 недель после введения однодозовой вакцины | Умеренный |
| Ингибиторы Янус-киназ | Воздержаться от применения ингибиторов Янус-киназ в течение 1 недели после каждой дозы вакцины. | Умеренный |
| Абатацепт (подкожно) | Воздержаться от применения абатацепта в течение 1 недели до и 1 недели после введения первой дозы вакцины COVID-19, без перерыва при введении второй дозы вакцины. | Умеренный |
| Абатацепт (внутривенно) | Ввести первую дозу вакцины через 4 недели после инфузии абатацепта и отложить последующую инфузию абатацепта на 1 неделю, при введении второй дозы коррекция схемы применения абатацепта не требуется. | Умеренный |
| Циклофосфамид (внутривенно) | Вводить циклофосфамид примерно через 1 неделю после каждой дозы вакцины, если это возможно | Умеренный |
| Ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты | При стабильном течении заболевании воздержаться от применения в течение 24 ч до вакцинации . | Умеренный |
| Ритуксимаб | Если риск развития COVID-19 у пациента низкий или может быть снижен с помощью профилактических мер, например, самоизоляции, планировать начало вакцинации за 4 недели до следующего запланированного цикла применения ритуксимаба. После введения второй дозы вакцины отложить применение ритуксимаба на 2-4 недели, если позволяет ативность болезни | Умеренный |
- Подвержены ли больные АИВРЗ повышенному риску неблагоприятных исходов COVID-19?
- Являются ли одобренные вакцины против COVID-19 безопасными, иммуногенными и эффективными при АИВPЗ?
- Являются ли другие рекомендуемые неживые вакцины (не относящиеся к COVID-19) безопасными, иммуногенными и эффективными при АИВPЗ?
- Какое влияние оказывают различные препараты, используемые при АИВPЗ, на иммуногенность вакцин? Сингапурским обществом ревматологов были сформулированы следующие принципы и рекомендации по вакцинации от COVID-19 [4].
- Вакцинация пациентов с АИВPЗ должна проводиться в соответствии с национальной политикой.
- Решение о вакцинации должно быть индивидуальным, поэтому врач должен рассказать больному о потенциальных риске и пользе вакцинации (или ее пропуска), графике вакцинации и доступных вакцинах, чтобы принять совместное решение.
- Пациентам с АИВРЗ настоятельно рекомендуется вакцинация против COVID-19, учитывая повышенный риск заражения SARS-CoV-2 и неблагоприятных исходов заболевания.
- Вакцинация против COVID-19 условно рекомендуется при неактивном АИВРЗ, если это возможно.
- Условно рекомендуется продолжение терапии иммуномодулирующими лекарственными препаратами, кроме ритуксимаба, одновременно с вакцинацией против COVID-19.
- Условно рекомендуется вакцинация против COVID-19 до назначения ритуксимаба, если это возможно. Во время терапии ритуксимабом вакцинацию следует проводить как минимум через 6 месяцев после введения последней дозы и/или за 4 недели до следующей инфузии.
- Определять титры антител к белкам SARS-CoV-2 после вакцинации против COVID-19 не рекомендуется, так как корреляция между ними и степенью защиты от заражения не установлена.
- Настоятельно рекомендуется вакцинация против COVID-19 членов семьи больных АИВРЗ, с которыми они контактируют.
- Условно рекомендуется применение любой из одобренных вакцин против COVID-19 без каких-либо особых предпочтений. Еще одни рекомендации по вакцинации против COVID-19 наши корейские коллеги разработали с учетом вопросов больных АИВРЗ [5].
- Необходима ли вакцинация против COVID-19 больным АИВРЗ?
- Подвержены ли больные АИВРЗ высокому риску заражения COVID-19?
- Безопасна ли вакцина против COVID-19 для больных АИВРЗ?
- Может ли вакцина против COVID-19 ухудшить течение АИВРЗ?
- Что следует делать, если после вакцинации развились нежелательные реакции?
- Безопасна ли вакцинация на фоне применения генно-инженерных биологических препаратов? Следует ли воздержаться от применения определенных лекарственных препаратов?
- Какую вакцину среди доступных следует выбрать?
- Возможно ли применение вакцины против COVID-19 вместе с другими вакцинами, в частности против гриппа или пневмококка?
- Следует ли отменить любые медицинские процедуры или хирургические операции из-за вакцинации против COVID-19?
- Следует ли проконсультироваться у врача-ревматолога до вакцинации против COVID-19 ?
- Доступные в настоящее время вакцины против COVID-19 являются неживыми и безопасны для больных АИВРЗ, получающих иммуносупрессивное лечение.
- Риск обострения АИВРЗ после вакцинации низкий.
- Больные АИВРЗ должны получить вакцину против COVID-19, если она не противопоказана из-за предыдущей аллергической реакции на вакцину или ее компоненты.
- Для исключения анафилаксии больные должны находиться под наблюдением не менее 15 минут после вакцинации.
- Прием базисных противовоспалительных препаратов следует продолжать во время вакцинации. Для повышения эффективности вакцины время введения ритуксимаба, метотрексата и абатацепта нужно скорректировать.
- После вакцинации следует соблюдать общие меры защиты от инфекции COVID-19, такие как ношение маски, мытье рук и социальное дистанцирование.
Любая вакцина не может полностью предотвратить заражение SARS-CoV-2. Тем не менее, вакцинация является краеугольным камнем в борьбе с пандемией COVID-19, хотя данные об иммуногенности и безопасности вакцин у больных АИВРЗ ограничены. Недавно опубликованы результаты многоцентрового обсервационного сравнительного исследования иммуногенности и безопасности вакцины BNT162b2 у больных АИВРЗ (n=686) и пациентов контрольной группы (n=121) [6]. Уровни IgG антител против белков S1/S2 SARS-CoV-2 в сыворотке крови измеряли через 2–6 недель после введения второй дозы вакцины. Иммуногенность и безопасность вакцинации и активность АИВРЗ оценивали в течение 6 недель после введения второй дозы вакцины. После вакцинации частота серопозитивности и уровни IgG антител у больных АИВРЗ были значительно ниже, чем в контрольной группе (p<0,0001). Факторами риска снижения иммуногенности были пожилой возраст и лечение ГКС, ритуксимабом, микофенолата мофетилом и абатацептом.
Ритуксимаб был основной причиной отсутствия ответа на вакцинацию. Поствакцинальных случаев COVID-19 среди больных АИВРЗ не было, а в контрольной группе был зарегистрирован один легкий случай. Основные нежелательные реакции (НР) у пациентов c АИВРЗ включали в себя смерть (n=2) через несколько недель после введения второй дозы вакцины, опоясывающий герпес (n=6), увеит (n=2) и перикардит (n=1). Активность основного заболевания у большинства больных оставалась стабильной. По мнению авторов, вакцина BNTb262 была иммуногенной у большинства больных АИВРЗ и обладала приемлемым профилем безопасности. Лечение ГКС, ритуксимабом, микофенолатом мофетила и абатацептом связано со значительным снижением индуцированного BNT162b2 иммунитета.
EULAR и ассоциации ревматологов многих стран рекомендуют вакцинацию против COVID-19 больных АИВРЗ [7-10]. Однако, препятствием для ее проведения становится нерешительность больных АИВРЗ, обусловленная опасениями развития НР и обострения болезни. Поэтому необходима четкая информация о том, что при вакцинации против COVID-19 существует незначительный риск обострений AИВРЗ, а НР обычно легкие и контролируемые [11]. В то же время анализ опубликованных данных показал, что распространенность нерешительности в отношении вакцинации против COVID-19 среди медицинских работников во всем мире колеблется от 4,3 до 72% (в среднем 22,5% среди 76 471 опрошенного) и была главным образом обусловлена опасениями по поводу эффективности и потенциальных НР [12].
Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России решение о проведении вакцинации против SARS-CoV-2 должно быть индивидуализированным с учетом текущеи эпидемическои ситуации, активности АИВРЗ и характера проводимои терапии и основываться на достижении взаимопонимания между врачом и больным после обсуждения пользы, риска, достоинств и недостатков вакцин, учитывая данные опубликованных клинических исследовании [13].
Таким образом, на сегодняшний день решение о необходимости вакцинации больных АИВРЗ против COVID-19 не вызывает сомнений.
Используемые источники
- Moutsopoulos HM. A recommended paradigm for vaccination of rheumatic disease patients with the SARS-CoV-2 vaccine. J Autoimmun 2021;121:102649.
- Curtis JR, Johnson SR, Anthony DD, et al. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 vaccination in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: Version 1. Arthritis Rheumatol 2021;73(7):1093-107.
- Сurtis JR, Johnson SR, Anthony DD , et al. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 vaccination in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: Version 2. Arthritis Rheumatol. 2021 Jun 15. doi: 10.1002/art.41877
- Santosa A, Xu C, Arkachaisri T, et al. Recommendations for COVID-19 vaccination in people with rheumatic disease: developed by the Singapore Chapter of Rheumatologists. Int J Rheum Dis 2021;24(6):746-57.
- Park JK, Lee EB, Shin K, et al. Korean College of Rheumatology Task Force for COVID-19 vaccine guidance for patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. COVID-19 vaccination in patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: Clinical Guidance of the Korean College of Rheumatology. J Korean Med Sci 2021;36(12):e95.
- Furer V, Eviatar T, Zisman D, et al. Immunogenicity and safety of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases and in the general population: a multicentre study. Ann Rheum Dis 2021 Jun 14:annrheumdis-2021-220647.
- https://www.rheumatology.org.uk/practice-quality/covid-19-guidance; last acces - sed 12.01.2021.
- https://dgrh.de/Start/Wissenschaft/Forschung/COVID-19/Impfung-gegen-SARSCoV2.html) last accessed 12.01.2021.
- Ferretti F, Cannatelli R, Benucci M, et al. How to manage COVID-19 vaccination in immune-mediated inflammatory diseases: An expert opinion by IMIDs Study Group. Front Immunol 2021;12:656362.
- Tam LS, Tanaka Y, Handa R, et al. Updated APLAR consensus statements on care for patients with rheumatic diseases during the COVID-19 pandemic. Int J Rheum Dis 2021;24(6):733-45.
- Gaur P, Agrawat H, Shukla A. COVID-19 vaccine hesitancy in patients with systemic autoimmune rheumatic disease: an interview-based survey. Rheumatol Int 2021;41(9):1601-5.
- Biswas N, Mustapha T, Khubchandani J, Price JH. The nature and extent of COVID-19 vaccination hesitancy in healthcare workers. J Community Health 2021 Apr 20:1–8. doi: 10.1007/s10900-021-00984-3.
- Насонов Е.Л., Лила А.М., Мазуров В.И. и др. Коронавирусная болезнь 2019(COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания. Рекомендации Общероссийской общественной организации “Ассоциация ревматологов России”. Научно-практическая ревматология 2021;59(3):239-54 [Nasonov EL, Lila AM, Mazurov VI, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and immune-mediated rheumatic diseases. Recommendations of the Association of Rheumatologists of Russia. Rheumatology Science and Practice 2021;59(3):239-54 (In Russ.)].