Венозный застой при декомпенсации хронической сердечной недостатчности (ДХСН) сопровождается высоким риском госпитализации и смерти. В последнее время разрабатываются новые ультразвуковые методы оценки статуса гидратации у пациентов с ДХСН в сочетании с общепринятыми клинико-лабораторными методами. Для выбора тактики введения пациентов с ДХСН важное значение имеет комплексное исследование сердца, вен брюшной полости и легких [1]. В клинических исследованиях для выявления венозного застоя у пациентов с ХСН оценивали систолическую и диастолическую функцию левого желудочка и состояние легких и нижней полой вены (НПВ) с помощью ультразвукового метода [2-4], однако возможность оценки венозного застоя у больных с ДХСН изучалась в единичных исследованиях [5-7]. Недавно был разработан протокол VExUS, предполагающий ультразвуковое исследование НПВ, портопеченочного и почечного кровотока [10] и открывающий новые перспективы для быстрой прикроватной оценки венозного застоя и его динамики и коррекции терапии у пациентов с ДХСН.
Целью исследования было изучение час тоты и динамики венозного застоя по протоколу VExUS у пациентов с ДХСН на фоне стандартной терапии.
В одноцентровое проспективное исследование включали пациентов в возрасте старше 18 лет с ДХСН II-IV функционального класса и любой фракцией выброса левого желудочкка (ФВ ЛЖ), госпитализированных в Центр сердечной недостаточности на базе ГКБ им. В.В. Виноградова (Москва). Критериями исключения служили имплантированный электрокардиостимулятор, тяжелая хроническая легочная гипертензия, злокачественные новообразования, отечный синдром иной этиологии, первичная патология печени, острый гепатит, сопровождающийся повышением активности печеночных аминотрансфераз более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы, злоупотребление алкоголем перед госпитализацией, выраженный когнитивный дефицит. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом 16.11.2021.
При поступлении всем пациентам проводили стандартные клинико-лабораторные исследования, в том числе тест с 6-минутной ходьбой (Т6МХ) и определение содержания NT-proBNP (ЗАО “Вектор-Бест”, Россия). Ультразвуковые исследования (УЗИ), включая эхокардиографию, исследование легких и исследование по протоколу VexUS, выполняли на аппарате экспертного уровня VIVID E-90 (GE Healthcare). ФВ ЛЖ рассчитывали по Симпсону [8].
УЗИ легких проводили конвексным датчиком в 8 зонах по передней грудной клетке. Тяжесть легочного застоя оценивали на основании суммы В-линий: 5 и менее – отсутствие застоя, от 6 до 15 – незначительный застой, от 15 до 29 – умеренный, 30 и более – выраженный [9].
УЗИ нижней полой, печеночной и воротной вен и междолевых вен почек проводили с помощью конвексного и секторного датчиков в положении пациентов лежа на спине или на боку с изголовьем кровати от 0° до 30°. Допплеровские кривые записывали на выдохе с одновременной регистрацией ЭКГ на мониторе аппарата. Определяли диаметр НПВ и форму кровотока в печеночной и воротной венах и междолевых венах почек [10]. Диаметр НПВ измеряли с помощью секторного датчика (2-5 МГц) в положении пациента на спине на расстоянии 1-2 см от ее впадения в правое предсердие в субкостальной позиции по длинной оси вены. При диаметре НПВ ≥2,0 см согласно протоколу VExUS последовательно оценивали кровоток в порто-печеночных и почечных венах [11]. Допплеровское исследование печеночных вен проводили с использованием конвексного датчика и межреберного, подреберного или трансабдоминального доступов. Исполь зование цветной и импульсно-волновой допплерографии позволяет оценить спектр кровотока в печеночных венах синхронно с ЭКГ. При допплерографии печеночной вены в норме амплитуда систолической фазы кровотока превышает амплитуду диастолической фазы. Уменьшение систолической скорости кровотока считали незначительным отклонением, а наличие обратной систолической фазы – выраженным отклонением [12].
Допплеровское исследование воротной вены проводили в положении пациента лежа на спине или на левом боку с использованием конвексного датчика и субкостального доступа в области внутрипеченочного отдела основного ствола воротной вены, а также в начальной части бифуркации в правой ветви воротной вены. При допплерографии воротной вены рассчитывали индекс пульсации (ИП), который в норме составляет <30%. Значение ИП от 30 до 49% считали незначительным отклонением, >50% – выраженным отклонением [13].
Допплеровское исследование почечного кровотока проводили в положении пациента лежа на левом боку с использованием конвексного или секторного датчика. Для внутрипочечного венозного кровотока нормой являлся непрерывный кровоток. Прерывистую картину с систолической и диастолической фазами считали незначительным отклонением, прерывистую картину только с диастолической фазой – выраженным отклонением [14].
Схема пошаговой оценки венозного застоя представлена на рис. 1. Использование протокола VExUS ограничено следующими факторами: невозможность задержки дыхания, наличие напряженного асцита и тяжелой трикуспидальной недостаточности, оценка кровотока только в правой почке в связи с анатомическими особенностями левой почечной вены (возможное развитие синдрома Щелкунчика – сдавления левой почечной вены аортомезентериальным “пинцетом”, а также левостороннего варикоцеле) [15]. При отсутствии правой почки пациентов исключали из исследования.
Статистический анализ выполнен с помощью программ Statistica (версия 10.0; Statsoft), MedCalc Software’s VAT (версия 19.0) и SPSS (версия 26.0). Количественные данные представлены в виде средних арифметических значений (М) и стандартных отклонений (SD) при нормальном распределении или в виде медиан (Me) и интерквартильного размаха (IQR) при асимметричном распределении. Достоверность различий количественных переменных между двумя группами оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия Краскела-Уоллиса. Качественные переменные представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) значений. Для сравнения их использовали критерий хи-квадрат Пирсона (χ2).
В проспективное исследование были включены 124 пациента с ДХСН, в том числе 64 мужчины. Средний возраст составил 70±12 лет (табл. 1, 2). У 41,2% из них ФВ ЛЖ была нормальной. Длительность госпитализации составила в среднем 5±2 дня. Во время госпитализации все пациенты получали стандартную терапию.
Параметры | Значение |
---|---|
Примечание: Данные представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль (Me (IQR)) или среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение (SD), если не указано иное. ИМТ – индекс массы тела, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формул CKD-EPI, ШОКС – шкала оценки клинического состояния. | |
Мужчины, n (%) | 64 (51,6) |
Средний возраст, годы | 70±12 |
Медиана индекса массы тела, кг/м2 | 32,4 [27,7; 38,4] |
Курение, n (%) | 23 (18,5) |
Госпитализация по поводу ХСН за предшествующие 12 мес, n (%) | 40 (32,3) |
Артериальная гипертония, n (%) | 110 (88,7) |
Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 65 (52,4) |
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 37 (29,8) |
Функциональный класс по NYHA, n (%) | |
II | 28 (22,6) |
III | 54 (43,5) |
IV | 42 (33,9) |
Фибрилляция предсердий, n (%) | 73 (58,9) |
Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 43 (34,7) |
Медиана фракции выброса левого желудочка, % | 44 [34; 55] |
Фракция выброса левого желудочка, n (%) | |
<40% | 47 (37,9) |
41-49% | 23 (18,5) |
≥50% | 52 (41,9) |
ШОКС, баллы | 7 [5; 8] |
Пройденная за 6 минут дистанция, м | 204 [117; 296] |
Систолическое АД, мм рт. ст. | 133 [115; 150] |
Диастолическое АД, мм рт. ст. | 75 [66; 83] |
NТ-proBNP, пг/мл | 1609 [591; 2700] |
sST2, нг/мл | 50 [32,9; 72,7] |
Гемоглобин, г/л | 128 [115; 140] |
Креатинин, мкмоль/л | 105 [84; 126] |
Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 54 [43; 68] |
АЛТ, Ед/л | 21,2 [13,5; 35] |
АСТ, Ед/л | 23,9 [17; 34] |
Общий билирубин, мкмоль/л | 16 [12; 26] |
Щелочная фосфатаза, Ед/л | 95 [75; 110] |
&gama;-Глутамилтранспептидаза, Ед/л | 48,5 [29; 129] |
ЛДГ, Ед/л | 218 [198; 254] |
Мочевина, ммоль/л | 7,4 [5,3; 9,7] |
Мочевая кислота, мкмоль | 438 [327; 570] |
Параметры | Значение |
---|---|
Примечание: Данные представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль (Me (IQR), если не указано иное. | |
Увеличение массы тела за неделю до госпитализации, n (%) | 102 (82,3) |
Ортопноэ, n (%) | 93 (75,0) |
Одышка, n (%) | 118 (95,2) |
Акроцианоз, n (%) | 10 (8,1) |
Отеки нижних конечностей, n (%) | 116 (93,5) |
Асцит, n (%) | 26 (21,0) |
Гепатомегалия, n (%) | 100 (80,6) |
Хрипы в легких, n (%) | 111 (89,5) |
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст. | 48 [34; 60] |
Сумма В-линий | 32 [16; 48] |
При УЗИ по протоколу VexUS признаки венозного застоя были выявлены у 81 (65,3%) больных, в том числе 1 степени у 42, 2 степени у 12 и 3 степени у 27. Пациенты с признаками венозного застоя были моложе больных, у которых венозный застой выявлен не был (табл. 3). Кроме того, в первой группе были выше доля мужчин (58,0% и 39,5%, соответственно), пациентов с III-IV функциональным классом по NYHA (84,0% и 65,0%) и ФВ ЛЖ <40% (49,4% и 18,6%), ниже медиана ФВ ЛЖ и выше медианы содержания NT-proBNP, креатинина, g-глутамилтранспептидазы и мочевой кислоты.
Параметры | Пациенты без венозного застоя (n=43) |
Пациенты без венозного застоя (n=81) |
p |
---|---|---|---|
Примечание: ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, СДЛА – среднее давление в легочной артерии, НПВ – нижняя полая вена, g-ГТП – g-глутамилтранспептидаза | |||
Возраст, годы | 74±12 | 69±11 | 0,026 |
Мужчины, n (%) | 17 (39,5) | 47 (58,0) | 0,049 |
Функциональный класс | 0,040 | ||
NYHA, n (%) | |||
II | 15 (34,9) | 13 (16,0) | |
III | 14 (32,5) | 40 (49,5) | |
IV | 14 (32,5) | 28 (34,5) | |
Увеличение массы тела за неделю до госп., n (%) | 30 (69,8) | 72 (88,9) | 0,010 |
ФВ ЛЖ, % | 55 [43; 60] | 41 [30; 51] | 0,000 |
ФВ ЛЖ<40%, n (%) | 8 (18,6) | 40 (49,4) | 0,000 |
СДЛА, мм рт. ст. | 33 [26; 40] | 57 [45; 63] | 0,000 |
Гидроперикард, n (%) | 2 (4,7) | 18 (22,2) | 0,009 |
Диаметр НПВ, см | 1,7 [1,6; 1,8] | 2,5 [2,3; 2,7] | 0,000 |
Сумма В-линий, n | 23 [11; 38] | 35 [25; 53] | 0,001 |
NT-proBNP, пг/мл | 965 [190;1771] | 1712 [1075;3131] | 0,000 |
Креатинин, мкмоль/л | 91 [74; 114] | 107 [89; 131] | 0,021 |
&gama;-ГТП, Е/л | 35 [22; 43] | 86 [46; 166] | 0,000 |
Мочевая кислота, ммоль/л | 356 [283; 508] | 502 [378; 583] | 0,023 |
В табл. 4 представлена сравнительная характеристика пациентов с различной тяжестью венозного застоя. Среди пациентов с выраженным венозным застоем чаще встречалась фибрилляция предсердий в анамнезе, были выше доля пациентов с ФВ ЛЖ<40% и медианы суммы В-линий и исходного содержания NT-proBNP, мочевой кислоты и активности g-глутамилтранспептидазы.
Параметры | Степень 1 (n=42) | Степень 2 (n=12) | Степень 3 (n=27) | p |
---|---|---|---|---|
Примечание: СДЛА – среднее давление в легочной артерии, НПВ – нижняя полая вена | ||||
Фибрилляция предсердий, n (%) | 22 (52,4) | 6 (50,0) | 23 (85,2) | 0,019 |
ФВ ЛЖ<40%, n (%) | 19 (45,2) | 7 (58,3) | 15 (55,6) | 0,004 |
СДЛА, мм рт. ст. | 53 [40; 60] | 58 [57; 69] | 60 [50; 62] | 0,034 |
Диаметр НПВ, см | 2,3 [2,1; 2,5] | 2,4 [2,4; 2,6] | 2,7 [2,5; 3,3] | 0,000 |
Сумма В-линий, n | 32 [17; 51] | 35 [26; 57] | 40 [30; 59] | 0,004 |
Мочевая кислота, мкмоль/л | 449 [331; 518] | 506 [415; 736] | 524 [360; 640] | 0,048 |
Динамика венозного застоя и его тяжести представлена на рис. 2. После лечения количество пациентов, у которых определялся венозный застой, снизилось с 81 (65,3%) до 52 (41,9%), в частности количество пациентов застоем 3 степени уменьшилась с 27 (21,8%) до 8 (6,5%).
В табл. 5 показана ассоциация венозного застоя при поступлении и при выписке с изучаемыми параметрами.
Параметры | Исходно | При выписке |
---|---|---|
Примечание: ЛНП - липопротеиды низкой плотности | ||
Возраст, годы | p=0,02, R=-0,22 | - |
Мужской пол | p=0,05, R=0,17 | - |
ФВ ЛЖ | p=0,01, R=-0,22 | - |
ФВ ЛЖ<40% | р=0,000, R=0,31 | - |
Систолическое АД, мм рт. ст. | p=0,003, R=-0,26 | p=0,5, R=-0,07 |
СДЛА, мм рт. ст. | p=0,000, R=0,31 | p=0,058, R=0,53 |
Гидроперикард | p=0,009, R=0,24 | - |
Сумма В-линий | p=0,001, R=0,29 | p=0,000, R=0,35 |
NТ-proBNP, пг/мл | p=0,000, R=0,32 | p=0,000, R=0,58 |
Креатинин, мкмоль/л | p=0,02, R=0,21 | p=0,43, R=0,09 |
&gama;-ГТП, Е/л | p=0,000, R=0,57 | - |
Мочевая кислота, мкмоль/л | p=0,02, R=0,25 | - |
Холестерин, ммоль/л | p=0,000, R=-0,34 | - |
Триглицериды, ммоль/л | p=0,03, R=-0,24 | - |
ЛНП, ммоль/л | p=0,03, R=-0,26 | - |
ШОКС | p=0,006, R=0,24 | p=0,005, R=0,30 |
Протокол VExUS был разработан группой анестезиологов-реаниматологов, нефрологов и врачей скорой помощи и предназначался для выявления венозного застоя и прогнозирования острого почечного повреждения после кардиохирургических операций. В некоторых исследованиях показана связь между особенностями почечного кровотока и выживаемостью пациентов с ХСН. Так, Wilson Tang и Kitai показали, что у пациентов с ХСН и непрерывным внутрипочечным венозным кровотоком 12-месячная выживаемость составляла 95%, а у больных с прерывистой формой почечного кровотока – 40% [17]. Iida и соавт. также выявили корреляцию внутрипочечного кровотока у пациентов с ХСН с клиническими исходами, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или незапланированную госпитализацию по поводу ХСН [18].
В опубликованных исследованиях показано, что у значительной части пациентов с ХСН при выписке сохраняются ультразвуковые признаки застоя при оценке яремных вен, НПВ и легких, несмотря на улучшение клинических симптомов. Субклинический застой у пациентов с ДХСН приводит к рецидиву симптомов и повторной госпитализации [19-22]. В связи с этим необходима тщательная инструментальная оценка венозного застоя в динамике во время госпитализации, а также мониторинг и коррекция терапия после выписки на амбулаторном этапе.
Протокол VExUS является полезным инструментом для выявления и мониторирования венозного застоя у пациентов с ДХСН. Достоинства ультразвукового метода включают в себя быстроту, доступность и безопасность исследования, которое может проводиться у постели больного. Хотя метод не изучался в крупных контролируемых исследованиях, есть основания полагать, что он будет иметь явные преимущества для оценки венозного застоя у пациентов с ДХСН или подозрением на нее. Для стандартизации и уточнения клинического значения VExUS у пациентов с ДХСН необходимы дальнейшие исследования.