За последние 30 лет количество больных АГ в мире возросло с 650 млн до 1,28 млрд человек [1,2]. В России распространенность АГ среди взрослого населения увеличилась с 33,9% в 1998 г. до 48,2% в 2013 г. и до 49,1% в 2017 г. [3]. Среди мужчин в возрасте 25-64 лет она составляет в разных регионах от 41% до 47% [4]. По данным исследования ЭПОХА-АГ, в 1998-2017 гг. АГ встречалась у 4,0% юношей в возрасте 10-19 лет и 5,8% мужчин в возрасте 20-29 лет [5]. В 2003-2018 гг. практически каждый военнослужащий ежегодно обращался за медицинской помощью, а среднегодовой уровень увольняемости офицеров за тот же период составил 7,98‰. Среди причин увольнений по состоянию здоровья на одном из первых мест находились заболевания, сопровождающиеся повышенным АД [6]. Изучение АГ у мужчин в возрасте 18-27 лет имеет важное значение с учетом ухудшения здоровья молодых мужчин, применения критериев АГ без учета гендерного признака, отсутствия возрастных пороговых уровней АД [7-10] и противоречий во взглядах на АГ у мужчин призывного возраста при медицинском освидетельствовании [11].
Целью исследования было изучение особенностей АГ у мужчин в возрасте 18-27 лет.
В исследование включали мужчин в возрасте 18-27 лет, направленных в терапевтическое отделение дневного стационара районными военными комиссариатами ВАО г. Москвы. АД измеряли с помощью профессионального механического тонометра LD-71с с манжетой для окружности плеча 25-36 см. Всем призывникам проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппарата МДП-НС-02с КМ “ДМС Передовые технологии", удовлет воряющего требованиям международных стандартов AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). АД измеряли с интервалом 15 мин днем и 30 мин ночью. Рассчитывали среднее САД и ДАД за день, ночь и сутки, индекс времени значений АД, превышающих днем 140 мм рт. ст. для САД и 90 мм рт. ст. для ДАД, а ночью – 120 мм рт. ст. для САД и 80 мм рт. ст. для ДАД, и вариабельность АД для всех временных интервалов. Для определения типа суточного профиля АД определяли суточный индекс. Кроме того, проводили эхокардиографию и пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле Cardiovit CS200/бегущая дорожка Schiller MTM-1500med с соблюдением стандартного протокола R. Brucе, а также общие анализы крови и мочи и биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, креатинин и триглицериды) с учетом действующих нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинское освидетельствование призывника.
Для диагностики АГ применяли результаты измерения офисного АД, которые сопоставляли с данными СМАД. Нормальное офисное и амбулаторное АД расценивали как “стойкую нормотензию", нормальное офисное и повышенное амбулаторное АД как “маскированную АГ", повышенное офисное и нормальное амбулаторное АД как “гипертонию белого халата", повышенное офисное и амбулаторное АД как “несомненную АГ". Степень АГ определяли по максимальному АД, зарегистрированному у пациента в условиях стационара. Внеофисное измерение АД не применяли для исключения недостоверных результатов вследствие заинтересованности призывников в установлении заключения для признания в последующем негодными к несению воинской службы.
Статистическая обработка данных проведена при помощи статистических пакетов прикладных программ IBM SPSS Statistics 21.0 и Microsoft Excel 2010. Количественные признаки представлены в виде М±m, где M – среднее арифметическое значение, m – стандартная ошибка среднего арифметического. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (t) при условии соблюдения закона нормального распределения. Критерием статистической значимости считали значение р<0,05. Корреляционный анализ выполнен при помощи вычисления параметрического показателя корреляции Пирсона.
У 35 (23,8%) из 147 призывников офисное АД составляло <140/90 мм рт. ст. (133,93±1,93/83,69±1,05 мм рт. ст.), у 112 (76,2%) – ≥140/90 мм рт. ст. (148,33±1,53/ 92,29±0,73 мм рт. ст.). При сопоставлении показателей офисного измерения и СМАД было показано, что среди 35 призывников с нормальным офисным АД у 26 (74,3%) имелась стойкая нормотензия, а у 9 (25,7%) – маскированная АГ. Среди 112 призывников с повышенным офисным АД в 16 (14,3%) случаях определялась гипертония белого халата и в 96 (85,7%) – несомненная АГ. Пациенты были распределены на две группы: 1-я (n=42) – призывники со стойкой нормотензией или гипертонией белого халата (истинная нормотензия); 2-я (n=105) – призывники с несомненной или маскированной АГ (табл. 1). Призывники из 2-й группы были распределены на подгруппы в зависимости от степени или типа АГ (табл. 2).
Параметры | 1-я группа (n=42) |
2-я группа (n=105) |
p |
---|---|---|---|
Примечание: ИМТ – индекс массы тела, ЧСС – частота сердечных сокращений, ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗС ЛЖ – задняя стенка левого желудочка, ЛП – левое предсердие, КСР – конечный систолический размер, КДР – конечный диастолический размер, КСО – конечный систолический объем, КДО – конечный диастолический объем | |||
Рост, см | 180,02±1,12 | 180,17±0,68 | 0,909 |
Масса тела, кг | 79,64±2,66 | 92,22±1,77 | <0,001 |
ИМТ, кг/м2 | |||
АД, мм рт. ст. | |||
САД офисное | 133,93±1,93 | 148,33±1,52 | <0,001 |
ДАД офисное | 83,69±1,05 | 92,29±0,73 | <0,001 |
САД среднедневное | 130,47±1,65 | 150,56±1,12 | <0,001 |
ДАД среднедневное | 76,25±1,09 | 87,87±0,84 | <0,001 |
САД средненочное | 119,33±1,72 | 136,09±1,21 | <0,001 |
ДАД средненочное | 64,48±0,83 | 75,28±0,93 | <0,001 |
САД среднесуточное | 125,41±1,33 | 144,23±1,00 | <0,001 |
ДАД среднесуточное | 70,42±0,85 | 82,66±0,76 | <0,001 |
Проба с нагрузкой | |||
САД в покое | 123,68±1,45 | 135,54±1,19 | <0,001 |
ДАД в покое | 80,39±1,31 | 87,2±0,84 | <0,001 |
САД при нагрузке | 156,84±2,04 | 170,65±1,57 | <0,001 |
ДАД при нагрузке | 93,42±1,85 | 97,20±0,90 | <0,001 |
ЧСС в покое в минуту | 98,87±2,68 | 100,77±1,66 | 0,353 |
ЧСС при нагрузке в минуту | 169,66±2,30 | 166,62±1,43 | 0,260 |
Степень прироста ЧСС, % | 84,61±1,16 | 83,16±0,73 | 0,296 |
Уровень нагрузки, METs | 10,72±0,40 | 10,09±0,25 | 0,195 |
Лабораторные показатели, ммоль/л | |||
Общий холестерин | 4,06±0,11 | 4,39±0,08 | 0,038 |
Триглицериды | 0,92±0,08 | 1,20±0,06 | 0,012 |
Глюкоза | 5,67±0,09 | 5,73±0,06 | 0,620 |
Эхокардиография | |||
ММЛЖ, г | 89,45±2,28 | 98,67±1,90 | 0,007 |
Толщина МЖП, мм | 9,44±0,20 | 10,24±0,16 | 0,006 |
Толщина ЗС ЛЖ, мм | 9,44±0,19 | 9,44±0,19 | 0,009 |
Объем ЛП, мл | 41,21±1,88 | 45,18±1,05 | 0,055 |
КСР ЛЖ, мм | 32,00±0,05 | 33,50±0,03 | 0,030 |
КДР ЛЖ, мм | 55,80±0,72 | 51,40±0,04 | 0,338 |
КСО ЛЖ, мл | 38,07±1,62 | 43,95±0,98 | 0,002 |
 КДО ЛЖ, мл; | 110,79±3,42 | 121,95±2,01 | 0,004 |
Фракция выброса, % | 65,21±0,64 | 64,43±0,30 | 0,217 |
У 18 (17,1%) из 105 призывников 2-й группы АД повышалось в течение 1 года, у 13 (12,3%) – в течение 2-4 лет, у 51 (48,6%) – в течение 5 лет и более. Средняя длительность АГ составила 2,96±1,98 лет.
Параметры | АГ 1 степени (n=41) | АГ 2 степени (n=40) | АГ 3 степени (n=7) | ИСАГ (n=8) | МАГ (n=9) |
---|---|---|---|---|---|
Примечание: ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония, МАГ – маскированная артериальная гипертония | |||||
Рост, см | 179,26±1,50 | 181,12±1,08 | 180,28±1,88 | 178,25±3,35 | 181,66±2,73 |
Масса тела, кг | 91,19±2,55 | 97,25±3,19 | 95,28±2,52 | 82,87±6,93 | 80,55±4,88 |
ИМТ, кг/м2 | 28,38±0,82 | 29,60±0,82 | 29,52±1,19 | 25,97±1,92 | 24,25±0,93 |
САД, мм рт. ст. | 140,37±1,26 | 155,00±1,48 | 186,43±3,57 | 145,00±2,67 | 128,33±2,63 |
ДАД, мм рт. ст. | 90,37±0,20 | 97,25±0,66 | 104,29±2,02 | 81,88±0,91 | 78,89±1,82 |
Несмотря на информированность о повышении АД, в том числе САД ≥170 мм рт. ст. (у 5%) и ДАД ≥100 мм рт. ст. (у 20%), и длительность АГ, 93 (98,1%) из 96 призывников с несомненной АГ сообщили, что они не контролируют АД.
Во 2-й группе выявлена прямая корреляция между средним индексом массы тела (ИМТ) и САД/ДАД за сутки по данным СМАД (r=0,258 и r=0,402, соответственно р<0,001) (рис. 1). Среди призывников с АГ 3 степени ИМТ был повышен во всех случаях.
Результаты СМАД и тредмил-теста в подгруппах представлены в табл. 3. В 1-й группе, в основном среди призывников с гипертонией белого халата и высоким нормальным АД, отмечена повышенная вариабельность дневного и ночного САД в 7 (16,7%) и 9 (21,4%) случаях, соответственно, и дневного и ночного ДАД в 6 (14,3%) и 4 (9,5%) случаях. Нагрузка давлением по индексу времени АГ выявлена для САД и ДАД днем в 44,8% и 49,5% случаев, соответственно, ночью – в 31,4% и 38,1% случаев. Во 2-й группе повышенная вариабельность дневного и ночного САД определялась в 50,0% и 46,3% случаев, соответственно, дневного и ночного ДАД – в 27,8% и 37,0%. Нагрузка давлением по индексу времени АГ наблюдалась для САД и ДАД в 99,1% и 92,5% случаев, соответственно, ночью – в 100% и 92,3%.
Параметры | Нормотензия (n=42) |
АГ 1 степени (n=41) |
АГ 2 степени (n=40) |
АГ 3 степени (n=7) |
ИСАГ (n=8) |
МАГ (n=9) |
---|---|---|---|---|---|---|
Примечание: ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония, МАГ – маскированная артериальная гипертония.*p<0,05, **p<0,01, ***p≤0,001 по сравнению с пациентами с нормотензией | ||||||
СМАД, мм рт. ст. | ||||||
САД среднедневное | 130,47±1,65 | 148,34±1,88*** | 152,58±1,56*** | 161,41±5,38*** | 144,85±2,80*** | 147,04±3,5*** |
ДАД среднедневное | 76,25±1,09 | 85,82±1,62*** | 88,21±1,11*** | 96,41±3,99*** | 87,60±1,67*** | 87,91±2,26*** |
САД, средненочное | 119,33±1,72 | 137,28±2,10*** | 136,81±1,92*** | 142,75±2,54*** | 123,26±3,73 | 134,62±2,67*** |
ДАД средненочное | 64,48±0,83 | 73,82±1,42*** | 76,11±1,67*** | 82,71±3,12*** | 68,75±2,27* | 77,45±1,59*** |
САД среднесуточное | 125,41±1,33 | 143,60±1,65*** | 146,48±1,55*** | 150,12±3,21*** | 134,70±3,43** | 141,02±2,51*** |
ДАД среднесуточное | 70,42±0,85 | 80,66±1,29*** | 83,65±1,19*** | 91,07±3,38*** | 79,22±1,12*** | 83,92±1,27*** |
83,92±1,27*** | ||||||
САД в покое, мм рт.ст. | 123,68±1,45 | 131,11±1,64*** | 139,56±1,74*** | 151,43±2,60*** | 135±3,93** | 126,11±3,09 |
ДАД в покое, мм рт. ст. | 80,39±1,31 | 86,81±1,23*** | 87,94±1,59*** | 94,29±2,02*** | 85,71±1,70 | 81,67±2,5 |
САД при нагрузке, мм рт. ст. | 156,84±2,04 | 167,7±2,40*** | 175,00±2,61*** | 183,57±4,96*** | 165,71±5,60 | 160,56±3,27 |
ДАД при нагрузке, мм рт. ст. | 93,42±1,85 | 98,75±1,48* | 97,06±1,50 | 95,71±2,02 | 95,00±3,27 | 94,44±3,37 |
ЧСС в покое в мин. | 98,87±2,68 | 98,75±2,41 | 101,53±2,81 | 110,29±6,82* | 101,71±5,03 | 103,44±6,02 |
ЧСС при нагрузке в мин. | 169,66±2,30 | 166,64±1,94 | 167,12±2,54 | 164,57±5,87 | 170,43±6,75 | 163,33±4,99 |
Прирост ЧСС, % | 84,61±1,16 | 83,14±1,04 | 83,18±1,28 | 82,71±3,06 | 85,43±3,63 | 81,78±2,43 |
При сравнительном анализе типов циркадного ритма САД и ДАД в двух группах не выявлено значимых различий между ними (рис. 2). Как в 1-й группе, так и во 2-й группе определялись неблагоприятные типы ритма САД и ДАД.
Мы изучили также фенотипы повышения АД у обследованных пациентов. У 14 из 26 призывников со стойкой нормотензией отмечалось высокое нормальное АД, а у 12 – оптимальное нормальное АД. У 2 (14,2%) из 14 призывников с высоким нормальным АД имелась избыточная масса тела, у 4 (28,6%) – ожирение 1 степени. Среди призывников с высоким нормальным АД повышенная вариабельность дневного САД обнаружена в 3 (21,4%) случаях, ночного САД – в 4 (28,6%), в то время как повышенная вариабельность ДАД наблюдалась только в дневные часы у 1 (7,1%) призывника. При дозированной нагрузке у 9 (64,3%) призывников зарегистрирован гипертонический тип реакции АД. Неблагоприятный тип суточного ритма САД “non-dipper" зарегистрирован у 6 (42,9%) призывников с высоким нормальным АД, ДАД – у 5 (35,7%).
Фенотип маскированной АГ был выявлен у 8 призывников с высоким нормальным АД и у 1 – с оптимальным нормальным АД. Между призывниками со стойкой нормотензией и маскированной АГ обнаружены достоверные различия по всем среднеинтегральным (за день, за ночь, за сутки) показателям СМАД, в то время как структурно-функциональные параметры миокарда существенно не отличались между этими группами. Гипертонический тип реакции АД в ответ на дозированную физическую нагрузку выявлен у 8 (88,9%) из 9 призывников с маскированной АГ. Повышенная вариабельность САД и ДАД преимущественно в ночные часы отмечена у 3 (33,3%) из них, а недостаточная степень ночного снижения САД – у 5 (55,5%).
Фенотип гипертонии белого халата выявлен у 16 призывников. У 9 (56,3%) из них зарегистрировано повышение АД в рамках АГ 1 степени, у 5 (31,2%) – 2 степени и у 2 (12,5%) – изолированное повышение САД. Среди призывников с АГ 3 степени пациентов с гипертонией белого халата не было. Гипертонический тип реакции АД на физическую нагрузку наблюдался у 13 (81,2%) призывников с гипертонией белого халата. Повышенная вариабельность САД зарегистрирована у 2 (12,5%) пациентов в дневные и у 4 (25,0%) – в ночные часы, ДАД – у 4 (25,0%) и 2 (12,5%), соответственно. Между пациентами со стойкой нормотензией и гипертонией белого халата выявлены статистически значимые различия офисного АД (р<0,001), однако показатели СМАД и эхокардиографические параметры были сопоставимыми.
Изолированная систолическая АД выявлена у 8 призывников и расценена как мягкая по классификации DABL. В данной подгруппе по сравнению с призывниками со стойкой нормотензией выявлены статистически значимые различия среднедневных и среднесуточных показателей АД. У призывников с изолированной систолической АГ отмечена высокая вариабельность САД и ДАД, преимущественно в дневные часы, превышающая таковую при маскированной АГ и гипертонии белого халата.
У мужчин в возрасте 18-27 лет АГ имеет особенности, которые необходимо учитывать при проведении медицинского освидетельствования и вынесении экспертного заключения в целях недопущения к призыву на военную службу призывников с АГ. Последняя у молодых мужчин часто протекает скрыто – маскированная АГ была выявлена у каждого четвертого призывника с нормальным офисным АД. У обследованных призывников вне зависимости от продолжительности АГ при отсутствии контроля АД обнаруживаются структурнофункциональные изменения миокарда, что является прогностически неблагоприятным фактором развития сердечно-сосудистых событий. У небольшой части молодых мужчин встречается изолированная систолическая АГ с высокой вариабельностью АД в дневное время, что требует определения центрального аортального давления для исключения ложной АГ.
Молодые мужчины с АГ редко контролируют АД. Сходные данные были получены и в других исследованиях. По данным исследования ЭССЕ -РФ, среди мужчин в возрасте 25-34 лет с АГ только 13,8% регулярно измеряли АД и только 21,3% принимали антигипертензивные препараты [4]. Это свидетельствует о том, что молодые мужчины в недостаточной мере осознают неблагоприятное прогностическое значение неконтролируемой АГ.
Изучение динамики распространенности ожирения и ассоциации его с АГ в российской популяции показало, что при нормальной массе тела частота АГ среди мужчин составляет 32,9%, при избыточной – 45,8%, ожирении III степени – 71,9% 9 [12]. В нашем исследовании у молодых мужчин выявлены высокая распространенность избыточной массы тела и ожирения и линейная положительная корреляция между ИМТ и АД.
У призывников 2-й группы выявили статистически значимое увеличение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка, массы миокарда левого желудочка и размера левого предсердия. Изменения миокарда, обнаруженные у мужчин уже в молодом возрасте при небольшой продолжительности АГ, могут быть обратимыми в случае контроля АД.
Повышение вариабельности АД и нагрузки давлением в 1-й группе в основном наблюдалось у призывников с гипертонией белого халата и высоким нормальным АД и, вероятно, отражало активность вегетативной нервной системы, влияние характерологических и поведенческих факторов. Молодые мужчины с АГ отличаются часто встречающимися повышенными вариабельностью АД и индексом гипертензии. Среди призывников с АГ зарегистрировано ночное повышение АД, что является тревожным сигналом с точки зрения риска развития сердечно-сосудистых исходов. Результаты ряда исследований показали увеличение сердечно-сосудистого риска у “non-dippers" и “nightpeakers" [13].
У каждого четвертого призывника с нормальным офисным АД имелась бессимптомная АГ. В общей популяции распространенность скрытой АГ достигает пикового значения (20%) в возрасте 30-50 лет [14]. Учитывая высокую распространенность маскированной АГ среди призывников с высоким нормальным АД (88,9%), целесообразно более тщательное обследование таких пациентов с целью диагностики скрытой АГ.
С другой стороны, у 14,3% призывников с АГ, преимущественно 1 и 2 степени, была диагностирована гипертония белого халата, а наличие истинной АГ не вызывало сомнений только при регистрации офисного АД ≥180/110 мм рт. ст. В ответ на физическую нагрузку у призывников с фенотипом гипертонии белого халата в 81,2% случаев зарегистрирован гипертонический тип реакции АД, что свидетельствует о неблагоприятном механизме адаптации, который может усугубиться при несении военной службы, сопряженной с физическим и психо-эмоциональным напряжением. В таких случаях необходим контроль АД в динамике. Известно, что при гипертонии белого халата риск сердечно-сосудистых событий возрастает примерно на 19% по сравнению с таковым у лиц с нормальным АД [15].
Высокая вариабельность АД в дневное время суток у пациентов с изолированной систолической АГ диктует целесообразность определения центрального аортального давления с целью исключения ложной АГ.
Принятые сегодня пороговые значения АД являются условными, установленными без учета пола и возраста пациента. В европейских и российских руководствах АГ предлагается диагностировать при повышении офисного САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. [7,9,10], в то время как в рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца АД ≥120/80 мм рт. ст. расценивается как повышенное, а ≥130/80 мм рт. ст. – как АГ [8]. Это свидетельствует об отсутствии единого международного определения повышенного АД. Хотя в Российской Федерации верхняя граница нормального АД у взрослых людей в возрасте 18 лет и старше составляет 139/89 мм рт. ст., у 80% мужчин в возрасте от 18 до 55 лет высокое нормальное АД сопровождается клинической симптоматикой и повышенной вариабельностью АД и может быть предиктором раннего развития сердечнососудистых заболеваний [16,17], на что указывают и ученые других стран [18]. Снижение предельного значения нормального АД по классификации ВОЗ на протяжении последних 60 лет [19] позволяет предполагать и дальнейшую тенденцию к его изменениям в будущем, в том числе признания АД ≥130/80 мм рт. ст. в качестве международного определения АД.
Течение АГ у молодых мужчин отличается особенностями, изучение которых диктуется, с одной стороны, необходимостью выявления данного заболевания на ранних этапах и своевременного лечения с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий, а с другой стороны, требованием вынесения объективного экспертного заключения в целях недопущения к призыву на военную службе больных АГ. АД, составляющее 130-139/80-89 мм рт. ст., не соответствует критериям диагностики АГ и не предусматривает медицинское освидетельствование мужчин призывного возраста для оценки их годности к несению военной службы. По нашему мнению, целесообразно дополнительное обследование призывников с указанным уровнем АД, учитывая высокую вероятность скрытой АГ.