Оказание фармацевтической помощи посетителям аптек с головной болью: систематизированный обзор зарубежных исследований

Материал и методы

В данный обзор были включены статьи, имеющие открытый полнотекстовый доступ. Поиск статей осуществлялся в поисковой системе PubMed (MEDLINE), в качестве ключевых слов использовали различные варианты комбинаций терминов headache, migraine, pharmaceutical care, PC, pharmacy, pharmacist, analgesics, pharmacoepidemiological, pharmacoepidemiology. По результатам поиска по ключевым словам суммарно было выдано нескольких тысяч результатов. Ранжирование результатов поиска осуществлялось автоматически по критерию "лучшего совпадения".

По каждому запросу было просмотрено 50 первых (наиболее релевантных) результатов поиска. Всего по всем комбинациям запросов было просмотрено 500 результатов. Аннотации и названия статей переводились автоматически, а статьи, подходящие к теме исследования, переводились полностью для оценки их соответствия. Включали статьи, в которых рассматривались то или иное вмешательство фармацевтических работников в терапию пациентов с головными болями (не с какими-либо другими); анализ потребления пациентами анальгетиков и проблема ответственного самолечения (в целях купирования приступа именно головной боли); особенности рекомендаций фармацевтов и провизоров, в том числе "симулированным" пациентам с цефалгиями.

Таким образом, было отобрано 7 статей. В дальнейшем анализировали похожие по тематике на отобранную публикацию статьи, рекомендуемые системой PubMed. Было просмотрено по 20 похожих публикаций к каждой отобранной статье (суммарно 160). По тем же критериям было отобрано еще 5 статей. По результатам поиска и отбора материала в обзор литературы было включено 12 статей (табл. 1) [5-16].

Вовлечение фармацевтов в процесс диагностики и терапии (фармацевтическое вмешательство)

Зарубежные исследования, изучающие вопрос оказания фармацевтической помощи пациентам с цефалгиями, рассматривают значимость вовлечения фармацевтов в процессы диагностики и лечения, а также их знания и рациональность рекомендаций. В одном из исследований оценивали возможность участия фармацевтических работников в диагностике мигрени и назначении триптанов. Данное многоцентровое исследование было проведено в 2008 году в Великобритании, Германии и Австралии. Для работников аптек был разработан специальный опросник (опросник по мигрени, MQ, Migraine Questionnaire) в качестве руководства для оценки необходимости в применении триптанов. Также специалистам была предоставлена информация о мигрени и ее лечении. Задача состояла в том, чтобы оценить рациональность рекомендации фармацевтами триптанов. В исследовании приняли участие 1353 пациента с мигренью или предположительной мигренью, которые обращались к фармацевту (MQ), а затем к врачу (эталонная оценка). Исследование показало, что фармацевты принимали решение о необходимости применения триптанов реже (48,8%), чем врачи (76,8%). Эта разница в основном была связана с навыками диагностики цефалгии, а также большей осторожностью фармацевтических работников в оценке сердечно-сосудистых противопоказаний и сердечного риска. Были сделаны выводы о возможности перевода некоторых триптанов в категорию безрецептурных препаратов [5].

Фармацевтическая помощь подразумевает расширенное взаимодействие фармацевта с пациентом (фиксирование информации о назначенном лечении, сбор данных и т.д.). Значение такого взаимодействия изучалось в исследовании, которое проводилось в 2008 году в Германии. 410 пациентов, жаловавшихся на головную боль, были случайным образом распределены на две группы: 209 из них получали стандартную консультацию, а 201 – "расширенную". Последнюю оказывали обученные фармацевты в специально отведенных помещениях. Опрос пациентов на первом этапе включал в себя вопросы диагностического характера (переживание головных болей, их частота, постоянство, продолжительность); аспекты терапии (контакты с врачом, представления о лечении); самоэффективность; качество жизни; знания о головных болях. На этапе вмешательства фиксировали количество консультаций, демографические показатели пациента, историю болезни, питание, аллергические реакции, характеристики головной боли, лекарственные средства, которые применялись ранее, и сопутствующую терапию. Через 4 месяца у пациентов обеих групп оценивали самоэффективность, качество жизни и изменения продолжительности, частоты и интенсивности головной боли. Пациентов в группе вмешательства также спрашивали о предоставленной фармацевтической помощи и объективных результатах, а также субъективной оценке их взаимодействия с фармацевтом. Качество жизни определяли с помощью опросника SF-36, включающего 9 разных аспектов качества жизни. Самоэффективность рассматривалась в качестве индивидуальной характеристики и определялась путем тестирования, включающего набор вопросов, которые охватывали достижение пациентом своих целей, целенаправленность действий, умение справляться с головной болью, субъективное восприятие головной боли и уверенность в том, что пациент сможет справиться с ней. В основной группе было отмечено статистически значимое улучшение психического здоровья и самоэффективности. Большинство участников описали вмешательство как полезное и эффективное, а 90% сообщили, что они рекомендовали бы фармацевтическую помощь другим пациентам с головной болью. При этом интенсивность боли и количество дней с головной болью уменьшились в обеих группах. Таким образом, исследование подтвердило пользу не только обучения фармацевтов, но и роль расширенных консультаций и детального общения с пациентом [6].

Исследование, проведенное на Мальте в 2009 году, также предполагало оценку вовлеченности фармацевтов в оказание помощи пациентам с болью. Были разработаны специальные алгоритмы-протоколы, согласно которым фармацевты должны были вести диалог с посетителем, жалующимся на боль в спине или головную боль. Все случаи были разделены на три категории: запрос конкретного препарата, наличие рецепта и описание симптомов. Всего было оценено 212 вмешательств фармацевта за 182 часа наблюдения в 10 аптеках. Фармацевты фиксировали каждый случай, а посетители документировали следование фармацевта протоколу. Путем сравнения расхождений между двумя наборами данных было рассчитано соблюдение фармацевтом протокола в каждом случае. 90 (42%) посетителей обратились в аптеку с жалобами на боль, 63 (30%) – имели рецепт, а 59 (28%) – попросили отпустить им конкретный препарат без рецепта. Степень выполнения рекомендаций фармацевтами в этих трех случаях составила в среднем 57%, 55% и 41%, соответственно, а среди 109 случаев головной боли – в среднем 52%. Более половины пациентов (n=57) с головной болью составила посетители, которые описывали фармацевтам свои жалобы. Наиболее часто отпускаемыми препаратами были парацетамол, ибупрофен и комбинированные препараты, содержащие парацетамол, ибупрофен, аспирин и кофеин, а также антигистаминные средства и деконгестанты. Таким образом, степень выполнения протокола фармацевтом была выше всего, если пациент обращался к нему за консультацией. В целом полученные результаты свидетельствуют о низкой вовлеченности фармацевтических работников в процесс оказания фармацевтической помощи и консультирования посетителей, особенно приобретающих конкретный продукт [7].

Вовлечение фармацевтов в оказание помощи пациентам и проблема самолечения изучались в итальянском исследовании, проведенном в 2017 г. Авторы проводили перекрестные очные интервью фармацевтических работников и посетителей аптек с головными болями с использованием анкет, состоящих из двух частей, которые касались социально-экономического статуса и клинических характеристик головной боли. Оценивали распределение головных болей на мигренозные и немигренозные и злоупотребление препаратами среди пациентов, которые приобретали их в аптеках для самолечения. Изучали также связь мигрени с социально-демографическими и клиническими показателями. Отдельно рассматривали итоги обучения фармацевтических работников и организационные аспекты. Был проведен специальный учебный курс для фармацентов на онлайн-платформе, чтобы гарантировать стандартизированную процедуру сбора данных. Тренинг состоял из аудиофайла и слайдов. После завершения каждого раздела обучения фармацевт должен был правильно ответить на три вопроса. Созданная база данных позволяла определить местоположение аптеки в Италии [8]. Обученные фармацевтические работники (610 человек) собрали 4424 правильно составленных анкеты. Фармацевты проводили опрос по 14 пунктам среди пациентов, обратившихся в аптеку с просьбой порекомендовать препарат для самостоятельного приема при приступе головной боли. Определенную, вероятную или маловероятную мигрень и другие головные боли определяли с помощью теста ID Migrain. Доля определенной мигрени среди изученных случаев головной боли составила 40%. Она была значительно выше среди женщин и менее образованных людей. Около половины всех пациентов с головной болью и треть пациентов с мигренью не считали свое состояние болезнью и не обращались к врачу. Таким образом, исследование показало высокую частоту недиагностированной мигрени среди пациентов, занимающихся самолечением головной боли. Консультация фармацевта в таких случаях имеет важное значение, так как направление пациента к врачу общей практики или в специализированный центр головной боли может предотвратить развитие хронической мигрени и головной боли, связанной со злоупотреблением анальгетиками [9].

Исследования потребления анальгетиков посетителями аптек

Многие пациенты с головной болью занимаются самолечением и приобретают безрецептурные анальгетики. Практически ничего не известно об их симптомах, диагнозе головной боли и предпочтительном лечении.

Проблема потребления анальгетиков была целью исследования, проведенного в Ирландии. Посетителям аптек, обращавшихся в аптеку с жалобами на головную боль, предлагали заполнить анкету (n=1023). Согласно описанным симптомам, у 32,0% респондентов наблюдались приступы мигрени, у 15,2% – приступы вероятной мигрени, у 30,3% – головная боль напряжения, у 10,7% – хроническая ежедневная головная боль. 43,1% респондентов предпочитали пользоваться кодеин-содержащими препаратами. Триптаны ранее назначали лишь 23,8% респондентов. Препараты этой группы были более эффективными у пациентов, которым они были рекомендованы, чем у респондентов, которые приобретали триптаны для самолечения. У 11,8% опрошенных было выявлено чрезмерное потребление анальгетиков [10].

Похожее исследование было проведено в Бельгии. Посетителей аптек, покупавших анальгетики, спрашивали о том, приобретают ли они препарат для лечения головной боли. В случае положительного ответа им предлагали принять участие в исследовании и заполнить несколько анкет для оценки используемых препаратов и диагноза, установленного врачом (n=1205). Наиболее часто применяемыми препаратами от острой головной боли были парацетамол (62%), нестероидные противовоспалительные препараты (39%) и комбинированные анальгетики (36%). Только 12% пациентов с диагнозом мигрень использовали профилактические препараты для ее лечения, только 25% – принимали триптаны. Около 24% респондентов злоупотребляли комбинированными анальгетиками, столько же – обычными анальгетиками [11].

Основываясь на результатах этих исследований, должны быть сформулированы рекомендации по анализу жалоб на головную боль в аптеке, поскольку именно фармацевты могут улучшить диагностику мигрени и играть важную роль в профилактике и раннем выявлении чрезмерного употребления лекарств и последующего возникновения хронической головной боли на фоне приема анальгетиков. Кроме того, пациенты с мигренью, которые не испытывают достаточного облегчения боли при текущей терапии, должны быть направлены к врачу для получения других вариантов лечения [11].

Целью исследования, проведенного в Италии в 2014 году, было выявление пациентов с мигренью, занимающихся самолечением, включая анализ клинических характеристик таких больных и потребляемых препаратов. В исследование были включены 3065 пациентов, которые просили фармацевтов рекомендовать им препарат для купирования головной боли. Для определения типа головной боли (определенная мигрень, вероятная мигрень, маловероятная мигрень, другие головные боли) использовали ID Migraine Screener. Пациенты с вероятной мигренью принимали нестероидные противовоспалительные препараты чаще (60,7%), чем пациенты с определенной мигренью (44,7%). Напротив, последние пользовались триптанами и комбинированными препаратами чаще (42,9% и 13,8%, соответственно), чем пациенты с вероятной мигренью (23,7% и 8,7%). В целом 29,2% респондентов сообщили, что не обращались к врачу по поводу головной боли. Авторы исследования сделали вывод, что объем информации, предоставляемой пациентам с головной болью врачами и фармацевтическими работниками, должен быть увеличен, чтобы противостоять тенденции к самолечению, а также предотвратить возможное развитие лекарственно-индуцированных головных болей [12].

Исследования с симулированными пациентами

Качество консультаций фармацевтами может оцениваться с помощью метода симулированного пациента. Такие исследования предполагают сбор данных человеком, который имитирует пациента, придя в аптеку и действуя по определенному сценарию или легенде.

Подобное исследование было проведено в 2012 году в Словении. Авторы изучали три сценария: 1) пациент целенаправленно хочет приобрести парацетамол, 2) пациент хочет приобрести какой-либо препарат от головной боли, 3) пациент, ежедневно выпивающий 1-2 бокала вина, жалуется на головную боль в течение более двух недель, на протяжении 14 дней принимает парацетамол и некоторые другие анальгетики и хочет приобрести парацетамол-содержащий препарат. В первом случае фармацевты редко задавали какие-либо вопросы пациентам, в то время как во втором случае они чаще пытались получить дополнительную информацию (для кого приобретается анальгетик, опыт приема анальгетических препаратов). Предоставляемая информация обычно касалась дозировки и нежелательных эффектов. В третьем случае фармацевты чаще спрашивали, для кого приобретается препарат, а информация о гепатотоксичности парацетамола при взаимодействии с алкоголем была представлена в 4 из 17 аптек. В первом и третьем случаях фармацевты не давали спонтанных консультаций. В сценарии с пациентом, который хотел приобрести какой-нибудь препарат от головной боли, фармацевты запросили и предоставили больше информации, чем в случае прямого запроса на препарат. Предоставление информации было основной целью консультации. Сценарий, основанный на симптомах, инициировал дополнительные вопросы со стороны фармацевта, поскольку пациенту нужно было фактически описать симптомы, а не просто попросить конкретный препарат. Фармацевтические работники могут предположить, что пациенты, запрашивающие конкретное лекарство, знают, как его использовать, поэтому могут не считать нужным задавать лишние вопросы и давать советы, опасаясь негативной реакции пациента. Результаты малоинформативной консультации по первому и третьему сценарию могут быть связаны с нехваткой времени, кадров, концентрацией на определенном препарате, а не на пациенте. [13].

Исследование с применением метода симулированного пациента проведено в 2013 году в Таиланде в 142 аптеках, отобранных случайным образом. "Пациенты" посещали аптеку дважды с интервалом не менее одного месяца. Оценивали поведение фармацевтов при наличии у пациента мигрени легкой и средней степени тяжести. При легкой мигрени фармацевтические работники задали дополнительные вопросы реже, чем при среднетяжелой. При легких приступах они обоснованно рекомендовали нестероидные противовоспалительные препараты, а при средне-тяжелых – эрготамин-содержащие препараты. Необоснованно рекомендовались профилактические препараты для купирования приступов мигрени, особенно средне-тяжелых. Был сделан вывод о необходимости разработать программу образовательных мероприятий (как на уровне учебных заведений, так и после их окончания), чтобы улучшить знания и практические навыки сотрудников аптек по терапии мигрени. [14].

В исследовании, проведенном в Бразилии в 2010 году, оценивали особенности консультирования пациентов с головными болями. В исследовании приняли участие 24 фармацевта, к которым обращалась 20-летняя пациентка, жалующаяся на головные боли примерно два раза в неделю, страдающая от бессонницы и принимающая парацетамол. Пацентка отвечала только на те вопросы, которые ей задавал фармацевт, и не предоставляла информацию спонтанно. Большинство фармацевтов предоставили информацию без уточняющих вопросов и рекомендовали прием анальгетиков. Половина из них спрашивали о симптомах. Основными темами в смоделированных диалогах были противопоказания (70,8%), показания (41,6%) и сроки приема лекарств (33,3%). Ни один из фармацевтов не рекомендовал немедикаментозные варианты лечения. Это исследование показало, что навыки фармацевтов и предоставленная информация были недостаточными для адекватного лечения головной боли [15].

В исследовании, проведенном в 2018 году в Эфиопии, на первом этапе аптеки посещали симулированные пациенты, на втором – опрашивали фармацевтических работников, к которым они обращались. Почти все фармацевты (95%) выдавали лекарства псевдопациенту, который уже принимал парацетамол, в то время как только 5% фармацевтов предложили клиенту обратиться к врачу, чтобы определить причину головной боли. Более половины фармацевтов (58,3%) предоставили информацию, когда ее потребовал псевдопациент. Перед отпуском препарата в основном уточнялись продолжительность головной боли (73,3%), а также другие симптомы (45,0%). После выбора препарата в рамках консультации фармацевты чаще указывали кратность дозирования (86,7%), показания (60,0%) и лекарственную форму (35,0%). Противопоказания, лекарственное взаимодействие, нежелательные и аллергические реакции, приверженность к лечению и безопасное хранение препаратов не обсуждались. Фармацевтические работники обычно рекомендовали парацетамол (78,4%), ибупрофен (45,0%) и диклофенак (41,5%), а основными критериями при выборе препаратов были эффективность (61,7%) и стоимость (21,7%). Консультация оценивалось симулированными пациентами по 5-балльной шкале, а средняя оценка составила 2,14. В дальнейшем были опрошены фармацевты, к которым обращался симулированный пациент. Основными препятствиями для консультации фармацевтами были названы отсутствие интереса пациентов к профессиональной консультации (41,2%) и отсутствие актуальной медицинской информации о препаратах (31,4%). Исследование показало, что фармацевты в основном уделяют внимание продаже лекарственных средств, а не консультированию пациентов, поскольку для этого требуются дополнительные профессиональные навыки и знания [16].

Все исследования с использованием метода симулированного пациента свидетельствуют о необходимости большего взаимодействия фармацевтов с пациентами, в том числе посетителями аптек, которые хотят приобрести определенный препарат или просят рекомендовать им лекарственное средств для уменьшения имеющихся симптомов.

Заключение

Таким образом, зарубежные исследования показывают значимую роль сотрудников аптек в оказании фармацевтической помощи пациентам с головной болью. В частности, подчеркивается важность и необходимость обучения фармацевтического персонала, использования специальных протоколов и алгоритмов консультирования. При этом необходимо уделять внимание не только пациентам, которые обращаются за помощью к фармацевтам, но и посетителям аптек, которые просят отпустить им определенные препараты. Более детальное и углубленное консультирование по специальным алгоритмам и дополнительное обучение специалистов может способствовать диагностике вероятной мигрени или злоупотребления анальгетиками еще на этапе посещения пациентом аптеки, а также рациональному выбору лекарственного препарата.