В связи с большой социальной и экономической значимостью проблемы инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, в последние годы большое внимание уделяется концепции "параллельного ущерба", т.е. селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов не только среди штаммов возбудителей, на которых была направлена антибактериальная терапия (АБТ), но и среди мик роорганизмов не являющихся на определенный момент целью АБТ [3]. Согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо осуществлять надзор за применением противомикробных средств [1,2]. Решение проблемы лечения внутрибольничных инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, связано в основном не с ожиданием создания новых антибиотиков, а с разработкой и внедрением решительных и адекватных мер по сдерживанию антибиотикорезистетности [5].
В связи с этим особо актуальной становится работа клинических фармакологов как по мониторингу антибиотикорезистентности в стационаре, так и по разработке и внедрению протоколов антибактериальной профилактики и терапии, а также проведению обучающих занятий с врачами стационаров [4].
Целью исследования было изучение связи между объемом потребления цефтриаксона и частотой выявления устойчивых к цефалоспоринам 3 поколения энтеробактерий в многопрофильном стационаре.
Объем использованного цефтриаксона, выраженный в DDD/100 койко-дней (к/д), оценивали с помощью фармакоэпидемиологического анализа (ATX/DDD анализ) в 2014-2018 гг., а также по медицинским картам стационарного больного. Частоту обнаружения энтеробактерий, устойчивых к цефалоспоринам, определяли по базе данных рутинных посевов (Whonet).
При проведении DDD анализа использования цефтриаксона в многопрофильном стационаре за период 20142018 гг. нами было установлено, что в зависимости от ограничительных мероприятий, проводимых в стационаре, изменяется объем использования цефтриаксона. В 2012 г. был пересмотрен и утвержден протокол антибиотикопрофилактики, ограничивающий использование цефтриаксона. В этом году объем его использования составлял 8,07 DDD/100 к/д, а на фоне соблюдения протокола антибиотикопрофилактики в 2013 г. он снизился на 5,8% до 7,6 DDD/100 к/д. Однако в 2014 г. использование цефтриаксона вновь увеличилось на 39% до 10,58 DDD/100 к/д. При анализе медицинских карт стационарных больных в хирургических отделениях выявлено использование цефтриаксона для антибиотикопрофилактики в нарушение утвержденных протоколов.
В 2014-2015 гг. отделением клинической фармакологии были проведены следующие мероприятия: переработка протокола антибиотикопрофилактики, создание памяток для каждого отделения хирургии, цикл лекций для хирургов об основных механизмах развития резистентности при неадекватном применение антибактериальных препаратов и принципах профилактического и лечебного использования антибиотиков. В 2015 г. объем использования цефтриаксона в стационаре снизился до 7,06 DDD/100 к/д (-33,2%). В последующие годы было отмечено дальнейшее снижение потребления цефтриаксона до 5,73 в 2016 г., 4,73 DDD/100 к/д в 2017 г. и 3,05 DDD/100 к/д в 2018 г.
Хотя объем использования цефтриаксона в 2017 и 2018 гг. снижался во всех хирургических отделениях, частота выявления энтеробактерий, резистентных к цефалоспоринам, несколько увеличилась (табл. 1). С целью определения возможных причин этого факта был проведен анализ медицинских карт пациентов поступавших в данные отделения. Было установлено что с 2017 г. увеличился поток пациентов поступивших из других стационаров города и регионов: 50, 78, 240 и 296 в 2015, 2016, 2017 и 2018 гг., соответственно. Анализ медицинских карт этих пациентов показал, что все они в предшествующие госпитализации в другие стационары получали массивную антибактериальную терапию, в том числе цефалоспоринами, а в день поступления у них опредялись резистентные к цефалоспоринам штаммы энтеробактерий. Полученные данные позволили предположить, что выявленный рост резистентности энтеробактерий в нашей больнице не был связан с объемом использования цефтриаксона в хирургических отделениях. Для подтверждения заноса инфекций из других медицинских учреждений всем поступающим пациентам, в особенности переведенных из других медицинских организаций города или поступивших на лечение из других регионов страны, были выполнены микробиологические исследования в день поступления, что позволило выделить пациентов, изначально поступивших в стационар с наличием резистентных к цефалоспоринам штаммов энтеробактерий.
| Параметры | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 |
|---|---|---|---|---|---|
| Примечание: отделение No1 – отделение гнойной травматологии; отделение No2 – отделение хирургии; отделение No3 – отделение реанимации для пациентов хирургического профиля | |||||
| Потребление цефтриаксона, DDD/100 к/д | |||||
| Отделение №1 | 6,9 | 1,2 | 1,4 | 0,2 | 0,2 |
| Отделение №2 | 37 | 14 | 8 | 11 | 11 |
| Отделение №3 | 43 | 37 | 39 | 22 | 8,7 |
| Доля резистентных к цефалоспоринам энтеробактерий, % | |||||
| Отделение №1 | 63 | 41 | 42 | 56 | 52 |
| Отделение №2 | 86 | 72 | 62 | 64 | 66 |
| Отделение №3 | 91 | 75 | 68 | 69 | 74 |
Рост резистентности микроорганизмов и развитие параллельного ущерба напрямую связаны с нерациональным применением антибактериальных препаратов. Важное значение для предупреждения распространения резистентных микроорганизмов имеют не только контроль за назначением антибактериальных препаратов в стационаре, но и обучающие мероприятия и внедрение протоколов применения антибиотиков [5]. Неблагоприятное влияние активного использования цефалоспоринов для профилактики и лечения инфекций в стационарах на рост резистентности энтеробактерий установлено в работах многих авторов [6-8].
Важное значение для предупреждения распространения резистентных микроорганизмов имеют не только контроль за назначением антибактериальных препаратов в стационаре, но и обучающие мероприятия и внедрение протоколов применения антибиотиков [5]. J. Rahal и соавт. показали, что снижение применения цефалоспоринов на 80% позволяет уменьшить частоту инфекций, вызванных Klebsiella spp., выделяющих беталактамазы расширенно спектра [9]. В нашем исследовании для снижения количества инфекций, вызванных энтеробактериями, резистентными к цефалоспоринам III поколения, в хирургическом отделении на 20% потребовалось снижение объема потребления цефтриаксона в 30 раз. Следует отметить, что возложить ответственность по назначению всей антибактериальной терапии на клинического фармаколога невозможно, даже в рамках ограничительных мероприятий по применению антибактериальных препаратов резерва, а начало развития резистентности связано с рутинным назначением антибиотиков в отделениях различного профиля. Поэтому для предупреждения роста резистентности микроорганизмов важное значение имеет готовность врачей различных специальностей использовать антибактериальные препараты только при наличии показаний, в частности с целью короткой периоперационной антибиотикопрофилактики или при наличии клинических признаков инфекционного процесса.
При разработке стратегии сдерживания роста резистентности в медицинской организации необходимо не только внедрить протокол назначения антибактериальных препаратов, но и наладить обратную связь с клиницистами путем проведения образовательных мероприятий. Если врач будет задумываться о том, нужно ли назначить антибактериальный препарат пациенту и на какой срок, то будет достигнута основная цель – снижение распространения резистентных микроорганизмов.
Снижение потребления цефтриаксона приводит к уменьшению частоты выявления устойчивых к нему энтеробактерий в рутинных посевах. Чтобы ограничить применение этого препарата, клинические фармакологи должны не только разработать протоколы антибиотикопрофилактики, но и проводить образовательную работу среди хирургов и врачей других специальностей. Мероприятия по сдерживанию распространения резистентности к цефалоспоринам среди энтеробактерий должны проводится повсеместно, так как ротация пациентов между стационарами постоянно возрастает, что сводит к минимуму результаты усилий по профилактике распространения антибактериальной резистентности, если они проводятся только в отдельных лечебных учреждениях.