Проблема диагностики и терапии болевых синдромов в спине является одной из актуальных проблем современной медицины. Это связано как с высокой частотой данной патологии (70–80% людей испытывали хотя бы один эпизод боли в спине в течение жизни), так и с высоким риском (75% случаев) ее рецидивов [1]. Несмотря на совершенствование методов терапии и реабилитации, боль в спине остается одной из основных причин инвалидизации во всем мире [2], поэтому неспецифическая скелетно-мышечная боль (СМБ), связанная с нарушениями опорно-двигательного аппарата, представляет собой важную медицинскую и социально-экономическую проблему [3]. Она часто характеризуется хроническим течением и сопровождается значительными затратами на лечение и страхование по инвалидности [4]. Основные причины СМБ включают в себя неспецифическую боль в спине (НБС) [5], остеоартрит [6] и патологию околосуставных мягких тканей – тендинит и бурсит разной локализации [7].
Комплексное лечение СМБ предполагает мультидисциплинарный подход. Важное значение для разработки плана ведения пациента имеет тщательное первоначальное обследование, включающее оценку как медицинских, так и возможных биопсихосоциальных факторов, способствующих развитию и поддержанию боли [8].
СМБ – это боль, которая ощущается в скелетно-мышечных тканях, длится или повторяется более 3 мес и характеризуется значительным нарушением функциональной активности и эмоциональными нарушениями [10]. Хроническую первичную СМБ рабочая группа IASP определяет как “хрони-ческую боль в мышцах, костях, суставах или сухо жилиях, которая характеризуется значительным эмоциональным дистрессом или функциональной недостаточностью” [9].
Классификация СМБ в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) была в первую очередь основана на анатомической локализациибез учета основных механизмов боли. Новая классифи кация – МКБ-11 – вводит понятие хронической первичной и вторичной СМБ и предлагает учитывать нетолько анатомо-биологические причины боли, но ипсихологические и социальные факторы, которые взначительной мере способствуют возникновению иподдержанию хронической СМБ.
Наиболее распространенным вариантом СМБ является боль в нижней части спины, которая встречается у 3040% взрослых, в то время как частота боли в шее и плечах в популяции составляет от 15 до 20% [9].
Со временем меняется не только образ жизни человека, но и возникают новые заболевания, часть из которых имеют хроническое течение. Например, наиболее распространенная форма артрита – остеоартрит, часто сопровождающийся СМБ, поражает около 40% людей в возрасте ≥65 лет [10]. Пожилые люди страдают хронической СМБ чаще, чем лица более молодого возраста, хотя следует отметить, что проблема хронической СМБ у детей недостаточно изучена.
Помимо возраста, к факторам риска СМБ относят курение, низкий уровень образования, малоподвижный образ жизни, плохие или ограниченные социальные взаимодействия, низкий доход, бессонницу или нарушения сна, тревогу, депрессию и ручной труд [3]. Меньшее значение имеют недавняя иммиграция, неевропеоидная раса, смерть одного из супругов, развод [4].
С точки зрения географии и промышленного развития региона показано, что глобальное бремя остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, а также СМБ, как правило, выше в промышленно развитых странах, включая США и Европу [11], хотя данные разных исследований неоднородные.
СМБ обычно интенсивная и локализованная. Опре деленные позы или движения могут как усиливать, так и облегчать боль [12]. Большинство пациентов отмечает усиление боли после сна или длительного пребывания в одном положении. Выполнение физических упражнений позволяет уменьшить болевые ощущения [13].
Ощущение усталости и нарушения функции сна часто встречаются у людей со СМБ и могут быть взаимосвязаны. Боль может мешать засыпанию или заставляет пациентов просыпаться ночью. Некоторые пациенты не могут найти удобное положение для сна и пытаются спать в кресле или сидя. Все это снижает как качество, так и количество восстановительного сна, что, наряду с самой болью, может вызвать ощущение выраженной усталости, которая, в свою очередь, ограничивает социальное функционирование человека [12].
СМБ достаточно легко диагностировать на основании жалоб, истории болезни и в некоторых случаях результатов нейровизуализации (рентгенографии или магнитно-резонансной томографии). СМБ часто локализуется в определенной области и сопровождается утомляемостью и нарушением сна, которые могут быть вызваны болевым синдромом. Причиной появления СМБ может быть травма. При опросе пациента необходимо уточнить историю настоящего заболевания (похожие приступы боли в анамнезе, результаты диагностических тестов, предыдущая и настоящая терапия, в том числе психотропными препаратами) и наличие сопутствующих состояний. Физическое обследование должно включать в себя оценку неврологического статуса, включая моторные, сенсорные и вегетативные нарушения, и проведение костно-мышечного тестирования [14]. В обязательном порядке следует проводить биопсихосоциальную оценку, в том числе оценку бытового и профессионального статуса и возможного влияния предыдущего лечения на образ жизни [15].
При сборе анамнеза целесообразно определить тип боли, ее выраженность и наличие функциональной дезадаптации. Это позволяет выявить пациентов с персистирующей болью и выбрать вариант дальнейшего лечения [16]. В международных руководствах настоятельно рекомендуется использовать наиболее полные опросники для оценки боли, такие как опросник McGill [17]. Как правило, инструменты оценки боли можно разделить на одномерные и многомерные [16].
Мультимодальный подход к лечению боли заключается в использовании методов лечения из одной или нескольких клинических дисциплин, включенных в общий план лечения. Имеются убедительные доказательства того, что одновременное использование нескольких препаратов с разными механизмами действия сопровождается лучшим обезболиванием и меньшим количеством побочных эффектов [21].
Мультидисциплинарный подход касается различных аспектов болевых состояний, включая биопсихосоциальные. В настоящее время многопрофильные службы лечения боли предлагают различные согласованные подходы к ведению данной группы больных, делая акцент на том, что болевой синдром является многогранной проблемой, требующей разностороннего подхода и непрерывности лечения [22]. В основную группу мультидисциплинарной лечебной службы могут входить следующие специалисты, проводящие оценку и корректирующие тактику лечения: врач физической реабилитации, невролог, эрготерапевт, а также психиатр или клинический психолог с учетом необходимости [23].
В развитии СМБ имеют значение воспаление, вовлечение связочного аппарата, стойкое напряжение мышц, нарушения биомеханики, недостаточность антиноцицептивных механизмов и периферическая и центральная сенситизация, которые определяют спектр лекарственных средств, применяющихся для лечения боли независимо от ее этиологии [24]. Еще в 1986 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила схему противоболевой терапии [25], которая предполагает выбор самого удобного пути введения анальгетика (например, внутрь), регулярное его применение (по часам), выбор препарата в зависимости от типа и интенсивности боли (по принципу “лестницы”) и соответствие финансовым возможностям пациента [26].
Отдельно в терапии СМБ рассматриваются препараты, относящиеся к группе миорелаксантов. Их эффективность наиболее убедительно доказана у пациентов с болью в спине [27]. Один из препаратов данной группы – толперизона гидрохлорид, который подавляет активность потенциалзависимых натриевых и калиевых каналов, снижает амплитуду и частоту потенциалов действия, что приводит к расслаблению мышц без развития седативного эффекта и синдрома отмены [28].
Новая таблетированная форма толперизона гидрохлорида (Мидокалм Лонг), содержащая 450 мг активного действующего вещества и оказывающая пролонгированное действие, характеризуется доказанной терапевтической эквивалентностью стандартной форме препарата (Мидокалм 150 мг), которую назначают три раза в сутки. При применении пролонгированной формы лекарственное вещество высвобождается медленно и равномерно в течение суток, поэтому пики концентрации действующего вещества отсутствуют. Это обеспечивает необходимую терапевтическую концентрацию препарата в течение длительного времени и благоприятный профиль безопасности [29]. Возможность приема пролонгированного препарата один раз в день позволяет повысить приверженность к лечению и улучшить качество жизни пациентов с СМБ, что соответствует позиции биопсихосоциальной модели ведения.