Невропатическая боль в общемедицинской практике: как обеспечить эффективную терапию

Причины невропатической боли

Спектр заболеваний/состояний, при которых возникает НБ, обширен [5]. Бытует мнение, что НБ встречается в основном на приеме у врача-невролога, однако многочисленные исследования показывают, что это не так. Данный тип боли достаточно часто сопровождает различную соматическую патологию, поэтому с этой проблемой сталкиваются врачи разных специальностей. НБ может быть обусловлена вирусной инфекцией. Например, реактивация вируса Varicella Zoster приводит к развитию боли и характерных высыпаний, а у трети пациентов в возрасте 65 лет и старше развивается постгерпетическая невралгия [6]. Примерно у 35% пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдается ВИЧ-ассоциированная невропатия с болевым синдромом невропатической природы, обусловленным как самим заболеванием, так и антиретровирусной терапией [7]. После перенесенного COVID-19 может развиться синдром Гийена-Барре, который в одной-двух третях случаев сопровождается выраженной НБ [8,9]. В дебюте нейробореллиоза наблюдаются различные краниальные невропатии и полирадикулоневропатии, сопровождающиеся НБ [10]. Сахарный диабет у 25-35% пациентов приводит к развитию болевой диабетической невропатии [11]. НБ часто встречается у пациентов с ревматической патологией – до 40% пациентов с ревматоидным артритом, до 27% пациентов с системной красной волчанкой и псориатическим артритом, 10-20% пациентов с синдромом Шегрена, помимо суставной боли, могут испытывать умеренную или выраженную по интенсивности НБ, обусловленную преимущественно моно- и полиневропатией, туннельным синдромом [12-16]. Не менее трети онкологических больных в составе хронического болевого синдрома имеют НБ по причине прорастания опухоли в нервные структуры, повреждения нервов при химио- и лучевой терапии или обширных оперативных вмешательствах [17]. НБ часто встречается при травматических повреждениях в виде комплексного регионарного болевого синдрома или при вовлечении нервов, сплетений, спинномозговых корешков [18]. Помимо периферической НБ, причины которой представлены выше, при ряде патологий может возникать центральная НБ, например, у пациентов с опухолями и травмами головного и спинного мозга, после перенесенного инсульта [19].

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика НБ в общемедицинской практике представляет сложную задачу, в первую очередь в связи с наличием смешанной (сочетанной) боли, когда одновременно с НБ у одного и того же пациента может наблюдаться ноцицептивная, а иногда и дисфункциональная боль. Крайне важным представляется определение индивидуальной клинической значимости каждого из типов боли у конкретного пациента, поскольку именно на этом должна базироваться этиопатогенетическая персонализированная терапия [5].

Диагноз НБ устанавливается на основании опроса пациента, данных анамнеза и клинического обследования с оценкой характера и локализации расстройств поверхностной и глубокой чувствительности. Данные электрофизиологических методов исследования (прежде всего электронейромиографии, ЭНМГ) в ряде случаев периферической НБ могут служить дополнительным инструментом в диагностике, в то время как методы нейровизуализации могут указывать на наличие, локализацию и размер очага повреждения нервной системы, но не позволяют объективизировать диагноз НБ [1,5].

Неправомерным представляется подход к постановке диагноза с использованием только данных различных опросников для скрининговой диагностики НБ, таких как DN4, PainDETECT, LANSS, даже в ситуации, когда сумма баллов указывает на наличие НБ. Опросники позволяют объективизировать наличие ряда сенсорных симптомов, абсолютно не обязательно присущих только НБ, а полученные с их помощью данные не являются доказательством заболевания или поражения соматосенсорной нервной системы, т.е. НБ согласно приведенному выше определению. Большин ство из указанных опросников разрабатывались для врачей общей практики с целью выявления пациентов с подозрением на НБ, которых целесообразно направлять к специалисту в области боли для углубленного обследования. Именно такой подход при оценке результатов тестирования должен рассматриваться как единственно правильный [20,21].

Как и при любых других типах боли, интенсивность НБ оценивается с помощью визуальной аналоговой, цифровой рейтинговой и других шкал субъективной оценки тяжести болевого синдрома [5].

При опросе пациента с подозрением на НБ можно выявить ряд характеристик, присущих, как правило, именно этому типу боли. Боли бывают жгучими, стреляющими, колющими, напоминающими удар электрическим током, могут сопровождаться ощущением игл или булавок под кожей, онемением, зудом. В то же время некоторые пациенты с болью другого характера могут описывать ее таким же образом [22]. Области локализации, распределения боли и сенсорных расстройств должны иметь дерматомное распределение и укладываться в топику поражения нервной системы. Обязательным критерием диагноза НБ является наличие заболевания, которое может привести к повреждению соматосенсорной нервной системы (например, сахарного диабета, инфекционного заболевания или токсического воздействия с вовлечением нервной системы, травмы нерва, в том числе во время оперативного вмешательства, и др.), что позволяет избежать гипердиагностики данного типа боли [1,5].

Обследование пациентов с подозрением на НБ предполагает количественную и качественную оценку нарушений чувствительности. Как правило, исследуют чувствительность к прикосновению (тактильная чувствительность; используют кусочек ваты, монофиламент массой 10 г) и уколу (болевая чувствительность; применяют тупую иглу, деревянную зубочистку), температурную чувствительность (с помощью терморолика) и вибрационную чувствительность (с помощью камертона). Не следует пренебрегать и остальными элементами неврологического обследования, такими как исследование мышечной силы, тонуса, рефлексов, определение наличия гипотрофий. Дополнительная информация может быть получена при осмотре кожных покровов в области боли: цвет, температура, потливость, наличие отечности и т.д. [5].

Чувствительные расстройства при НБ принято подразделять на позитивные ("симптомы раздражения") – спонтанные боли, аллодиния (боль в ответ на неболевой стимул, например, при прикосновении одежды, постельного белья), гиперальгезия (усиление болевой реакции на обычный болевой стимул в зоне локализации боли), парестезии (ощущение ползания мурашек) и негативные ("симптомы выпадения") – снижение чувствительности различных модальностей, например, гипестезия (снижение чувствительности к прикосновению) или гипалгезия (снижение чувствительности к уколу) [5].

Дополнительно состояние периферической соматосенсорной нервной системы оценивают с помощью ЭНМГ (измерение скорости проведения возбуждения по нервам) и при ультразвуковом исследовании нервов и сплетений. Другие инструментальные методы обследования, такие как конфокальная микроскопия роговицы и биопсия поверхностных кожных нервов (оба метода используются в диагностике невропатий тонких волокон), не получили широкого распространения в клинической практике [5,23].

Лечение невропатической боли

Терапия НБ является сложной задачей, поскольку большинство пациентов имеют различную соматическую отягощенность и на момент обращения по поводу боли уже получают различные препараты, например, антигипертензивные, сахароснижающие, нормализующие липидный обмен, улучшающие состояние хрящевой ткани [24]. При лечении НБ необходимо избегать полипрагмазии и предупреждать нежелательные реакции, наблюдающиеся на фоне сочетанной полисистемной терапии, что невозможно без детальной оценки соматического статуса пациента. Особую сложность представляет сочетание НБ с другими типами боли – ноцицептивной и дисфункциональной. В таких случаях необходимо подобрать отдельную стратегию и тактику терапии для каждой составляющей хронического болевого синдрома [5].

Лечение НБ основывается на ряде основополагающих принципов, которые изложены в клинических рекомендациях по диагностике и лечению НБ, подготовленных Российским обществом по изучению боли. Предполагается, что для достижения успеха терапия НБ должна быть комплексной и разнонаправленной. Могут использоваться не только методы лечения боли – медикаментозные и немедикаментозные, малоинвазивные и нейрохирургические, но и методы патогенетической терапии основного заболевания и сопутствующих расстройств (тревоги, депрессии, нарушения сна) [5].

При лечении НБ необходимо учитывать следующие положения: формирование адекватных ожиданий пациента от лечения (например, снижение интенсивности боли на 50% через 1-3 месяца терапии); терапию следует начинать с более низких доз, которые постепенно увеличивают до средних и максимальных с учетом переносимости и эффективности; необходимость прогнозирования и мониторинга нежелательных реакций, о которых следует предупреждать пациента; достаточная длительность, непрерывность и комплексность терапии. Безусловной является необходимость обсуждения всех перечисленных пунктов с пациентом, что в условиях дефицита времени на приеме у врача представляет дополнительную сложность [5].

Важно проводить фармакотерапию согласно алгоритму, представленному в большинстве рекомендаций и предполагающему нескольких линий терапии НБ. В первую очередь назначают препараты первой линии, которые характеризуются наивысшим уровнем доказанной эффективности, и только затем препараты второй и третьей линий. Согласно российским рекомендациям, базирующимся на принципах доказательной медицины, к препаратам первой линии терапии НБ относятся антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин при невралгии тройничного нерва) и антидепрессанты (дулоксетин, венлафаксин и трициклические антидепрессанты, прежде всего амитриптилин). Плас тыри с 5% лидокаином также могут применяться в качестве первой линии терапии, но только для уменьшения локализованной боли при постгерпетической невралгии. К препаратам второй и третьей линии относят трамадол, тапентадол и сильные опиоиды [5,25,26].

На первый взгляд представленная линейка лекарственных средств способна обеспечить рациональный выбор эффективной фармакотерапии в любой, даже самой сложной клинической ситуации, однако это не всегда так. Например доступный, в том числе с финансовой точки зрения, амитриптилин имеет ряд ограничений по применению. Для данного лекарственного средства характерны выраженные кардиальные и антихолинергические нежелательные реакции, вследствие чего амитриптилин противопоказан пациентам с острым инфарктом миокарда, нарушением внутрижелудочковой проводимости, закрытоугольной глаукомой. Кроме того, его следует применять с осторожностью у пациентов с ишемической болезнью сердца, аритмиями, артериальной гипертонией, перенесенным инсультом, задержкой мочи. Диапазон эффективных доз амитриптилина для лечения боли варьируется в широких пределах (от 10 до 150 мг), что может потребовать длительного подбора дозы [27]. Применение дулоксетина, венлафаксина и амитриптилина у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией может привести к увеличению АД. Более того венлафаксин не имеет зарегистрированного в Российской Федерации (РФ) показания для лечения боли [28,29]. Прегабалин, согласно приказу Минздрава РФ от 10 сентября 2015 года N634н, подлежит предметно-количественному учету, что на практике нередко ограничивает возможность его назначения [30].

На сегодняшний день габапентин является лекарственным средством первой линии терапии НБ, наиболее простым и удобным в использовании. Помимо оригинального, на российском рынке зарегистрировано достаточное количество высококачественных воспроизведенных лекарственных средств, например, препарат Тебантин производства компании "Гедеон Рихтер", который зарегистрирован для лечения всех типов НБ боли у взрослых. Габапентин не является индуктором микросомальных ферментов печени, вследствие чего имеет низкий риск межлекарственных взаимодействий и может широко применяться в рамках комбинированной терапии. Количество противопоказаний к назначению габапентина небольшое (гиперчувствительность, возраст до 18 лет, непереносимость лактозы). Препарат отпускается по обычному рецепту формы 107-1/у и может выписываться врачом любой специальности [29].

Механизм действия габапентина обусловлен воздействием на α2-δ субъединицу потенциал-зависимых кальциевых каналов и подавлением выброса глутамата, кокальцигенина и субстанции Р – основных возбуждающих медиаторов, задействованных в патогенезе НБ [29].

Тебантин исследовался на российской популяции пациентов с НБ различной этиологии, в том числе постгерпетической, тригеминальной, постравматической невралгией и болевыми и сенсорными полиневропатиями. Обезболивающий эффект Тебантина (12001500 мг/сут) проявился к концу первой недели терапии и сохранялся до конца лечения [31]. Эффективность габапентина изучалась в клинических исследованиях у пациентов с различными заболеваниями/состояниями, сопровождающимися НБ, такими как болевая диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва, НБ, вызванная онкологическим заболеванием и спинальной травмой, комплексный регионарный болевой синдром и др. По данным систематического обзора Cochrane, снижения интенсивности боли по крайней мере на 30% удалось добиться у 90% пациентов, а частота отмены препарата из-за нежелательных явлений была сопоставимой с таковой при приеме плацебо [32].

В ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований длительностью 6-12 недель доказана эффективность габапентина в дозах 900-1800-2600 мг/сут у пациентов с болевой диабетической полиневропатией. Помимо снижения интенсивности боли, применение препарата значимо улучшало нарушенный сон и качество жизни [33,34]. Помимо плацебо-контролируемых, проводились также сравнительные исследования габапентина при этой патологии. В качестве препарата сравнения чаще всего использовали амитриптилин. В одном исследовании было показано превосходство габапентина (1800-2400 мг/сут) над амитриптилином (30-90 мг/сут), в других – препараты были одинаково эффективны, но габапентин имел преимущество по переносимости [35-37], особенно у пожилых пациентов [37]. При диабетической полиневропатии была также показана сравнимая эффективность габапентина и комбинации трамадола с ацетаминофеном [38].

В многоцентровом, рандомизированном, плацебоконтролируемом 8-недельном исследовании у пациентов с постгерпетической невралгией габапентин (1800-3600 мг/сут) вызывал снижение интенсивности боли, улучшение нарушенного из-за боли сна, настроения и качества жизни [39,40]. В сравнительных исследованиях была продемонстрирована одинаковая эффективность нортриптилина и габапентина при лучшей переносимости последнего [41]. При постгерпетической невралгии добавление габапентина к терапии опиоидными анальгетиками позволяло значительно снизить дозу или отменить эти препараты [42].

Эффективность и безопасность габапентина (3002400 мг/сут) доказаны у онкологических пациентов с болью, вызванной как химиотерапией (таксановой невропатией), так и основным заболеванием [43]. Пред ставляет интерес совместное применение габапентина и опиоидных анальгетиков у пациентов с онкологической НБ. Данная комбинация обеспечивала более выраженный анальгетический эффект по сравнению с монотерапией опиоидами, а частота побочных эффектов была ниже на фоне комбинированной терапии [44]. В прямом сравнительном исследовании габапентина, прегабалина, амитриптилина и плацебо у 120 пациентов с НБ онкологической природы габапентин, как и другие препараты, вызывал значительное уменьшение боли и по эффективности достоверно превосходил плацебо [45].

В трех небольших рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях длительностью 4-12 недель была показана эффективность габапентина в дозах 1800-3600 мг/сут у пациентов с НБ, развившейся вследствие спинальной травмы [46-48]. При мета-анализе этих исследований были подтверждены не только эффективность и безопасность препарата для лечения боли при этой патологии, но и его благоприятное влияние на связанные с болью депрессию, тревогу и нарушения сна [49].

Опубликовано также несколько исследований, подтверждающих эффективность и безопасность габапентина (1800-2400 мг/сут) при фантомной боли, комплексном региональном болевом синдроме, ВИЧ-ассоциированной НБ, боли при синдроме Гийена-Барре и синдроме запястного канала [50-54].

Лечение невропатической боли, особенно при поражении периферической нервной системы, может включать не только симптоматические средства, уменьшающие выраженность боли, но и патогенетическую терапию, способствующую восстановлению структуры пораженных нервов и профилактике их разрушения. С этой целью применяют комплексы витаминов группы В в высоких дозах, которые, с одной стороны, рассматриваются как ко-анальгетики, усиливающие действие препаратов первой линии, а, с другой стороны, увеличивают скорость проведения возбуждения по нерву по данным ЭНМГ, т.е. восстанавливают функцию нерва [5,55,56]. К патогенетическим средствам с доказанной эффективностью относят также альфа-липоевую (тиоктовую) кислоту для лечения болевой диабетической и алкогольной полиневропатии, ацетил-L-карнитин при периферической полиневропатии [5,57,58].

Для улучшения состояния пациента необходимо воздействовать на сопутствующие боли депрессию, тревогу и нарушение сна. Известно, что боль, депрессия, тревога и инсомния имеют общие механизмы развития и находятся во взаимной зависимости. Улучшение сна, снижение тревоги и коррекция депрессии приводят к снижению интенсивности боли и, наоборот, уменьшение боли вызывает улучшение сна и тревожно-депрессивной симптоматики. Добиться желаемого эффекта можно как с помощью фармакотерапии, например, габапентином, который обладает не только анальгетическим, но и противотревожным эффектом и способен улучшить сон, так и посредством включения в комплекс терапии нелекарственных методов, таких как гигиена сна или когнитивно-поведенческая терапия. Последний метод обладает высокой и доказанной эффективностью у пациентов с НБ и рекомендуется к широкому использованию в рамках комплексной терапии [59,60]. Помимо когнитивно-поведенческой терапию, могут быть использованы повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция и стимуляция прямым электрическим током. Другие методы, такие как массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия, также могут быть полезными в рамках комплексной терапии [5,26].

Заключение

Таким образом, чтобы обеспечить эффективную терапию НБ в общемедицинской практике, необходим индивидуализированный и комплексный подход к пациенту, предполагающий выявление и оценку разных по клинической значимости составляющих хронического болевого синдрома, соматических нарушений, коморбидных боли депрессии, тревоги и нарушений сна. Лечение НБ – длительный многокомпонентный процесс, требующий регулярного врачебного контроля и выполнения пациентом назначений, как лекарственных, так и нелекарственных.