Сравнение классификационных критериев гигантоклеточного артериита

Материал и методы

В ретроспективное исследование включали пациентов в возрасте старше 50 лет с диагнозом ГКА в сочетании с РПМ или без нее, а также с изолированной РПМ, обследованных в клинике им. Е.М. Тареева с 1998 по 2022 г. Основную группу составили пациенты с ГКА, контрольную – с изолированной РПМ. Из исследования исключали пациентов, у которых после установления диагноза ГКА или РПМ были обнаружены злокачественные опухоли или инфекции, вызванные вирусами гепатита В или С и вирусом иммунодефицита человека. Исследование было одобрено этическим комитетом Сеченовского Университета.

• Черепной ГКА: головная боль и/или нарушение зрения.
• Внечерепной ГКА: разница в АД на руках/ногах, отсутствие пульса на артериях нижних и/или верхних конечностей.
• ГКА с преобладанием общих симптомов (конституциональный), таких как лихорадка, слабость, снижение массы тела по крайней мере на 2 кг, утомляемость.
• ГКА с клиническими проявлениями РПМ (боли в крупных суставах, шее, проксимальных мышцах верхних и нижних конечностей) и инструментальными признаками васкулита (утолщение комплекса интима-медиа ветвей дуги аорты по данным ультразвуковой допплерографии, компьютерной [КТ] или магнитнорезонансной [МР] ангиографии и/или накопление 18F-фтордезоксиглюкозы по данным ПЭТ).

Все включенные пациенты были оценены в соответствии с классификационными критериями ACR 1990 г., пересмотренными критериями ACR 2016 г. и критериями ACR/EULAR 2022 г. [8,10,12] на основании данных, полученных в течение по крайней мере одного месяца после установления диагноза.

Статистический анализ. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и частот (%), а количественные – в виде медианы и межквартильного интервала для величин с ненормальным распределением. Различия первых сравнивали с помощью точного теста Фишера, вторых – с помощью критерия Манна-Уитни. Классификационные критерии оценивали на основании чувствительности (Se), специфичности (Sp), предсказанной ценности положительного результата (PPV) и отрицательного результата (NPV), отношения правдоподобия положительного результата теста (LR+), отношения правдоподобия отрицательного результата теста (LR-), точности (Accuracy – Асс), а их общую диагностическую точность определяли с помощью индекса Юдена (чувствительность + специфичность – 1) с расчетом площади под ROC-кривой (AUC). Все показатели были представлены с 95% доверительным интервалом (ДИ). Различия считали значимыми при р<0,05.

Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 26 (IBM Corporation, США) и программы MedCalc Software 20.121 (MedCalc Software Ltd, Бельгия).

Результаты

Основную группу составили 84 пациента с ГКА (63 женщины; медиана возраста 67 [61;72] лет), который в 41 случае сочетался с РПМ, контрольную – 46 пациентов с РПМ (39 женщин; медиана возраста 66 [62;75] лет). Восемнадцать (21%) пациентов принимали глюкокортикостероиды на момент установления диагноза. Клинико-лабораторная характеристика пациентов на момент установления диагноза приведена в табл. 3.

Биопсия височной артерии была выполнена у 7 пациентов, из них только у 3 пациентов был подтвержден диагноз ГКА. Изменения височной артерии при ультразвуковом исследовании были выявлены у 24 (64,9%) из 37 пациентов с ГКА, накопление 18F-фтордезоксиглюкозы в стенке аорты и/или ее крупных ветвей – у 43 (91,5%) из 47, изменения ветвей дуги аорты при МР- или контрастной ангиографии – у 13 (81,3%) из 16. У 9 пациентов контрольной группы, которым проводилась ПЭТ, накопление 18F-фтордезоксиглюкозы в крупных сосудах отсутствовало.

У 39 (48%) пациентов диагноз ГКА подтверждался с помощью всех трех наборов критериев (рис. 1). В контрольной группе диагнозу ГКА соответствовали 3 (7%) пациента по критериям ACR 1990 г., 8 (17%) пациентов по пересмотренным критериям ACR 2016 г. и 1 (2%) пациент по критериям ACR/EULAR 2022 г.

Чувствительность классификационных критериев ACR 1990 г. составила 51,2%, пересмотренных критериев ACR 2016 г. и критериев ACR/EULAR 2022 г. – 71,4%, специфичность – 93,5%, 82,6% и 97,8%, соответственно (табл. 4). Предсказанная ценность положительного и отрицательного результатов была самой высокой у критериев ACR/EULAR 2022г. – 98,4% и 65,2%, соответственно. Эти критерии характеризовались также самым высоким отношением правдоподобия положительного результата – 32,5. Площадь под ROC-кривой для критериев ACR/EULAR 2022 г. составила 0,846 (рис. 2). Таким образом, по всем параметрам критерии ACR/EULAR 2022 г. имели преимущество перед двумя другими наборами критериев.

У 57 (68%) из 84 пациентов был выделен черепной ГКА, у 5 (6%) – внечерепной, у 16 (19%) – конституциональный, у 6 (7%) пациентов с клиническими проявлениями РПМ признаки ГКА определялись по данным ультразвукового исследования и/или ПЭТ/КТ. Диагностическую ценность различных классификационных критериев оценивали только при черепном и конституциональном фенотипах ГКА в связи с малым количеством пациентов с другими фенотипами (табл. 5). Чувствительность пересмотренных критериев ACR 2016 г. и критериев ACR/EULAR 2022 г. при черепном фенотипе была выше, чем при конституциональном. При обоих фенотипах ГКА наблюдалась разница в чувствительности и специфичности между критериями ACR 1990 г. и двумя другими наборами критериев. Как при черепном, так и конституциональном фенотипах ГКА самой высокой диагностической точностью обладали критерии ACR/EULAR 2022 г. Площадь под ROCкривой при черепном фенотипе превышала 0,8 для всех критериев, однако статистически значимое ее значение при конституциональном фенотипе было получено только при использовании критериев ACR/EULAR 2022 г. Таким образом, диагностическая точность всех трех групп критериев была выше для черепного фенотипа ГКС, однако критерии ACR/EULAR 2022 г. продемонстрировали высокую точность и при конституциональном фенотипе.

Обсуждение

Мы впервые провели исследование классификационных критериев ГКА в российской популяции пациентов. Ранее в похожем исследовании F. Wiberg и соавт. оценивали критерии ACR 1990 г. и пересмотренные критерии ACR 2016 г. [18]. Чувствительность и специфичность первых составили 93,1% и 28,4%, соответственно, вторых – 72,4% и 94,0%. По общей диагностической точности пересмотренные критерии ACR превосходили критерии ACR 1990 г. (индекс Юдена 0,66 и 0,22, соответственно). В нашем исследовании чувствительность классификационных критериев ACR 1990 г., напротив, была ниже таковой пересмотренных критериев (51,2% и 71,4%, соответственно), а специфичность выше (93,5% и 82,6%). Более низкая чувствительность критериев ACR 1990 г. у обследованных нами пациентов объяснялась тем, что биопсия височной артерии, которая характеризуется высокой специфичностью, но низкой чувствительностью [19], была выполнена только в 4% случаев.

Т. Mansoor и соавт. анализировали чувствительность и специфичность классификационных критериев ACR 1990 г. и пересмотренных критериев ACR 2016 г. у 59 пациентов с ГКА, которым проводилась биопсия височной артерии. До биопсии AUC составила 0,602 для критериев ACR 1990 г. и 0,693 для пересмотренных критериев, после биопсии – 0,878 и 0,906, соответственно. В нашем исследовании показатель AUC был ниже – 0,723 для критериев 1990 года и 0,770 для пересмотренных критериев. Разница в данных, вероятно, обусловлена меньшим количеством биопсий височной артерии в нашей выборке [20].

Т. Mansoor и соавт. анализировали чувствительность и специфичность классификационных критериев ACR 1990 г. и пересмотренных критериев ACR 2016 г. у 59 пациентов с ГКА, которым проводилась биопсия височной артерии. До биопсии AUC составила 0,602 для критериев ACR 1990 г. и 0,693 для пересмотренных критериев, после биопсии – 0,878 и 0,906, соответственно. В нашем исследовании показатель AUC был ниже – 0,723 для критериев 1990 года и 0,770 для пересмотренных критериев. Разница в данных, вероятно, обусловлена меньшим количеством биопсий височной артерии в нашей выборке [20].

Классификационные критерии ACR/EULAR 2022 г. были валидированы в клиническом исследовании у 238 пациентов с ГКС и 213 контрольных пациентов [12]. Чувствительность их составила 87,0%, специфичность – 94,8%. В нашем исследовании чувствительность новых критериев была несколько ниже (71,4%), в то время как специфичность оказалась сопоставимой (97,5%).

Значения отношения правдоподобия положительного результата свидетельствуют о том, что вероятность наличия заболевания у пациента с ГКА, диагности рованного по критериям ACR 1990 г. и 2016 г. и критериям ACR/EULAR 2022г., в 5, 11 и 37 раз, соответственно, выше, чем у пациента без ГКА. Однако отношения правдоподобия отрицательного результата не достигли целевых значений (<0,1). Соответственно, все критерии не являются оптимальными для исключения диагноза у пациентов с предполагаемым ГКА. Самой высокой диагностической точностью характеризовались классификационные критерии ACR/EULAR 2022 г., которые предполагают применение для диагностики ГКА не только биопсии височной артерии, но и различных неинвазивных методов, в частности ультразвукого исследования. Таким образом, использование последних не только позволяет избежать инвазивного вмешательства, но и способствует повышению точности диагностики ГКА.

В последнее время выделяют несколько клинических фенотипов ГКА, в том числе с преобладанием клинических проявлений поражения черепных или внечерепных артерий или конституциональных симптомов [5,6,21]. При четвертом фенотипе наблюдаются только симптомы РПМ, однако при инструментальном исследовании определяется поражение крупных сосудов [21].

В нашем исследовании черепной ГКА был доминирующим фенотипом заболевания. Сходные результаты были получены в ретроспективном исследовании, которое проводилось в двух французских центрах [21]. Количество пациентов с внечерепным фенотипом и фенотипом РПМ в нашей выборке было недостаточным для статистического анализа, поэтому мы оценивали диагностическую точность классификационных критериев только при черепном и конституциональном фенотипах ГКА. Критерии EULAR/ACR 2022 г. обладали самыми высокими диагностической точностью и эффективностью как при черепном, так и конституциональном фенотипах (индекс J Юдена 0,803 и 0,603, AUC 0,901 и 0,802, Acc 89,3% и 88,7%, соответственно). Критерии ACR 1990 г. и пересмотренные критерии ACR 2016 г. характеризовались диагностической точностью и эффективностью только при черепном фенотипе ГКА.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Оно было ретроспективным и проводилось на базе одного центра, хотя клиника им. Е.М. Тареева на протяжении многих лет занимает ведущие позиции в изучении системных васкулитов. Размер выборки пациентов был относительно небольшим, так как ГКА относится к редким заболеваниям. Пациентов обследовали в рамках обычной клинической практики, поэтому выбор методов исследования диктовался не только клиническими показаниями, но и их доступностью. Соответственно, у части пациентов не были выполнены инструментальные исследования, что могло оказать влияние на адекватность формирования контрольной группы, поскольку в настоящее время выделяют фенотип ГКА, клинически проявляющийся исключительно симптомами РПМ.

Заключение

В условиях реальной клинической практики у пациентов с ГКА наибольшую диагностическую оценку имели новые классификационные критерии EULAR/ACR 2022 г. Все три набора критериев характеризовались более высокой точностью при черепном фенотипе ГКА, однако критерии ACR/EULAR 2022 г. оказались достаточно информативными и при конституциональном фенотипе заболевания. Разработка новых классификационных критериев имеет важное значение для дальнейшего изучения ГКА. Хотя классификационные критерии должны использоваться у пациентов с установленным диагнозом первичного системного васкулита [22], они неизбежно будут применяться и с диагностической целью. Высокая точность критериев ACR/EULAR 2022 г. косвенно подтверждает диагностическое значение неинвазивных методов исследования крупных сосудов.

Используемые источники

1. Мухин Н.А., Мешков А.Д., Новиков П.И. и др. Гигантоклеточный артериит: клинические проявления и методы ранней диагностики. Клин фармакол тер 2015;24(3):79-85 [Mukhin NA, Meshkov AD, Novikov PI, et al. Giant cell arteritis: clinical manifestations and early diagnosis. clinical manifestations, diagnosis and treatment. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya = Clin Pharmacol Ther 2015;24(3):79-85 (In Russ.)].
2. Jennette JC. Overview of the 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides. Clin Exp Nephrol 2013;17(5):603-6.
3. Бекетова Т.В., Сатыбалдыев А.М., Денисов Л.Н. Международные рекомендации по ведению больных гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией: итоги 2015 года. Научно-практическая ревматология 2016;54(4):390-4 [Beketova TV, Satybaldyev AM, Denisov LN. International guidelines for the management of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: The 2015 results. Rheumatology Science and Practice 2016;54(4):390-4 (In Russ.)].
4. Филатова Е.Е., Чачило Е.В., Буланов Н.М. и др. Гигантоклеточный артериит в сочетании с ревматической полимиалгией: клинические проявления, диагностика и лечение. Клин фармакол тер 2022;31(1):75-82 [Filatova E, Chachilo E, Bulanov N, et al. Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica: clinical manifestations, diagnosis and treatment. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya = Clin Pharmacol Ther 2022;31(1):75-82 (In Russ.)].
5. de Boysson H, Lambert M, Liozon E, et al. Giant-cell arteritis without cranial manifestations: Working diagnosis of a distinct disease pattern. Medicine (Baltimore) 2016;95(26):e3818.
6. Hamidou MA, Batard E, Trewick D, et al. Silent versus cranial giant cell arteritis. Initial presentation and outcome of 50 biopsy-proven cases. Eur J Intern Med 2005;16(3):183-6.
7. Филатова Е.Е., Буланов Н.М., Мешков А.Д. и др. Поражение экстракраниальных артерий при гигантоклеточном артериите по данным позитронноэмиссионной и компьютерной томографии. Научно-практическая ревматология 2023;61(1):106-11 [Filatova EE, Bulanov NM, Meshkov AD, et al. Damage to extracranial arteries in giant cell arteritis according to PET/CT. Rheumatology Science and Practice 2023;61(1):106-11 (In Russ.)].
8. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990;33(8):1122-8.
9. Lie JT. Illustrated histopathologic classification criteria for selected vasculitis syndromes. Arthritis Rheum 1990;33(8):1074-87.
10. Salehi-Abari I. 2016 ACR revised criteria for early diagnosis of giant cell (temporal) arteritis. Autoimmune Dis Ther Approaches 2016;3:1-4.
11. Watts RA. Evolving concepts in classification of systemic vasculitis: where are we and what is the way forward? Int J Rheum Dis 2019;22:21-7.
12. Ponte C, Grayson PC, Robson JC, et al. 2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for giant cell arteritis. Ann Rheum Dis 2022;81(12):1647-53.
13. Üsküdar Cansu D, Üsküdar Teke H, Korkmaz C. Temporal artery biopsy for suspected giant cell arteritis: a retrospective analysis. Rheumatol Int 2021;41(10):1803-10.
14. Roth AM, Milsow L, Keltner JL. The ultimate diagnoses of patients undergoing temporal artery biopsies. Arch Ophthalmol 1984;102(6):901-3.
15. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Llorca J, et al. Biopsy-negative giant cell arteritis: clinical spectrum and predictive factors for positive temporal artery biopsy. Semin Arthr Rheum 2001;30:249-56.
16. Hay B, Mariano-Goulart D, Bourdon A, et al. Diagnostic performance of 18FFDG PET-CT for large vessel involvement assessment in patients with suspected giant cell arteritis and negative temporal artery biopsy. Ann Nucl Med 2019;33(7):512-20.
17. Moiseev S, Smitienko I, Bulanov N, Novikov P. The role of temporal artery biopsy in patients with giant-cell arteritis is debated. Ann Rheum Dis 2019;78(4):e31.
18. Wiberg F, Naderi N, Mohammad AJ, Turesson C. Evaluation of revised classification criteria for giant cell arteritis and its clinical phenotypes. Rheumatology 2022;61(1):383-7.
19. Rubenstein E, Maldini C, Gonzalez-Chiappe S, et al. Sensitivity of temporal artery biopsy in the diagnosis of giant cell arteritis: a systematic literature review and meta-analysis. Rheumatology 2020;59(5):1011-20.
20. Mansoor T, Lynch NP, Rifai H, et al. Utilization of the revised American College of Rheumatology (rACR) scoring to avoid unnecessary temporal artery biopsies - a case series. Med Sci 2022;10(1):11.
21. de Boysson H, Liozon E, Ly KH, et al. The different clinical patterns of giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol 2019;37(Suppl 117):57-60.
22. Aggarwal R, Ringold S, Khanna D, et al. Distinctions between diagnostic and classification criteria? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67(7):891.