Мембранозная нефропатия (МН) занимает ведущее место среди причин нефротического синдрома (НС) у взрослых и представляет собой гломерулярное заболевание, характеризующееся повреждением подоцитов в результате отложения в субэпителиальном пространстве иммунных комплексов, что приводит к активации системы комплемента и развитию протеинурии [1]. В состав иммунных комплексов могут входить как собственные аутоантигены подоцитов, так и экзогенные антигены. Приблизительно в 20-25% случаев МН является вторичной и обусловлена злокачественными новообразованиями, системными заболеваниями соединительной ткани, инфекциями, а также применением некоторых лекарственных препаратов. Клиничес кие проявления МН не отличаются многообразием (типичны изолированная протеинурия или НС без нарушения функции почек), течение заболевания неоднородно: описаны как случаи самопроизвольных ремиссий (примерно у 1/3 пациентов), так и прогрессирующего снижения функция почек с развитием терминальной хронической почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии [2-4].
Хотя исследования патогенеза МН начались еще в конце 1950-х годов и уже первые работы на животных моделях продемонстрировали возможность формирования иммунных комплексов in situ путем связывания циркулирующих антител с аутоантигенами, расположенными на подоцитах [5-7], подобные антигены у человека в течение многих лет оставались неустановленными. Оказалось, что мегалин – подоцитарный антиген, обнаруженный в 1982 г. у крыс (против него направлены антитела в модели хеймановского нефрита), не экспрессируется подоцитами человека, не содержится в клубочках и депозитах иммунных комплексов у пациентов с МН и, следовательно, не может участвовать в ее развитии [8]. Дальнейший прогресс в понимании механизмов развития МН был достигнут только в 2009 г., когда L. Beck и соавт. с помощью метода Вестерн-блот и последующей масс-спектрометрии идентифицировали первый подоцитарный аутоантиген человека – трансмембранный рецептор фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R) [9]. Авторы выявили антитела к PLA2R (антиPLA2R) у 26 (70%) из 37 пациентов с МН, не связанной с какими-либо другими заболеваниями, в то время как при вторичной МН, иных морфологических вариантах хронического гломерулонефрита и у здоровых добровольцев данные антитела отсутствовали [9]. В последующем сходные результаты были получены в работах других исследователей [10,11], что позволило рассматривать анти-PLA2R-ассоциированную МН как вариант первичной (идиопатической) МН.
К настоящему времени идентифицированы и другие подоцитарные антигены, которые могут быть мишенями для антител при МН, в том числе домен тромбоспондина 1 типа, содержащий 7A (THSD7A), экзостозин 1/экзостозин 2 (EXT1/EXT2), невральный протеин 1, подобный эпидермальному фактору роста (NELL-1), семафорин 3B (SEMA3B), протокадерин 7 (PCDH7), протокадерин FAT1 (FAT1), молекула адгезии нервных клеток 1 (NCAM-1), рецептор 3 трансформирующего фактора роста β (TGFBR3), высокотемпературный рекомбинантный белок A1 (HTRA1), контактин-1 (CNTN1) и нетрин G1 (NTNG1), однако PLA2R попрежнему остается наиболее значимым среди них с клинической точки зрения [12].
Впервые взаимосвязь между титрами анти-PLA2R и активностью первичной МН продемонстрировали L. Beck и соавт. На фоне иммуносупрессивной терапии у пациента наблюдалось исчезновение анти-PLA2R, которое предшествовало снижению протеинурии и повышению уровня альбумина в крови [9]. К настоящему времени в разных популяциях пациентов доказано, что при первичной МН уровни анти-PLA2R могут ассоциироваться с выраженностью протеинурии [13-16], ответом на лечение [13,17-19] и прогнозом [20]. В России такие исследования пока единичные и проводились они еще до широкого внедрения в клиническую практику и стандартизации методов анализа антиPLA2R.
Целью исследования было изучить в отечественной популяции пациентов значение циркулирующих антиPLA2R в диагностике первичной МН и определении особенностей клинической картины заболевания.
В исследование включали взрослых (в возрасте ≥18 лет) пациентов с морфологически подтвержденной МН (антиPLA2R позитивной и анти-PLA2R негативной) и пациентов с МН, подтвержденной только серологически (положительные анти-PLA2R), наблюдавшихся в Клинике им. Е.М. Та реева. Всем пациентам проведено обследование, исключившее вторичный характер нефропатии. Контрольную группу составили 16 пациентов с другими морфологическими вариантами нефропатии, у которых до проведения биопсии в связи с наличием НС исследовали в сыворотке крови анти-PLA2R на этапе обследования: фокально-сегментарный гломерулосклероз (n=9), болезнь минимальных изменений (n=2), IgA-нефропатия (n=1), фибриллярный гломерулонефрит (n=1), диабетическая нефропатия (n=2), амилоидоз (n=1).
Уровни анти-PLA2R в сыворотке крови определяли методом непрямой иммунофлуоресценции (НИФ) с помо щью коммерческой тест-системы компании Euroimmum (Германия). Титры анти-PLA2R<1:10 рассматривали как референсные значения. Низкими считали титры анти PLA2R в пределах от 1:20 до 1:80, средними/высокими – ≥1:160.
Количественные переменные в зависимости от соответствия данных нормальному распределению представлены как среднее значение и стандартное отклонение или медиана и межквартильный размах, качественные – как частота (доли, проценты). Значимость межгрупповых различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни в зависимости от характера распределения. Для проверки статистической значимости различий частотных показателей применяли критерий X2 Пирсона, а при ожидаемой частоте явления менее 5 – точный критерий Фишера. При значении р<0,05 различия считали статистически значимыми.
В исследование включены 155 пациентов с первичной МН (112 мужчин и 43 женщины, медиана возраста 51 [36; 58] год). Длительность МН до определения уровней анти-PLA2R (момент включения в исследование) составила 10 (4; 33) мес. Анти-PLA2R были выявлены у 94 (60,6%) пациентов в различных титрах: 1:20 (n=13), 1:40 (n=16), 1:80 (n=28), 1:160 (n=20), 1:320 (n=12) и 1:640 (n=5). Диагноз МН морфологически подтвержден у 140 пациентов, у 79 (84%) из них выявлены анти-PLA2R. У 15 пациентов диагноз МН установлен только серологически, а биопсия почек не проводилась в связи наличием противопоказаний (венозные тромботические осложнения, требующие лечения антикоагулянтами, у 13 пациентов, множественные кисты почек у 1) или отказом от процедуры (1 пациент). НС наблюдался у 111 (74,5%) пациентов (у 29 из них протеинурия превышала 8 г/сут), артериальная гипертония – у 96 (61,9%), снижение рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2– у 35 (22,6%). У половины пациентов с артериальной гипертонией повышение АД задолго предшествовало развитию клинических проявления первичной МН.
В контрольной группе у всех 16 пациентов с другими морфологическими вариантами нефропатии антиPLA2R обнаружены не были.
Демографические и клинико-лабораторные характеристики пациентов с первичной МН, у которых определялись и не определялись анти-PLA2R, приведены в табл. 1. В обеих группах преобладали мужчины. Пациенты с положительными анти-PLA2R были статистически значимо старше пациентов, у которых эти антитела отсутствовали. В группе анти-PLA2R-позитивных пациентов НС встречался чаще, уровни протеинурии и креатинина были выше, а альбумина и рСКФ ниже, чем у анти-PLA2R-негативных пациентов, что указывало на большую выраженность НС. Эти различия могли объясняться более высокой активностью заболевания у анти-PLA2R-позитивных пациентов.
Показатель | Анти-PLA2R–(n=61) | Анти-PLA2R+ (n=94) | p |
---|---|---|---|
Мужчины, n (%) | 40 (65,6) | 72 (76,6) | 0,134 |
Возраст на момент определения анти-PLA2R, лет | 47,0 (31,0; 55,0) | 52,0 (39,0; 60,0) | 0,028 |
Длительность МН на момент определения анти-PLA2R, мес | 12,0 (6,0; 38,0) | 7,0 (3,0; 25,5) | 0,005 |
НС, n (%) | 34 (55,7) | 77 (81,9) | 0,001 |
Протеинурия, г/сут | 3,0 (0,8; 6,3) | 4,5 (2,7; 7,6) | 0,003 |
Сывороточный альбумин, г/л | 34,2 (25,5; 38,7) | 28,0 (24,2; 31,0) | 0,001 |
Холестерин, ммоль/л | 6,5 (5,5; 7,2) | 7,1 (5,8; 9,4) | 0,051 |
Артериальная гипертония, n (%) | 39 (63,9) | 65 (69,1) | 0,599 |
Креатинин, мкмоль/л | 85,2 (71,0; 97,1) | 95,0 (76,8; 113,9) | 0,019 |
рСКФ, мл/мин/1,73 м2 | 89,0 (69,0; 106,0) | 76,0 (56,5; 101,3) | 0,038 |
Стадия ХБП на момент обследования, n (%) | 0,066 | ||
1-2 | 53 (86,7) | 62 (65,8) | |
3-5 | 8 (13,3) | 32 (34,2) |
Для подтверждения ассоциации между уровнями анти-PLA2R и активностью МН мы сопоставили подгруппы пациентов с низкими (1:20–1:80) и средними/высокими (≥1:160) титрами данных антител (табл. 2). У пациентов с титрами анти-PLA2R ≥1:160 медианы суточной потери белка с мочой и сывороточного уровня креатинина были статистически значимо ниже, а медиана содержания альбумина в сыворотке – выше, чем у пациентов с низкими титрами антител. Таким образом, различия выраженности НС и признаков активности гломерулонефрита между группами анти-PLA2R-позитивных и негативных пациентов формировались за счет пациентов с высокими титрами анти-PLA2R.
Показатель | 1:20–1:80 (n=57) | ≥1:160 (n=37) | p |
---|---|---|---|
Мужчины, n (%) | 46 (82,1) | 26 (70,3) | 0,180 |
Возраст на момент определения анти-PLA2R, лет | 55 (36,5; 60,0) | 51 (2,0; 59,0) | 0,980 |
Длительность МН на момент определения анти-PLA2R, мес | 7,0 (3,1; 25,0) | 7,0 (3,0; 32,0) | 0,911 |
Протеинурия, г/сут | 4,5 (2,5; 7,9) | 6,1 (3,4; 10,9) | 0,047 |
Сывороточный альбумин, г/л | 28,0 (24,2; 30,5) | 22,5 (20,4; 30,1) | 0,003 |
Холестерин, ммоль/л | 6,6 (5,9; 8,8) | 8,1 (5,7; 10,3) | 0,050 |
Артериальная гипертония, n (%) | 38 (62,3) | 26 (70,3) | 0,822 |
Креатинин, мкмоль/л | 91,0 (76,6; 111,8) | 102,0 (81,8; 121,8) | 0,030 |
рСКФ, мл/мин/1,73 м2 | 79,0 (56,0; 103,0) | 61,0 (44,8; 76,8) | 0,356 |
Стадия ХБП на момент обследования, n (%) | 0,479 | ||
С1-2 | 41 (71,9) | 21 (56,8) | |
С3-5 | 16 (28,1) | 16 (43,2) |
Среди анти-PLAR-позитивных пациентов была достоверно выше доля лиц с высоким и очень высоким риском прогрессирования МН, которые нуждались в проведении активной иммуносупрессивной терапии, тогда как среди анти-PLAR-негативных пациентов преобладали лица, относившиеся к группам низкого и среднего риска (р=0,002; рис. 1).
В нашей работе частота выявления анти-PLA2R составила 60,6%. Этот показатель согласуется с результатами других исследований, хотя и был несколько ниже средних значений в европейских популяциях [911,13,18,19,21]. Вероятно, это обусловлено особенностями серологической диагностики первичной МН у российских пациентов, поскольку в нашей выборке во многих случаях анти-PLA2R исследовали уже при продолжительном течении заболевания (медиана длительности первичной МН к моменту определения антител составила в среднем 10 мес), когда циркулирующие антитела могли депонироваться в ткани почек. Кроме того, у части пациентов анти-PLA2R определяли в период ремиссии, в том числе медикаментозной. В двух третях случаев были обнаружены невысокие (1:20-1:80) титры анти-PLA2R, что также свидетельствует в пользу предположения о поздней серологической диагностике первичной МН в исследуемой популяции пациентов по причине недостаточной доступности метода. В контрольной группе у пациентов с другими морфологическими вариантами поражения почек, среди которых преобладали подоцитопатии, протекающие с высокой протеинурией, анти-PLA2R обнаружены не были, что подтверждает продемонстрированную ранее высокую специфичность этих антител при первичной МН [22].
Установленная связь анти-PLA2R с первичной МН открывает перспективы для неивазивной диагностики заболевания, позволяющей избежать возможных осложнений биопсии почки (частота которых достигает 16,6%, в том числе серьезных – 1,5% [23]) и снизить стоимость обследования больных. В то же время существование анти-PLA2R-негативных вариантов МН, зависимость частоты выявления анти-PLA2R от используемого метода (НИФ или твердофазный иммуноферментный анализ [ELISA]), стадии заболевания, проводимой иммуносупрессивной терапии, а также возможность сочетания МН с другими вариантами поражения почек (например, диабетической нефропатией, острым интерстициальным нефритом, острым канальцевым некрозом и т.п.) ограничивают информативность диагностики первичной МН, основанной только на определении анти-PLA2R [24]. Результаты исследований последних лет позволили отчасти решить эту проблему. Так, НИФ характеризуется большей специфичностью по сравнению с ELISA у пациентов с низкими титрами анти-PLA2R, поэтому первый метод следует использовать для верификации серопозитивности и исключения ложноположительных результатов при титрах анти-PLA2R в пределах 2-30 RU/мл, полученных с помощью ELISA [22,25].
В отношении возможности сочетания МН с другими вариантами поражения почек решающее значение имеет возможность изменения тактики лечения. По данным S.A. Bobart и соавт. [26], у 60 серопозитивных по анти-PLA2R пациентов с МН, у которых рСКФ превышала 60 мл/мин/1,73 м2 и отсутствовали данные в пользу вторичного характера нефропатии, выявленные при нефробиопсии сопутствующие изменения (фокально-сегментарный гломерулосклероз у 1 и диабетическая нефропатия у 1) не повлияли на тактику лечения и, следовательно, нефробиопсия в такой ситуации не позволила получить новую информацию, способную изменить подход к терапии. Позднее авторы подтвердили эти результаты в более крупной выборке [27]. Все это, вместе взятое, нашло отражение в обновленных рекомендациях KDIGO 2021, согласно которым у пациентов с НС и положительными уровнями анти-PLA2R для подтверждения диагноза МН биопсия почки не требуется [28].
В то же время отсутствие анти-PLA2R не исключает анти-PLA2R-ассоциированный вариант МН, поскольку в ряде случаев, например, на ранней стадии заболевания, когда антитела образуются в небольшом количестве и, связываясь с антигеном, полностью "оседают" в клубочках, их концентрация в крови остается ниже порога определения. В этой ситуации обнаружение PLA2R в ткани почки позволяет диагностировать первичную МН [29]. Аналогичная картина может наблюдаться в период ремиссии нефропатии. По данным B. Svo bodova и соавт. [30], в период ремиссии первичной МН анти-PLA2R определялись в сыворотки крови только в 22% случаев, а в ткани почки – в 59%.
Хотя наличие анти-PLA2R характеризуется высокой специфичностью в диагностике первичной МН, оно все же полностью не исключает ассоциацию МН с другими заболеваниями. В литературе описаны единичные случаи анти-PLAR-позитивной МН, ассоциированной с саркоидозом, гепатитом В и злокачественными опухолями [31]. Мы также наблюдали 5 анти-PLA2R-позитивных пациентов с МН, у которых имелись онкологические заболевания (рак слепой кишки у 1, мочевого пузыря у 1 и желудка у 1), диагностированные в течение первого года после развития нефропатии, или хронический вирусный гепатит С (у 2). Данные пациенты были исключены из исследования ввиду высокой вероятности вторичной природы МН, для лечения которой требовалось, прежде всего, устранение возможного этиологического фактора.
Полученные в нашей работе данные о связи титров анти-PLA2R с активностью первичной МН (в частности высокой протеинурией и более низкой альбуминемией) согласуются с результатами других исследований [13-15,34-37]. Примечательно, что у пациентов со средними и высокими титрами анти-PLA2R наблюдались более выраженные признаки активности заболевания, что также отмечали и другие авторы [13,14,21,34,37]. В качестве возможного механизма может обсуждаться наличие у этих пациентов более тяжелого повреждения подоцитов вследствие более активной выработки антиPLA2R с последующим образованием большего количества иммунных комплексов и активацией системы комплемента [36].
До обнаружения анти-PLA2R тактику ведения пациентов с первичной МН определяли на основании традиционных показателей, таких как выраженность протеинурии и гипоальбуминемии и степень нарушения функция почек. К настоящему времени установлено, что анти-PLA2R не просто отражают активность заболевания и могут использоваться для диагностики МН и дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами заболеваниями, но и служат полезным серологическим маркером для мониторирования иммунологической активности заболевания (в том числе, вероятности развития ремиссии), а также могут быть использованы для оценки риска прогрессирования и прогноза заболевания [19,22,34,38,39]. В нашем исследовании доля пациентов с высоким и очень высоким риском прогрессирования оказалась выше среди анти-PLA2R-серопозитивных больных. Кроме того, эти пациенты ожидаемо чаще нуждались в проведении активной иммуносупрессивной терапии. Похожие результаты ранее были получены E.J. Song и соавт. [36], в работе которых за период наблюдения иммуносупрессивную терапию получали 76% антиPLA2R-позитивных пациентов и только 17% больных, у которых анти-PLA2R отсутствовали.
Результаты нашего исследования продемонстрировали более низкую частоту выявления анти-PLA2R в исследуемой выборке по сравнению с таковой в работах зарубежных авторов, что, по-видимому, объясняется поздним тестированием пациентов с НС на антиPLA2R в отечественной практике. Отсутствие антиPLA2R в контрольной группе подтверждает ранее продемонстрированную другими исследователями высокую специфичность этих антител при первичной МН и позволяет обсуждать применение этого теста для неинвазивной диагностики МН. В то же время серонегативность не исключает возможность анти-PLA2Rассоциированной МН, в связи с чем требуется активное внедрение в клиническую практику более информативного исследования анти-PLA2R в ткани почки. Кроме того, у всех пациентов с МН независимо от результатов серологической диагностики необходимо исключать ассоциированные состояния (новообразования, инфекции, системные заболевания и т.д.). Особенно тщательно следует обследовать анти-PLA2R-негативных пациентов с МН. Анти-PLA2R-позитивность ассоциирована с активностью первичной МН (в частности высокой протеинурией и более низкой альбуминемией), причем у пациентов со средними и высокими титрами анти-PLA2R наблюдаются более выраженные признаки активности заболевания. Полученные результаты подтверждают информативность определения сывороточных анти-PLA2R для диагностики, оценки активности первичной МН и оптимизации тактики лечения и указывают на целесообразность более широкого внедрения этого теста в клиническую практику.