Применение толперизона гидрохлорида пролонгированного высвобождения у пациента с анкилозирующим спондилитом и постковидным синдромом

В истории медицины самые драматические события и безусловные достижения связаны с изучением инфекций и внедрением вакцинопрофилактики, а также с изучением боли и применением аналгетиков, адьювантов и миорелаксантов. Мы являемся свидетелями, "жертвами" и непосредственными участниками борьбы с пандемией COVID-19 и его последствиями, которые объединены термином "постковидный синдром" (лонг-ковид).

Уже в начале 2020 года, т.е. спустя 4-6 мес после начала пандемии, появился целый ряд публикаций и обзоров, свидетельствующих о том, что боль является распространенным симптомом COVID-19 [1,2]. Многие пациенты страдали не только от проявлений острого респираторного заболевания, но и от мышечной боли (миалгии) и/или боли в суставах (артралгии), боли в горле и головной боли. Миалгии и/или артралгии у пациентов с COVID-19 были обусловлены как самим вирусным заболеванием, так и другими факторами, например, дискомфортом при длительном пребывании в положении лежа на животе при респираторной поддержке [2]. Отмечено, что инфекция SARS-CoV-2 вызывает усиление хронической боли и обострение хронических заболеваний внутренних органов, суставов и позвоночника. Механизмы возникновения боли при вирусной инфекции широко обсуждаются, но до сих пор точно не установлены [1-6].

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения и целого ряда авторов, около 20% пациентов в течение 12 недель и более после коронавирусной инфекции отмечают различные симптомы, которые невозможно объяснить наличием другой болезни [7]. К долгосрочным симптомам, возникающим волнообразно или на постоянной основе, относят слабость, субфебрилитет или гипотермию, одышку, ощущение неполного вдоха, миалгии, артралгии, боли в спине, головные боли, сосудистые и кожные проявления, нарушение сердечного ритма, изменения артериального давления, головокружения, когнитивные нарушения с потерей памяти, дезориентацией в пространстве, чувством тревоги и паническими атаками, а также многие другие. Эти симптомы могут "конкурировать" с проявлениями имеющегося хронического заболевания или способствовать их нарастанию, вызывать тревогу и желание усилить терапию, особенно в тех случаях, когда у пациентов имеется иммуновоспалительное ревматическое заболевание (ИВРЗ).

В развитии COVID-19, постковидного синдрома и ИВРЗ имеется ряд общих механизмов, основанных на возникновении аутоиммунных реакций, воспалении, гиперкоагуляции и развитии фиброза [6]. В отечественной и зарубежной литературе широко обсуждался вопрос о том, что у пациентов с ИВРЗ риск инфицирования SARS-CoV-2 и смерти от COVID-19 выше, чем в общей популяции [8]. Однако последнее не получило подтверждения в целом ряде работ, в том числе основанных на анализе данных, полученных в клинической практике [9,10].

При изучении особенностей течения COVID-19 у 32 пациентов в возрасте в среднем 50,8±16,5 лет, страдающих ревматоидным артритом, Е.С. Аронова и соавт. отметили достоверную положительную корреляцию между усилением артралгий и активностью РА. Наиболее частыми симптомами постковидного синдрома, наблюдавшегося у 23 (72%) пациентов, были слабость и повышенная утомляемость (у 6), проблемы с концентрацией внимания (у 7), ухудшение памяти (у 6), нарушение сна (у 7), усиление боли в суставах (у 7), одышка при физической нагрузке (у 6), колебания артериального давления (у 5), тахикардия (у 4). Медиана числа проявлений постковидного синдрома, отмечавшихся единовременно у 1 пациента, составила 10 (7;12) [11].

В недавно опубликованном обзоре, посвященном анализу течения COVID 19 и его исходов у пациентов с аксиальным спондилоартритом, Ш.Ф. Эрдес и соавт. задают вопрос "Действительно ли при спондилоартрите наблюдается более легкое течение COVID-19 и связано ли это с применяемой противовоспалительной терапией?" [10]. В базе данных PubMed по поисковому запросу (COVID-19 OR SARS-CoV-2) AND (spondyloarthritis OR ankylosing spondylitis OR axial spondyloarthritis) авторы выявили 179 источников, а в базе Российского индекса научного цитирования (РИНЦ) по запросу (COVID-19, или SARS-CoV-2, или коронавирусное заболевание) и (спондилоартриты, или анкилозирующий спондилит, или аксиальный спондилоартрит) – всего 4, что указывало на недостаточность данных [10]. Расширение сведений о течении COVID-19 и постиковидного синдрома у пациентов с аксиальным спондилоартритом представляет интерес.

Пациент С., 1970 года рождения, постоянно проживающий в Москве, наблюдается в клинике НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой около четырех лет с диагнозом анкилозирующего спондилита. Впервые обратился в клинику в 2019 г. с жалобами на боль воспалительного ритма в грудном и поясничном отделе позвоночника, крестце, тазобедренных и коленных суставах, мелких суставах стоп. Отмечал утреннюю скованность во всем теле в течение часа после пробуждения.

Считает себя больным с лета 2018 г., когда после острой респираторной вирусной инфекции возникли артриты и боль воспалительного ритма в пояснице и крестце, в то время как боль в позвоночнике периодически отмечал до этого в течение 8 лет. В связи рецидивирующим артритом правого коленного сустава эпизодически самостоятельно принимал нимесулид 200 мг/сут с частичным эффектом. При обследовании в клинике в мае 2019 г. выявлены признаки активного сакроилиита и спондилита при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Концентрация С-реактивного белка (СРБ) составляла 60 мг/л. Обнаружен HLA B27. Диагностирован HLA B27 позитивный анкилозирующий спондилит, ранняя клиническая стадия, активность высокая (BASDAI 6,8) с внеаксиальными проявлениями (артрит, коксит, энтезит), функциональная недостаточность 2 степени. В условиях стационара проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1,5 г внутривенно с положительным эффектом, рекомендован постоянный прием эторикоксиба 90 мг/сут.

Несмотря на лечение нестероидными противовоспа лительными препаратами в течение последующего годасохранялись выраженный болевой синдром и скован ность в позвоночнике, часто рецидивировал артрит споражением периферических суставов, преимуществен но коленных, определялись высокая лабораторнаяактивность заболевания (содержание СРБ достигало 94мг/л) и признаки активного двухстороннего сакроилии та на МРТ. В августе 2020 г. в рамках клиническогоисследования начато лечение ингибитором янус-киназупадацитинибом 15 мг/сут, которое привело к значи тельному улучшению состояния, в том числе купирова нию боли в периферических и крестцово-подвздошныхсуставах и нормализации СОЭ и содержания СРБ.

В ноябре 2021 г. был вакцинирован против SARSCoV-2 (две инъекции вакцины КовиВак с интервалом в 2 недели).

В январе 2023 г. перенес новую коронавирусную инфекцию, сопровождавшуюся повышением температуры тела до 38,5оС, болью в горле, мышцах и суставах. Диагноз COVID-19 подтвержден с помощью полимеразной цепной реакции. Учитывая легкое течение заболевания, компьютерная томография органов грудной клетки не проводилась. Лечился амбулаторно, соблюдал ограничительный режим (самоизоляцию), принимал жаропонижающие и рекомендованные противовирусные препараты. Упадацитиниб был отменен на период COVID-19 и назначен вновь после получения отрицательного теста на SARS-CoV-2.

В апреле 2023 г. несмотря на полное исчезновение признаков острого респираторного заболевания, сохранялись артралгии, миалгии, боль в области сухожилий и связок коленных и голеностопных суставов, верхних остей подвздошных костей с двух сторон, усилилось ощущение скованности, появилось выраженное ограничение движений в позвоночнике из-за боли в мышцах. При этом лабораторные признаки воспаления отсутствовали (СОЭ – 6 мм/ч, содержание СРБ – 0,8 мг/мл). В мае 2023 г. в соответстии с протоколом пациент был исключен из клинического исследования упадацитиниба в связи с тем, что не была достигнута ремиссия анкилозирующего спондилита (счет BASDAI – 6,6), хотя СОЭ (8 мм/ч) и содержание СРБ (0,9 г/л) оставались нормальными, отсутствовали признаки активности сакроилиита по данным МРТ, а также клинические проявления артрита и признаки синовита периферических суставов при ультразвуковом исследовании.

При осмотре сохранялась сглаженность физиологических изгибов позвоночника. Ротация в шейном отделе позвоночника составляла 80о с обеих сторон, расстояние козелок–стена – 12 см, расстояние затылок–стена – 0 см. подбородок–грудина – 1 см, экскурсия грудной клетки – 3 см, модифицированный тест Шобера – 3,5 см, боковые сгибания – 15 см с обеих сторон. Определялись проявления мышечно-тонического синдрома, который характеризовался общей скованностью мышц, болезненным мышечным спазмом, снижением объема движений в поясничном и грудном отделах позвоночника. Изменения со стороны внутренних органов отсутствовали. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/85 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 65 в минуту, частота дыхательных движений 16 в минуту.

Пациенту было возобновлено лечение нестероидным противовоспалительным препаратом — НПВП (эторикоксиб 90 мг/сут) в сочетании с омепразолом 20 мг/сут. В течение 14 дней получал также толперизона гидрохлорид пролонгированного высвобождения в дозе 450 мг один раз в сутки (Мидокалм Лонг®). Рекомендовано продолжить занятия лечебной физкультурой (ЛФК) без нагрузки на позвоночник и суставы. Присоединение миорелаксанта центрального действия уже через 6-7 дней от начала приема препарата сопровождалось значительным уменьшением боли в шейном, грудном и крестцово-подвздошном отделах позвоночника, исчезновением ночной боли и утренней и скованности и увеличением амплитуды движений в шейном и поясничном отделах позвоночника. Эффект лечения сохранялся в течение месяца после его окончания.

Механизм действия толперизона связан со способностью препарата блокировать натриевые каналы, оказывать стабилизирующее действие на мембраны клетки, снижать частоту формирования потенциалов действия в ноцицептивных периферических нервных волокнах, тормозить повышенную рефлекторную активность в спинном мозге и подавлять усиленную импульсацию из ретикулярной формации ствола мозга [12]. Толперизон не обладает седативной активностью и не оказывает негативного влияния на психомоторные показатели и когнитивные функции, поэтому его можно назначать пациентам, которые водят автомобиль [13,14]. Применение толперизона пролонгированного высвобождения рекомендуется пациентам с заболеваниями костно-мышечной системы, у которых имеется болезненный мышечный спазм на фоне спондилеза, спондилоартроза, остеоартрита крупных суставов, при цервикальном и люмбальном синдромах, при острой боли в нижней части спины и др. Препарат зарегистрирован также в качестве симптоматического средства для лечения спастичности после перенесенного инсульта. Толперизон не только уменьшает мышечный спазм, разрывая порочный круг боли, но и обла дает собственным анальгетическим эффектом, потенцирует эффективность НПВП, способствует улучшению микроциркуляции в мышцах. Форма толперизона пролонгированного высвобождения создает стабильную концентрацию лекарственного вещества в организме и позволяет поддерживать ее в течение длительного периода времени. Прием препарата один раз в сутки способствует повышению приверженности пациентов к лечению и выполнению ими рекомендаций врача.

Следует отметить, что в рекомендациях Ассоциации ревматологов России по ведению больных анкилозирующим спондилитом и рекомендациях Между народного общества по изучению спондилоартрита (SpondyloArthritis International Society – ASAS) миорелаксанты отсутствуют [15]. При этом в клинической практике более 50% пациентов с анкилозирующим спондилитом применяют миорелаксанты совместно с НПВП, в том числе от 40% до 80% – длительно [16]. Сочетание терапии толперизона гидрохлоридом, НПВП и ЛФК у пациентов с анкилозирующим спондилитом способствует увеличению объема движений, снижению активности заболевания и улучшению самочувствия [17]. Необходимы хорошо спланированные масштабные многоцентровые клинические исследования, которые позволили бы сделать окончательное заключение о месте миорелаксантов в лечении анкилозирующего спондилита.