Изучение ассоциации носительства аллельных вариантов генов CYP2С9 и SLCO1B1 с эффективной дозой торасемида у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Изучить ассоциацию полиморфизмов генов CYP2С9*2 (rs1799853, c.430C>T, Arg144Cys), CYP2C9*3 (rs1057910, 1075A>C, Ile359Leu) и SLCO1B1*5 (rs4149056, c.521T>C, Val174Ala) с эффективной дозой торасемида у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
В исследование включены 50 пациентов (31 мужчина и 19 женщин; медиана возраста 76 лет) с ХСН I-IV функционального класса по NYHA, которые принимали в качестве диуретической терапии торасемид. Методом ПЦР в режиме реального времени определяли аллельные варианты генов CYP2С9 и SLCO1B1.
Распределение генотипов гена CYP2C9 у пациентов с ХСН было следующим: 38 (76%) – CYP2C9*1/*1, 7 (14%) – CYP2C9*1/*2, 4 (8%) – CYP2C9*1/*3, 1 (2%) – CYP2C9*2/*2, а распределение c.521T>C гена SLCO1B1: 32 (64%) – с.521ТТ, 14 (28%) – с.521ТС и 4 (8%) – c.521CC. Частота аллелей и генотипов CYP2C9*2 (χ2=1,06, p=0,91), CYP2C9*3 (χ2=0,8, p=0,96) и c.521C гена SLCO1B1 (χ2=1,7, p=0,78) соответствовала уравнению Харди-Вайнберга. Подобранная оптимальная доза торасемида составила 2,5 мг/сут у 8 (16%) пациентов, 5 мг– у 27 (54%) и 10 мг – у 15 (30%). Статистически значимой ассоциации эффективной дозы торасемида с генотипами CYP2С9 и SLCO1B1 у пациентов с ХСН выявлено не было (р=0,673 и р=0,207, соответственно).
Носительство аллельных вариантов CYP2С9*2 (rs1799853), CYP2C9*3 (rs1057910) гена CYP2C9 и c.521C (rs4149056) гена SLCO1B1 не было связано с эффективной дозой торасемида у пациентов с ХСН.
Петлевые диуретики являются препаратами выбора в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью (XСН) и используются почти в 80% случаев, а при острой сердечной недостаточности – более чем в 90% [1-3]. В российских рекомендациях 2020 г. диуретики предлагается назначать пациентам с ХСН и симптомами задержки жидкости для снижения риска госпитализации, улучшения симптомов и повышения физической активности. Диуретики рекомендуют также пациентам с ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка и эуволюмией при наличии значительных функциональных ограничений и выраженной диастолической дисфункции левого желудочка [4]. В проекте российских рекомендаций по ХСН 2023 г. в отношении диуретической терапии существенных изменений не отмечено. Петлевые диуретики следует применять в наименьшей дозе, достаточной для поддержания нормального волюмического статуса, с учетом возможных электролитных нарушений, ухудшения почечной функции, клинически явной артериальной гипотензии и дальнейшей нейрогормональной активации [5]. В то же время, нередко возникает необходимость в увеличении дозы петлевых диуретиков из-за резистентности к мочегонной терапии, которая связана с неблагоприятным прогнозом и повышенным риском повторных госпитализаций [6].
Торасемид отличается от других петлевых диуретиков аддитивными антифибротическими и нейрогормональными эффектами, а также особенностями фармакокинетики: высокая биодоступность, которая мало зависит от приема пищи, более длительные период полувыведения и продолжительность действия [7-9]. По данным некоторых исследований, клиренс торасемида при пероральном приеме может изменяться на 46,7% вследствие генетических особенностей: доля участия полиморфизмов гена CYP2C9 в биотрансформации препарата составляет около 20%, полиморфизмов гена SLCO1B1, кодирующего транспортный белок OATP-C, – примерно 15%, полиморфизмов генов SLC22A6 и SLC22A11, кодирующих транспортеры ОАТ1 и ОАТ4, соответственно, – около 10% [10-12]. Значимые различия в фармакокинетике торасемида и важность оптимизации диуретической терапии у пациентов с ХСН указывают на необходимость изучения влияния генетического полиморфизма на особенности дозирования торасемида.
Целью исследования было изучение ассоциации полиморфизмов генов CYP2С9*2 (rs1799853, c.430C>T, Arg144Cys), CYP2C9*3 (rs1057910, 1075A>C, Ile359Leu) и SLCO1B1*5 (rs4149056, c.521T>C, Val174Ala) с эффективной дозой торасемида у пациентов с ХСН.
Материалы и методы
В исследование включали пациентов с ХСН I-IV функционального класса по NYHA, которые принимали торасемид и подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были индивидуальная непереносимость торасемида, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, выраженные электролитные нарушения, гиповолемия, гликозидная интоксикация, сахарный диабет в стадии декомпенсации, состояния, препятствующие выполнению пациентом процедур, связанных с исследованием. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол №05-18 от 16.05.2018).
Носительство полиморфных маркеров CYP2С9*2, CYP2C9*3 и c.521C гена SLCO1B1 определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (Real-Time PCR) с помощью наборов реагентов "SNP-Скрин" (ЗАО "Синтол", Москва, Россия) на термоциклере С1000 Touch с реакционным оптическим модулем CFX96 производства компании Bio-Rad Laboratories (USA).
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы SPSS Statistics 26.0 с использованием критериев Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса, χ2 Пирсона и точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического со стандартным отклонением (±) или медианы с интерквартильным размахом (Q1-Q3).
Результаты
В исследование были включены 50 пациентов в возрасте от 42 до 93 лет (медиана 76 лет), в том числе 31 мужчина, с ХСН. Средний индекс массы тела составил 30,2±5,6 кг/м2. Основными причинами развития ХСН были фибрилляция предсердий у 23 (46%) пациентов, постинфарктный кардиосклероз у 15 (30%), гипертоническая болезнь у 6 (12%), приобретенные пороки сердца у 6 (12%). В зависимости от функционального класса (ФК) по NYHA пациенты были распределены следующим образом: 23 (46%) – I ФК, 15 (30%) – II ФК, 4 (8%) – III ФК, 8 (16%) – IV ФК.
При оценке субъективного восприятия одышки пациентами по десятибалльной шкале Борга медиана составила 3 балла (2-5), что соответствует средней степени выраженности одышки. По данным эхокардиографии, у 35 (70%) пациентов выявлена ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (≥50%), у 6 (12%) – с промежуточной (41-49%), у 9 (18%) – с низкой (≤40%). Систолическое давление в легочной артерии было нормальным (20-35 мм рт. ст.) у 23 (46%) пациентов, умеренно повышенным (36-49 мм рт. ст.) у 18 (36%), значительно повышенным (≥50 мм рт. ст.) у 9 (18%). Медиана расчетной скорости клубочковой фильтрации составила 66 мл/мин/1,73 м2 (49-79), сывороточного содержания креатинина – 96 мкмоль/л (76-115), N-терминального мозгового натрийуретического пропептида – 890,0 пг/мл (245-2865). Каждый пациент принимал от 3 до 14 лекарственных препаратов в сутки (медиана 8).
На основании клинико-лабораторно-инструментальных данных в ходе стационарного лечения пациентам была подобрана оптимальная доза торасемида, которая составила 2,5 мг/сут у 8 (16%), 5 мг/сут у 27 (54%) и 10 мг/сут у 15 (30%).
Семь (14%) пациентов были гетерозиготны по CYP2C9*2, а 4 (8%) – гетерозиготны по CYP2C9*3. Один (2%) пациент был гомозиготен по CYP2C9*2, пациентов, гомозиготных по CYP2C9*3, не было. В целом частота аллеля CYP2C9*2 составила 14,7%, CYP2C9*3 – 8,8%. Частота генотипов для обоих полиморфизмов CYP2C9*2 (χ2=1,06, p=0,91) и CYP2C9*3 (χ2=0,8, p=0,96) соответствовала уравнению ХардиВайнберга. Распределение CYP2C9*2 и CYP2C9*3 представлено в табл. 1. Отсутствие полиморфизмов CYP2C9*2 или CYP2C9*3 считали аллелем дикого типа и обозначали как CYP2C9*1/*1.
| Ген | Фенотип | Генотип | n (%) |
|---|---|---|---|
| CYP2C9 | "Экстенсивные" метаболизаторы | *1/*1 | 38 (76) |
| "Медленные" метаболизаторы | *1/*2 | 7 (14) | |
| *1/*3 | 4 (8) | ||
| *2/*2 | 1 (2) | ||
| SLCO1B1 | Нормальная активность | ТТ | 32 (64) |
| Промежуточная активность | ТС | 14 (28) | |
| Низкая активность | СС | 4 (8) |
Распределение полиморфизма c.521T>C гена SLCO1B1 среди пациентов было следующим: 32 (64%) – генотип с.521ТТ, 14 (28%) – с.521ТС и 4 (8%) – с.521СС. Распределение аллелей и генотипов соответствовало закону Харди-Вайнберга (χ2=1,7, p=0,78). Фенотипические характеристики выявленных генотипов представлены в табл. 1.
У 26 (52%) пациентов оба гена (CYP2C9 и SLCO1B1) были гомозиготами по дикому типу. Минорный аллель в CYP2C9 или SLCO1B1 встречался у 19 (38%) пациентов, а 5 (10%) пациентов были гомозиготными по одному из исследуемых полиморфизмов (рис. 1).
При сравнении частоты генотипов CYP2С9 и SLCO1B1 у пациентов с разными эффективными дозами торасемида статистически значимых ассоциаций выявлено не было (р=0,673 и р=0,207, соответственно) (табл. 2). Статистически значимых различий эффективной дозы торасемида в зависимости от фенотипических вариантов CYP2С9 и SLCO1B1 также не выявлено (р=0,791 и р=0,134, соответственно) (табл. 3).
| Генотипы | Доза торасемида, мг | p | ||
|---|---|---|---|---|
| 2,5 (n=8) | 5 (n=27) | 10 (n=15) | ||
| CYP2C9 *1/*1 | 5 (62,5) | 22 (81,5) | 11 (73,3) | 0,673 |
| CYP2C9 *1/*2 | 2 (25,0) | 3 (11,1) | 2 (13,3) | |
| CYP2C9 *1/*3 | 1 (12,5) | 1 (3,7) | 2 (13,3) | |
| CYP2C9 *2/*2. | 0 (0) | 1 (3,7) | 0 (0) | |
| SLCO1B1 (ТТ) | 4 (50,0) | 20 (74,1) | 8 (53,3) | 0,207 |
| SLCO1B1 (ТС) | 4 (50,0) | 6 (22,2) | 4 (26,7) | |
| SLCO1B1 (СС) | 0 (0) | 1 (3,7) | 3 (20,0) | |
| Пациенты, гомозиготные по дикому типу CYP2C9 и SLCO1B1 |
3 (37,5) | 16 (59,3) | 7 (46,7) | 0,507 |
| Минорный (ые) аллель (и) CYP2C9 и/или SLCO1B1 |
5 (62,5) | 11 (40,7) | 8 (53,3) | |
| Фенотипы | Доза торасемида*, мг | p | |
|---|---|---|---|
| Примечание: *медиана и межквартильный размах | |||
| "Экстенсивные" метаболизаторы | 5 (5-10) | 0,791 | |
| "Медленные" метаболизаторы | 5 (3,575-10) | ||
| SLCO1B1 | |||
| Нормальная активность | 5 (5-7,5) | 0,134 | |
| Промежуточная активность | 5 (2,5-10) | ||
| Низкая активность | 10 (7,5-10) | ||
Обсуждение
Полиморфизм генов, кодирующих различные белки, которые участвуют в биотрансформации или транспорте торасемида, может оказывать влияние на его фармакокинетику. Тем не менее, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что полиморфизм изученных генов не отражается на фармакодинамике и, вероятно, диуретическом эффекте торасемида. Мы не выявили статистически значимой разницы эффективных доз торасемида у носителей аллельных вариантов CYP2С9*2 (rs1799853), CYP2C9*3 (rs1057910) гена CYP2C9 и c.521C (rs4149056) гена SLCO1B1.
Следует отметить, что мы не изучали параметры фармакокинетики торасемида, а объем выборки в нашем исследовании был небольшим. Это не позволяет сделать однозначные выводы о роли изученных генетических маркеров в персонализации диуретической терапии торасемидом у пациентов с ХСН и обусловливает необходимость в дальнейших исследованиях.
Заключение
Носительство аллельных вариантов CYP2С9*2 (rs1799853), CYP2C9*3 (rs1057910) гена CYP2C9 и c.521C (rs4149056) гена SLCO1B1 не было связано с эффективной дозой торасемида у пациентов с ХСН.
Используемые источники
- Chioncel O, Mebazaa A, Harjola VP, et al. Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2017;19(10):1242-54.
- Greene SJ, Mentz RJ. Potential advantages of torsemide in patients with heart failure: more than just a ‘water pill’? Europ J Heart Fail 2018;20(3):471-3.
- Neuberg GW, Miller AB, O’Connor CM, et al. Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J 2002;144(1):31-8.
- Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал 2020;25(11):4083 [2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology 2020;25(11):4083 (In Russ.)].
- Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019;21(2):137-55.
- Gupta R, Testani J, Collins S. Diuretic resistance in heart failure. Curr Heart Fail Rep 2019;16(2):57-66.
- Kasama S, Toyama T, Hatori T, et al. Effects of torasemide on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodelling in patients with congestive heart failure. Heart 2006;92(10):1434-40.
- Pham D, Grodin JL. Dilemmas in the dosing of heart failure drugs: titrating diuretics in chronic heart failure. Card Fail Rev 2017;3(2):108-12.
- Tsutamoto T, Sakai H, Wada A, et al. Torasemide inhibits transcardiac extraction of aldosterone in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;44(11):2252-3.
- Vormfelde SV, Engelhardt S, Zirk A, et al. CYP2C9 polymorphisms and the interindividual variability in pharmacokinetics and pharmacodynamics of the loop diuretic drug torsemide. Clin Pharmacol Ther 2004;76:557-66.
- Vormfelde SV, Schirmer M, Hagos Y, et al. Torsemide renal clearance and genetic variation in luminal and basolateral organic anion transporters. Br J Clin Pharmacol 2006;62(3):323-35.
- Vormfelde SV, Toliat MR, Schirmer M, et al. The polymorphisms Asn130Asp and Val174Ala in OATP1B1 and the CYP2C9 allele *3 independently affect torsemide pharmacokinetics and pharmacodynamics. Clin Pharmacol Ther 2008;83:815-7.