В настоящее время существует тенденция к увеличению количества пациентов с несколькими хроническими заболеваниями, или коморбидностью, что обусловлено ростом средней продолжительности жизни и старением населения [1]. По данным Евростата, люди в возрасте 65 лет и старше составляют 19,2% населения Евро пейского Союза. Ожидается, что их доля вырастет до 29,1% к 2080 году, а доля лиц в возрасте старше 80 лет увеличится еще более значительно – с 5,4% до 12,7% [2]. Сегодня каждый седьмой россиянин, т.е. 16,0% жителей страны, находится в возрасте 65 лет и старше [3]. Коморбидность, в свою очередь, часто сопровождается полипрагмазией [4], которая является фактором риска нежелательных лекарственных реакций, взаимодействий между лекарствами и несоблюдения режима лечения [5]. Все это приводит к негативным последствиям для здоровья и повышенному риску гериатрических синдромов (например, когнитивных нарушений или падений) и госпитализаций, а также к значительному увеличению расходов на здравоохранение [6].
Существует ряд инструментов, направленных на сокращение количества случаев необоснованной полипрагмазии, в том числе критерии Бирса, STOPP/START критерии, шкала антихолинергической нагрузки, индекс рациональности назначения лекарственных средств. Однако исследования свидетельствуют о том, что медицинские работники часто либо не знают о таких инструментах, либо считают их неудобными вследствие большого количества анализируемых критериев [7]. Чтобы преодолеть последнее препятствие, инструменты борьбы с полипрагмазией автоматизируют для создания компьютеризированных систем поддержки принятия врачебных решений (СППВР) [2].
Целью исследования была оптимизация медикаментозной терапии пожилых пациентов с полипрагмазией при помощи СППВР, предполагавшей автоматизированную оценку проводимого лечения и консультирование лечащих врачей.
СППВР была разработана на основании ограничительного перечня STOPP/START критериев и шкалы антихолинергической нагрузки. Для оценки медикаментозной терапии мы анализировали также потенциальные межлекарственные взаимодействия с помощью интернет-ресурса drugs.com и выявляли прием лекарственных средств (ЛС), ассоциированных с высоким риском падений, по светофорной шкале. По результатам автоматизированной оценки медикаментозной терапии формулировали практические рекомендации для лечащих врачей.
Для создания компьютеризированной системы был проведен анализ актуальности перечня STOPP/START критериев, опубликованных в 2015 г. [8]. Уточненные STOPP критерии и START критерии, соответственно, на 54,2% и 54,4% совпали со списком STOPP/START критериев, опубликованных в январе 2023 г. Следующим этапом стало кодирование всех нозологий, упоминающихся в STOPP/ START критериях, по Международной классификации болезней (МКБ-10), а также всех ЛС по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ). При этом для кодирования 79 STOPP критериев было использовано 420 кодов МКБ-10 и 878 кодов АТХ, а для кодирования 33 START критериев – 198 кодов МКБ-10 и 185 кодов АТХ.
Трудностью при автоматизации STOPP/START критериев стала недостаточность данных, содержащихся в диагнозе и списке принимаемых пациентом ЛС. В связи с этим в СППВР были добавлены скорость клубочковой фильтрации, клиренс креатинина, индекс Чарльсона, гипонатриемия, гипокалиемия и данные анамнеза (постуральная гипотензия, падения и эпизоды гипогликемии чаще одного раза в месяц). Кроме того, мы оценивали общий балл антихолинергической нагрузки (АТХ-код был присвоен 59 ЛС) и количество ЛС, прием которых ассоциирован с высоким риском падений (АТХ-код был присвоен 114 ЛС, ранжированным по светофорной шкале).
С целью оценки результатов внедрения СППВР в клиническую практику мы проанализировали и оптимизировали медикаментозную терапию у пациентов в возрасте старше 65 лет, госпитализированных в отделения терапевтического профиля (терапия, неврология) Многопро фильного медицинского стационара Банка России с ноября 2022 г. по март 2023 г. (проспективная группа). В качестве контроля использовали результаты анализа медикаментозной терапии у пожилых пациентов, которых госпитализировали в те же отделения до внедрения СППВР с 2018 по 2022 г. (ретроспективная группа).
Для статистической обработки полученных результатов применяли U-критерий Манна-Уитни (для сравнения проспективной и ретроспективной групп), T-критерий Вилкоксона (для сравнения показателей пациентов до и после внедрения СППВР) и критерий хи-квадрат Пирсона (для сравнения изменения доли неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые не рекомендуется применять у пожилых людей, и доли неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые необходимо назначать пожилым пациентам) до и после внедрения СППВР. Для статистического анализа использовали программу IBM SPSS Statistics 23.
Для статистической обработки полученных результатов применяли U-критерий Манна-Уитни (для сравнения проспективной и ретроспективной групп), T-критерий Вилкоксона (для сравнения показателей пациентов до и после внедрения СППВР) и критерий хи-квадрат Пирсона (для сравнения изменения доли неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые не рекомендуется применять у пожилых людей, и доли неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые необходимо назначать пожилым пациентам) до и после внедрения СППВР. Для статистического анализа использовали программу IBM SPSS Statistics 23.
Ретроспективную группу составили 162 пациента (68,5% женщин, средний возраст 77,8±8,3 года), проспективную – 99 пациентов (69,7% женщин, средний возраст 75,9±7,5 года). Все они страдали сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными заболеваниями и/или сахарным диабетом 2 типа (табл. 1).
| Показатель | Ретроспективная группа (n=162) |
Проспективная группа (n=99) |
р |
|---|---|---|---|
| Женщины, n (%) | 111 (68,5) | 69 (69,7) | 0,842 |
| Средний возраст, лет | 77,8±8,33 | 75,9±7,48 | 0,041 |
| Индекс коморбидности Чарльсона |
6,8±2,8 | 7,2±3,4 | 0,731 |
| Среднее количество ЛС на человека |
9,8±2,65 | 10,02±3,1 | 0,701 |
| Заболевания, n (%) | |||
| ИБС | 104 (64,2) | 37 (37,4) | <0,001< /td> |
| Артериальная гипертония | 156 (96,3) | 90 (90,9) | 0,07 |
| Фибрилляция предсердий | 58 (35,8) | 27 (27,3) | 0,154 |
| Сердечная недостаточность | 122 (75,3) | 53 (53,5) | <0,001< /td> |
| Церебральный атеросклероз | 128 (79,0) | 77 (77,8) | 0,814 |
| Инсульт в анамнезе | 35 (21,6) | 13 (13,1) | 0,087 |
| Сахарный диабет | 49 (30,2) | 29 (29,3) | 0,871 |
Оптимизация медикаментозной терапии с помощью СППВР в проспективной группе привела к статистически значимому снижению среднего количества ЛС на человека с 10,02 до 8,28 (p<0,001), а также среднего количества STOPP и START критериев, баллов по шкале антихолинергической нагрузки, потенциальных взаимодействий высокой (major) и средней (moderate) клинической значимости, количества ЛС, прием которых ассоциируется с высоким или средним риском падений (табл. 2). Доля неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые не рекомендуется применять у пожилых людей, после внедрения СППВР статистически значимо снизилась с 58,6% до 9,0%, а доля неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые необходимо назначать пожилым пациентам, – со 100% до 44,4%.
| Показатель | До оптимизации терапии | После оптимизации терапии |
p |
|---|---|---|---|
| Количество ЛС на человека | 10,02 | 8,28 | <0,001< /td> |
| Количество STOPP критериев | 0,82 | 0,08 | |
| Количество START критериев | 2,67 | 0,55 | <0,001< /td> |
| Количество баллов по шкале антихолинергической нагрузки | 1,45 | 1,03 | <0,001< /td> |
| Количество взаимодействий высокой клинической значимости (major) | 0,74 | 0,28 | <0,001< /td> |
| Количество взаимодействий средней клинической значимости (moderate) | 8,08 | 6,25 | <0,001< /td> |
| Количество ЛС высокого риска падений (красный) | 1,45 | 1,17 | <0,001< /td> |
| Количество ЛС среднего риска падений (оранжевый) | 1,53 | 1,35 | <0,001< /td> |
| Количество ЛС низкого риска падений (желтый) | 0,10 | 0,10 | 0,705 |
| Доля неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые не рекомендуется применять у пожилых людей, % |
58,6 | 9,0 | <0,001< /td> |
| Доля неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые необходимо назначать пожилым пациентам, % |
100 | 44,4 | <0,001< /td> |
Сходные результаты были получены при сравнении показателей в двух группах. После оптимизации медикаментозной терапии с помощью СППВР в проспективной группе по сравнению с ретроспективной были статистически значимо ниже количество ЛС на человека, STOPP и START критериев, баллов по шкале антихолинергической нагрузки, потенциальных взаимодействий высокой (major) и средней (moderate) клинической значимости и количество ЛС, прием которых сопровождается высоким риском падений. Доля неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые не рекомендуется применять у пожилых людей, в проспективной группе была значительно ниже, чем в ретроспективной группе (9,0 и 69,7%, соответственно), как и доля неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые необходимо назначать пожилым пациентам (44,4% и 100%; табл. 3)
| Показатель | Ретроспективная группа | Проспективная группа | p |
|---|---|---|---|
| Количество ЛС на человека | 9,80 | 8,28 | <0,001 |
| Количество STOPP критериев | 1,18 | 0,08 | <0,001 |
| Количество START критериев | 3,19 | 0,55 | <0,001 |
| Количество баллов по шкале антихолинергической нагрузки | 1,50 | 1,03 | 0,027 |
| Количество взаимодействий высокой клинической значимости (major) | 0,56 | 0,28 | 0,006 |
| Количество взаимодействий средней клинической значимости (moderate) | 7,67 | 6,25 | 0,002 |
| Количество ЛС высокого риска падений (красный) | 1,58 | 1,17 | 0,001 |
| Количество ЛС среднего риска падений (оранжевый) | 1,17 | 1,35 | 0,168 |
| Количество ЛС низкого риска падений (желтый) | 0,10 | 0,10 | 0,82 |
| Доля неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые не рекомендуется применять у пожилых людей, % |
69,7 | 9,0 | <0,001 |
| Доля неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые необходимо назначать пожилым пациентам, % |
100 | 44,4 | <0,001 |
Нами был проведен поиск данных литературы по СППВР для борьбы с необоснованной полипрагмазией у пожилых пациентов. E. McDonald и соавт. внедрили СППВР "Medsafer" на основе STOPP-критериев, критериев Бирса и листа рекомендаций Choosing Wisely. Применение этой системы привело к увеличению доли пациентов, у которых были отменены один или нескольких потенциально нерекомендованных препаратов (с 46,9% до 54,7%) [9]. T. Fried и соавт. использовали СППВР "TRIM" для анализа STOPP-критериев, критериев Бирса, выполнимости режима лечения и некорректного дозирования ЛС у пациентов с нарушением функции почек. Авторы не выявили существенного снижения количества принимаемых ЛС, в том числе потенциально нерекомендованных препаратов [10]. По данным M. Meulendijk и соавт., применение СППВР "STRIP Assistant", предполагавшей анализ STOPP/ START критериев и базы данных межлекарственных взаимодействий, привело к увеличению доли правильных клинических решений с 58% до 76% (p<0,0001) и снижению доли неправильных клинических решений с 42% до 24% (p<0,0001) [11]. В другом исследовании использование СППВР "INTERcheck", разработанной на основе базы данных межлекарственных взаимодействий, критериев Бирса и шкалы антихолинергической нагрузки, сопровождалось статистически значимым снижением количества пациентов, принимавших хотя бы один потенциально нерекомендованный препарат (p<0,001) [12]. После внедрения СППВР "SENATOR software", предполагавшей анализ STOPP/START критериев, базы данных межлекарственных взаимодействий и показаний для назначения ЛС, шкалы "Cumulative Illness Rating Scale for geriatrics" и инструмента "Optimal Evidence-Based Non-drug Therapies in Older People", 73,6% лекарственных назначений были признаны соответствующими клиническим рекомендациям [13].
Особенностью СППВР в нашем исследовании был комплексный подход, включавший в себя более широкий спектр шкал для борьбы с полипрагмазией, в том числе анализ количества STOPP/START критериев и баллов по шкале антихолинергической нагрузки, оценку потенциальных межлекарственных взаимодействий при помощи интернет-ресурса drugs.com и анализ медикаментозной терапии на предмет приема ЛС, ассоциированных с высоким риском падений, по светофорной шкале. Также мы изучали долю неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые не рекомендуется применять у пожилых людей, и долю неправильных клинических решений в отношении препаратов, которые необходимо назначать пожилым пациентам. Внедрение этой системы позволило достоверно уменьшить полипрагмазию у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными заболеваниями и/или сахарным диабетом 2 типа и привело к улучшению различных показателей, отражающих адекватность медикаментозной терапии.
Данные литературы об эффективности СППВР для коррекции медикаментозной терапии у пожилых пациентов с необоснованной полипрагмазией неоднородны, однако при применении комплексного подхода прослеживается тенденция к большему количеству статистически значимых положительных результатов. В нашем исследовании внедрение в клиническую практику СППВР, предполагавшей анализ количества STOPP/ START критериев и баллов по шкале антихолинергической нагрузки, оценку потенциальных межлекарственных взаимодействий при помощи интернет-ресурса drugs.com и анализ медикаментозной терапии на предмет приема ЛС, увеличивающих риск падений, позволило оптимизировать медикаментозную терапию у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными заболеваниями и/или сахарным диабетом 2 типа, в частности привело к статистически значимому снижению количества ЛС на человека и улучшению ряда других показателей, отражающих адекватность медикаментозной терапии. Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности комплексной СППВР для коррекции медикаментозной терапии у пожилых пациентов.