Псориаз: клинические особенности, факторы риска и ассоциированные коморбидные состояния
Анализ подходов к лечению пациентов с различной тяжестью псориаза, влияния клинических особенностей заболевания, факторов риска и коморбидных состояний на течение псориаза, а также оценка физического и психоэмоционального качества жизни пациентов.
В исследование включали российских пациентов, принимавших участие в международном неинтервенционном исследовании ATLAS. С помощью опросников регистрировали длительность и тяжесть течения дерматоза, терапию и причины ее изменения, выраженность субъективных ощущений, коморбидные заболевания, показатели “бремени” псориаза, отражающие качество жизни,тревожность, депрессию, а также совпадение мнений врача и пациента о клинических про-явлениях псориаза и эффективности лечения
В российских центрах в исследование были включены 300 больных псориазом. Средне-тяжелые и тяжелые формы псориаза чаще встречались в среднем и пожилом возрасте (45 лет и старше), более чем в половине случаев сопровождались поражением открытых и сенситивных участков кожного покрова и в 11% случаев ассоциировались с тревожностью или депрессией. Субъективные проявления дерматоза и эмоциональные расстройства оказывали неблагоприятное влияние на качество жизни больных. Сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет 2 типа, а также псориатический артрит весьма часто встречались у больных псориазом, что целесообразно учитывать при выборе тактики обследования и ведения пациентов.
Специалистам следует уделять больше внимания субъективным проявлениям дерматоза и эмоциональной сфере пациентов, оказывающим неблагоприятное влияние на качество жизни больных.
Псориаз – хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением кожного покрова, которым страдают 2-3% населения [1,2]. При мерно у одной трети пациентов заболевание характеризуется средне-тяжелым или тяжелым рецидивирующим течением и может сопровождаться развитием псориатического артрита, который, в свою очередь, может привести к инвалидизации пациентов [3,4].
Ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония), сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, ожирение и депрессию принято считать коморбидными псориазу состояниями, которые не просто сопутствуют дерматозу, а имеют с ним общие патогенетические особенности, обус ловленные развитием системного иммуновоспалительного процесса в организме пациентов. Важную роль в патогенезе воспаления отводят дендритным антиген-презентирующим клеткам, Т-лимфоцитам 1-го и 17-го типов, а также провоспалительным интерлейкинам, в том числе интерлейкину (ИЛ)-2, интерферону (ИФН)-γ, фактору некроза опухоли-a, ИЛ-12, ИЛ-23, ИЛ-17 и ИЛ-22 [6,7].
Мало изученным аспектом лечения остается вопрос об удовлетворенности пациентов с псориазом проводимой терапией. Любопытные факты были установлены в крупном исследовании, проведенном На цио нальным фондом псориаза в США в 2003-2011 гг. [8]. Выяснилось, что 36,649,2% пациентов с псориазом вообще не получали никакого лечения, хотя 23,6-35,5% больных страдали средне-тяжелой формой дерматоза, а 9,4-29,7% – тяжелой. При этом среди получавших лечение 29,5% и 21,5% больных со средне-тяжелым и тяжелым псориазом, соответственно, использовали только топические препараты. Наиболее часто используемым метода фототерапии было УФВ-излучение, а самым распространенным лекарственным препаратом для системной терапии – метотрексат. Причины прекращения терапии в данном исследовании включали в себя не только плохую переносимость или неэффективность генно-инженерных биологических препаратов, но и невозможность бесплатного лечения при отсутствии адекватного страхового покрытия. В целом 52,3% пациентов с псориазом и 45,5% пациентов с псориатическим артритом были недовольны проводимым лечением.
В 2015-2016 гг. в девяти странах (Великобритания, Франция, Германия, Италия, Испания, Россия, Южная Корея, Бразилия, Мексика) было проведено неинтервенционное исследование CAIN457A2007 (ATLAS), целью которого было изучение клинических особенностей средне-тяжелого и тяжелого псориаза и влияния "бремени" заболевания на качество жизни пациентов (n=3821) [9-11]. Настоящая статья подготовлена на основании данных, полученных в российских центрах, принимавших участие в исследовании ATLAS.
Целью исследования был анализ подходов к лечению пациентов с различной степенью тяжести псориаза, влияния клинических особенностей заболевания, выявленных факторов риска и коморбидных состояний на течение псориаза, а также оценка физического и психоэмоционального качества жизни пациентов.
Материал и методы
Участниками исследования ATLAS стали врачи, выбранные организацией Medefield из 2 млн практикующих врачей по следующим критериям: достаточная врачебная практика (не менее 75 пациентов в месяц, в том числе не менее 10 человек с дерматологическими заболеваниями в месяц; опыт работы более 3 лет, но менее 30 лет). Специалисты первоначально заполняли опросники для своих пациентов с псориазом и отправляли им через Интернет. Таким образом, специалисты не могли повлиять на мнение пациентов, а последние могли не опасаться, что их ответы на вопросы могут привести к ухудшению взаимоотношений с врачом.
Регистрировали следующие данные: демографические показатели (возраст, пол); характеристика заболевания (длительность заболевания; тяжесть – с помощью индексов PASI, BSA, PGA/IGA); анамнез (предыдущие и текущие режимы терапии, причины изменения терапии, тяжесть заболевания при текущем режиме лечения псориаза); интенсивность зуда и других субъективных ощущений (NRS); сопутствующие заболевания (в том числе псориатический артрит и коморбидные состояния); физические способности и ментальность (SF-12); показатели "бремени псориаза", отражающие качество жизни (DLQI), сон, тревожность, депрессию (EQ-5D и VAS) и потерю работоспособности (WPAI); совпадение мнений врачей и пациентов о клинических проявлениях и течении псориаза и удовлетворенности терапией.
Оценка тяжести и распространенности псориаза в соответствии с протоколом исследования проводилась по следующим критериям:- чистая или почти чистая кожа: PASI ≤5 или PGA/IGA = 0 или 1 (если отсутствует PASI) или BSA ≤1 (если отсутствуют PASI и PGA/IGA); DLQI ≤1;
- легкий псориаз: 5< PASI ≤10 или PGA/IGA = 2 (если отсутствует PASI) или 1< BSA <3 (если отсутствуют PASI и PG /IGA); 1< DLQI ≤10;
- средне-тяжелый псориаз 10< PASI ≤20 или PGA/IGA = 3 (если PASI отсутствует) или 3≤ BSA ≤10 (если отсутствуют PASI и PGA/IGA); 10< DLQI ≤20;
- средне-тяжелый-тяжелый псориаз: PASI>10 или PGA/IGA = 3 или 4 (если отсутствует PASI) или BSA >3 (если отсутствуют PASI и PGA/IGA); DLQI >10;
- тяжелый псориаз: PASI >20 или PGA/IGA = 4 (если отсутствует PASI) или BSA >10 (если отсутствуют PASI и PGA/IGA); DLQI >20.
Результаты
В России в неинтервенционном исследовании приняли участие 300 больных псориазом в возрасте от 18 до 70 лет, в том числе 160 (53%) мужчин и 140 (47%) женщин. Тяжесть и распространенность псориатического процесса были в определенной степени связаны с возрастом (табл. 1). Число больных с чистой или почти чистой кожей было значительно выше в возрасте от 18 до 44 лет, в то время как у пациентов более старшего возраста преобладали средне-тяжелые и тяжелые формы псориаза. Псориаз с локализацией эффлоресценций на видимых участках кожного покрова (волосистая часть головы, лицо, ладонные и тыльные поверхности кистей, пальцы и ногтевые пластинки) был установлен у 194 (65%) пациентов, с поражением сенситивных областей (кожа головы, лица, гениталий и перианальной области) – у 125 (42%). У пациентов с поражением чувствительных областей кожного покрова обострение псориаза на протяжении последних 12 мес наблюдали чаще (63%), чем у больных без поражения данных областей тела (39%).
| Возраст, лет | Все пациенты | Чистая/почти чистая кожа | Легкий псориаз | Средне-тяжелый псориа | Средне-тяжелый/ тяжелый псориаз | Тяжелый псориаз |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 18-35 | 33 | 39 | 32 | 37 | 29 | 7 |
| 36-45 | 17 | 16 | 24 | 11 | 13 | 21 |
| 46-55 | 22 | 22 | 21 | 20 | 23 | 31 |
| 56-65 | 21 | 19 | 18 | 24 | 25 | 28 |
| Старше 65 | 7 | 5 | 5 | 9 | 10 | 14 |
Мучительным субъективным симптомом был зуд различной степени интенсивности, который наблюдался у 111 (57%) и 75 (60%) пациентов с поражением открытых участков кожи и чувствительных областей, соответственно. При отсутствии высыпаний на открытых участках и в сенситивных зонах кожного покрова зуд встречался реже – у 43 (45%) и 79 (48%) больных, соответственно.
Тревожные или депрессивные состояния наблюдались у 11% больных и чаще развивались у больных с более распространенным и тяжелым псориазом (рис. 1,2). Кроме того, у значительной части пациентов были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и сахарный диабет 2 типа, частота которых увеличивалась с возрастом (рис. 3). Однако только 11 (4%) участников исследования были консультированы кардиологом. Среди обследованных пациентов было 84 (34%) курильщика, а алкоголь употребляли 133 (44%) больных, в том числе еженедельно – 15 (5%), не менее одного раза в месяц – 69 (23%), реже одного раза в месяц – 49 (16%).
Псориатический артрит был диагностирован у 57 (19%) пациентов. При этом ревматологом были ранее консультированы только 32 (11%) участника исследования. Чаще всего псориатический артрит регистрировали у пациентов в возрасте от 55 до 64 лет (32%) и от 45 до 54 лет (28%) и реже в возрасте от 18 до 35 лет (21%), от 36 до 44 лет (9%) и старше 65 лет (11%). Таким образом, наиболее часто псориатический артрит развивался в молодом или зрелом возрасте. Частота развития псориатического артрита зависела от длительности, тяжести и распространенность псориаза, которую оценивали с помощью PASI (рис 4).
Основным методом лечения у российских пациентов с псориазом была топическая терапия, которую применяли в 60% случаев (рис. 5). Реже назначали антигистаминные препараты (38%) и комбинированную терапию системными и местными средствами (33%). Терапию генно-инженерными биологическими препаратами получали не более 5% больных (инфликсимаб и устекинумаб в 83% и 17% случаев, соответственно).
При оценке удовлетворенности результатами лечения мнения врача и пациента совпадали только в 34% случаев (рис. 6). Частота совпадений мнений врача и пациента при оценке выраженности зуда также была невысокой (34%). Данный факт еще раз подчеркивает важность оценки качества жизни пациента в реальной клинической практике для обеспечения максимально эффективной помощи пациентам с псориазом.
Обсуждение
Таким образом, более чем у половины больных псориазом наблюдалось поражение открытых участков кожи и (или) анатомических областей с повышенной чувствительностью, что может оказывать влияние на выбор терапии. В настоящее время считается, что терапевтическая стратегия при наличии рецидивирующего псориаза с поражением участков, которые не могут быть покрыты одеждой, должна быть более активной и направленной не только на достижение очередной ремиссии дерматоза, но и на ее максимальную пролонгацию при удовлетворительном качестве жизни больных [11-13]. Вовлечение чувствительных областей в патологический процесс ограничивает возможности топической терапии псориаза у пациентов в фазу прогрессирования дерматоза из-за возможного раздражающего действия некоторых топических средств, содержащих препараты кислоты салициловой или кальципотриола [14]. Именно у пациентов с высыпаниями в чувствительных областях кожного покрова чаще наблюдалось обострение псориаза в течение последних 12 месяцев.
Мучительным субъективным симптомом был зуд различной степени интенсивности, который отмечался более чем у половины пациентов с поражением открытых участков кожи и чувствительных областей и несколько реже у больных псориазом других участков кожного покрова. Значение данного симптома нельзя недооценивать, так как зуд кожи способствует ее расчесам и может привести к появлению новых эффлоресценций из-за изоморфной реакции, характерной для прогрессирующего псориатического процесса. Кроме того, зуд ухудшает качество сна и может способствовать формированию различных психо-соматических реакций у больных псориазом [15-17].
В последние годы значительно увеличился интерес специалистов к проблеме тревожности и (или) депрессии при дерматозах. При псориазе данные расстройства в настоящее время рассматривают не просто как ситуационно-обусловленные состояния, связанные с наличием высыпаний на коже (в том числе на ее открытых участках и в чувствительных областях), а ассоциируют с системным иммунным воспалением в организме больных [6]. Врачам-дерматовенерологам следует учитывать данные обстоятельства в своей практической деятельности и при наличии выраженной тревоги/ депрессии рекомендовать пациентам консультацию психотерапевта. Назначать системные ароматические ретиноиды таким пациентам следует после тщательной оценки пользы/риска не только с точки зрения поражения кожи, но и потенциального усиления выраженности депрессивного или тревожного расстройства.
У многих пациентов с псориазом наблюдались сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и сахарный диабет 2 типа, частота которых увеличивалась с возрастом, однако только 4% участников исследования были осмотрены кардиологом. В этой связи очевидно, что усилия дерматовенерологов должны быть направлены, с одной стороны, на формирование междисциплинарного подхода к ведению таких больных, а с другой стороны, на подбор не только эффективной, но и безопасной терапии самого псориаза. Перечисленные выше коморбидные состояния могут существенно ограничить выбор метода/средства лечения конкретного пациента с псориазом. Например, фотохимиотерапия не может быть назначена пациентам с сахарным диабетом, так как при этом состоянии противопоказаны фотосенсибилизаторы. Применение циклоспорина, повышающего АД, нежелательно у пациентов со стойкой артериальной
гипертонией. Некоторые препараты, обладающие доказанной клинической эффективностью в лечении псориаза, могут усугублять течение метаболического синдрома, оказывая неблагоприятное влияние на функцию печени (например, метотрексат или системные ретиноиды могут вызвать повышение активности аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы, уровней билирубина и холестерина). Наконец, избыточная масса тела в настоящее время рассматривается в качестве предиктора недостаточного ответа на терапию ингибиторами фактора некроза опухоли-a [18].
Заключение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что средне-тяжелые и тяжелые формы псориаза чаще встречаются у пациентов в возрасте 45 лет и старше и сопровождаются вовлечением в патологический процесс открытых и сенситивных участков кожного покрова. Средне-тяжелый и тяжелый псориаз может ассоциироваться с тревожностью или депрессией. Мнения врача и пациента с псориазом относительно выраженности зуда и удовлетворенности назначенным лечением совпадают далеко не всегда. Специалистам следует уделять больше внимания субъективным проявлениям дерматоза и эмоциональной сфере пациентов, оказывающим неблагоприятное влияние на качество жизни больных. Сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет 2 типа, а также псориатический артрит достаточно часто встречаются у больных псориазом. Коморбидные состояния должны учитываться специалистами при выборе терапевтической стратегии и тактики ведения пациентов с данной патологией и требуют междисциплинарного подхода.
Используемые источники
- Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosedpsoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol2009;60:218–24.
- Augustin M, Reich K, Glaeske G, et al. M. Co-morbidity and agerelated preva-lence of psoriasis: analysis of health insurance data in Germany. Acta DermVenereol 2010;90:147–51.
- Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the manage-ment of psoriasis and psoriatic arthritis: section. Psoriatic arthritis: overview andguidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am AcadDermatol 2008;58:851–64.
- Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinicalfeatures, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl. 2):ii14–7.
- Augustin M, Reich K, Glaeske G, et al. M. Co-morbidity and agerelated preva-lence of psoriasis: analysis of health insurance data in Germany. Acta DermVenereol 2010;90:147–51.
- Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications fordisease management. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(Suppl 2):3-11.
- Boehncke WH, Boehncke S. Cardiovascular mortality in psoriasis and psoriaticarthritis: epidemiology, pathomechanisms, therapeutic implications, and perspec-tives. Curr Rheumatol Rep 2012;14(4):343-8.
- Armstrong AW. Undertreatment, treatment trends, and treatment dissatisfactionamong patients with psoriasis and psoriatic arthritis in the United States: findingsfrom the National Psoriasis Foundation surveys, 2003-2011. JAMA Dermatol2013;149(10):1180-5
- Jo S, et al. Systemic therapy eligible psoriasis patients with visible and sensitiveskin involvement experience greater disease burden: results from a large observa-tional physician and patient survey. 25th European Academy of Dermatology andVenereology Congress, 2016, Vienna, Austria, P2031.
- Guevara-Sangines E, et al. Describing real-world patient outcomes associatedwith different conventional systemic treatment patterns: results from a multinatio-nal physician and patient survey. 25th European Academy of Dermatology andVenereology Congress, 2016, Vienna, Austria, P2094.
- Augustin M, et al. Systemic therapy eligible psoriasis patients with comorbiditiesexperience worse disease burden: Results from a large observational physician andpatient survey. 25th European Academy of Dermatology and VenereologyCongress, 2016, Vienna, Austria, P2097.
- Бакулев А.Л. Стратегия “лечение до достижения цели” при псориазе.Актуальные вопросы устойчивости к биологической терапии. Вестник дер-матол 2006;5:32-8 [Bakulev AL. 'Treat-to-target' strategy in psoriasis. Currenttrends in resistance to biologic therapy. Vestnik Dermatologii 2006;5:32-8 (InRuss.)].
- Gisondi P, Altomare G, Ayala F at al. Italian guidelines on the systemic trea-tments of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol2017;31(5):774-90.
- Schlager JG, Rosumeck S, Werner RN, at al. Topical treatments for scalp psoria-sis: summary of a Cochrane Systematic Review. Br J Dermatol 2017;176:604-14.
- Olek-Hrab K, Hrab M, Szyfter-Harris J, Adamski Z. Pruritus in selected derma-toses. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016;20(17):3628-41.
- Reich A, Mоdrek K, Szepietowski JC. Interplay of itch and psyche in psoriasis:An update. Acta Derm Venereol 2016;96(217):55-7.
- Mrowietz U, Chouela EN, Mallbris L at al. Pruritus and quality of life in mode-rate-to-severe plaque psoriasis: post hoc explorative analysis from the PRISTINEstudy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(6):1114-20.
- Gisondi P, Del Giglio M, Girolomoni G. Considerations for systemic treatmentof psoriasis in obese patiens. Am J Clin Dermatol 2016;17:609-15