Псориаз: клинические особенности, факторы риска и ассоциированные коморбидные состояния

DOI
10.32756/0869-5490-2019-1-35-39
Скачать статью в PDF

Материалы и методы

В исследование включали российских пациентов, принимавших участие в международном неинтервенционном исследовании ATLAS. С помощью опросников регистрировали длительность и тяжесть течения дерматоза, терапию и причины ее изменения, выраженность субъективных ощущений, коморбидные заболевания, показатели “бремени” псориаза, отражающие качество жизни,тревожность, депрессию, а также совпадение мнений врача и пациента о клинических про-явлениях псориаза и эффективности лечения

Результаты

В российских центрах в исследование были включены 300 больных псориазом. Средне-тяжелые и тяжелые формы псориаза чаще встречались в среднем и пожилом возрасте (45 лет и старше), более чем в половине случаев сопровождались поражением открытых и сенситивных участков кожного покрова и в 11% случаев ассоциировались с тревожностью или депрессией. Субъективные проявления дерматоза и эмоциональные расстройства оказывали неблагоприятное влияние на качество жизни больных. Сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет 2 типа, а также псориатический артрит весьма часто встречались у больных псориазом, что целесообразно учитывать при выборе тактики обследования и ведения пациентов.

Заключение

Специалистам следует уделять больше внимания субъективным проявлениям дерматоза и эмоциональной сфере пациентов, оказывающим неблагоприятное влияние на качество жизни больных.

Метки статьи

зуд, клинические проявления, коморбидные состояния, псориаз, терапия, удовлетворенность лечением

Псориаз – хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением кожного покрова, которым страдают 2-3% населения [1,2]. При мерно у одной трети пациентов заболевание характеризуется средне-тяжелым или тяжелым рецидивирующим течением и может сопровождаться развитием псориатического артрита, который, в свою очередь, может привести к инвалидизации пациентов [3,4].

Ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония), сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, ожирение и депрессию принято считать коморбидными псориазу состояниями, которые не просто сопутствуют дерматозу, а имеют с ним общие патогенетические особенности, обус ловленные развитием системного иммуновоспалительного процесса в организме пациентов. Важную роль в патогенезе воспаления отводят дендритным антиген-презентирующим клеткам, Т-лимфоцитам 1-го и 17-го типов, а также провоспалительным интерлейкинам, в том числе интерлейкину (ИЛ)-2, интерферону (ИФН)-γ, фактору некроза опухоли-a, ИЛ-12, ИЛ-23, ИЛ-17 и ИЛ-22 [6,7].

Мало изученным аспектом лечения остается вопрос об удовлетворенности пациентов с псориазом проводимой терапией. Любопытные факты были установлены в крупном исследовании, проведенном На цио нальным фондом псориаза в США в 2003-2011 гг. [8]. Выяснилось, что 36,649,2% пациентов с псориазом вообще не получали никакого лечения, хотя 23,6-35,5% больных страдали средне-тяжелой формой дерматоза, а 9,4-29,7% – тяжелой. При этом среди получавших лечение 29,5% и 21,5% больных со средне-тяжелым и тяжелым псориазом, соответственно, использовали только топические препараты. Наиболее часто используемым метода фототерапии было УФВ-излучение, а самым распространенным лекарственным препаратом для системной терапии – метотрексат. Причины прекращения терапии в данном исследовании включали в себя не только плохую переносимость или неэффективность генно-инженерных биологических препаратов, но и невозможность бесплатного лечения при отсутствии адекватного страхового покрытия. В целом 52,3% пациентов с псориазом и 45,5% пациентов с псориатическим артритом были недовольны проводимым лечением.

В 2015-2016 гг. в девяти странах (Великобритания, Франция, Германия, Италия, Испания, Россия, Южная Корея, Бразилия, Мексика) было проведено неинтервенционное исследование CAIN457A2007 (ATLAS), целью которого было изучение клинических особенностей средне-тяжелого и тяжелого псориаза и влияния "бремени" заболевания на качество жизни пациентов (n=3821) [9-11]. Настоящая статья подготовлена на основании данных, полученных в российских центрах, принимавших участие в исследовании ATLAS.

Целью исследования был анализ подходов к лечению пациентов с различной степенью тяжести псориаза, влияния клинических особенностей заболевания, выявленных факторов риска и коморбидных состояний на течение псориаза, а также оценка физического и психоэмоционального качества жизни пациентов.

Материал и методы

Участниками исследования ATLAS стали врачи, выбранные организацией Medefield из 2 млн практикующих врачей по следующим критериям: достаточная врачебная практика (не менее 75 пациентов в месяц, в том числе не менее 10 человек с дерматологическими заболеваниями в месяц; опыт работы более 3 лет, но менее 30 лет). Специалисты первоначально заполняли опросники для своих пациентов с псориазом и отправляли им через Интернет. Таким образом, специалисты не могли повлиять на мнение пациентов, а последние могли не опасаться, что их ответы на вопросы могут привести к ухудшению взаимоотношений с врачом.

Регистрировали следующие данные: демографические показатели (возраст, пол); характеристика заболевания (длительность заболевания; тяжесть – с помощью индексов PASI, BSA, PGA/IGA); анамнез (предыдущие и текущие режимы терапии, причины изменения терапии, тяжесть заболевания при текущем режиме лечения псориаза); интенсивность зуда и других субъективных ощущений (NRS); сопутствующие заболевания (в том числе псориатический артрит и коморбидные состояния); физические способности и ментальность (SF-12); показатели "бремени псориаза", отражающие качество жизни (DLQI), сон, тревожность, депрессию (EQ-5D и VAS) и потерю работоспособности (WPAI); совпадение мнений врачей и пациентов о клинических проявлениях и течении псориаза и удовлетворенности терапией.

Оценка тяжести и распространенности псориаза в соответствии с протоколом исследования проводилась по следующим критериям:
  • чистая или почти чистая кожа: PASI ≤5 или PGA/IGA = 0 или 1 (если отсутствует PASI) или BSA ≤1 (если отсутствуют PASI и PGA/IGA); DLQI ≤1;
  • легкий псориаз: 5< PASI ≤10 или PGA/IGA = 2 (если отсутствует PASI) или 1< BSA <3 (если отсутствуют PASI и PG /IGA); 1< DLQI ≤10;
  • средне-тяжелый псориаз 10< PASI ≤20 или PGA/IGA = 3 (если PASI отсутствует) или 3≤ BSA ≤10 (если отсутствуют PASI и PGA/IGA); 10< DLQI ≤20;
  • средне-тяжелый-тяжелый псориаз: PASI>10 или PGA/IGA = 3 или 4 (если отсутствует PASI) или BSA >3 (если отсутствуют PASI и PGA/IGA); DLQI >10;
  • тяжелый псориаз: PASI >20 или PGA/IGA = 4 (если отсутствует PASI) или BSA >10 (если отсутствуют PASI и PGA/IGA); DLQI >20.

Результаты

В России в неинтервенционном исследовании приняли участие 300 больных псориазом в возрасте от 18 до 70 лет, в том числе 160 (53%) мужчин и 140 (47%) женщин. Тяжесть и распространенность псориатического процесса были в определенной степени связаны с возрастом (табл. 1). Число больных с чистой или почти чистой кожей было значительно выше в возрасте от 18 до 44 лет, в то время как у пациентов более старшего возраста преобладали средне-тяжелые и тяжелые формы псориаза. Псориаз с локализацией эффлоресценций на видимых участках кожного покрова (волосистая часть головы, лицо, ладонные и тыльные поверхности кистей, пальцы и ногтевые пластинки) был установлен у 194 (65%) пациентов, с поражением сенситивных областей (кожа головы, лица, гениталий и перианальной области) – у 125 (42%). У пациентов с поражением чувствительных областей кожного покрова обострение псориаза на протяжении последних 12 мес наблюдали чаще (63%), чем у больных без поражения данных областей тела (39%).

ТАБЛИЦА. 1. Возраст пациентов с псориазом и тяжесть дерматоза (% больных)
Возраст, лет Все пациенты Чистая/почти чистая кожа Легкий псориаз Средне-тяжелый псориа Средне-тяжелый/ тяжелый псориаз Тяжелый псориаз
18-35 33 39 32 37 29 7
36-45 17 16 24 11 13 21
46-55 22 22 21 20 23 31
56-65 21 19 18 24 25 28
Старше 65 7 5 5 9 10 14

Мучительным субъективным симптомом был зуд различной степени интенсивности, который наблюдался у 111 (57%) и 75 (60%) пациентов с поражением открытых участков кожи и чувствительных областей, соответственно. При отсутствии высыпаний на открытых участках и в сенситивных зонах кожного покрова зуд встречался реже – у 43 (45%) и 79 (48%) больных, соответственно.

Частота(%)тревоги или депрессии в зависимости от тяжести псориаза.
Рис. 1. Частота(%)тревоги или депрессии в зависимости от тяжести псориаза

Тревожные или депрессивные состояния наблюдались у 11% больных и чаще развивались у больных с более распространенным и тяжелым псориазом (рис. 1,2). Кроме того, у значительной части пациентов были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и сахарный диабет 2 типа, частота которых увеличивалась с возрастом (рис. 3). Однако только 11 (4%) участников исследования были консультированы кардиологом. Среди обследованных пациентов было 84 (34%) курильщика, а алкоголь употребляли 133 (44%) больных, в том числе еженедельно – 15 (5%), не менее одного раза в месяц – 69 (23%), реже одного раза в месяц – 49 (16%).

Длительность терапии и значения PASI у больных псориазом с тревогой или депрессией и без них.
Рис. 2. Длительность терапии и значения PASI у больных псориазом с тревогой или депрессией и без них. Разница PASIдостоверная (p=0,003)
Частота (%) сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения или сахарного диабета 2 типа у больных псориазом в зависимости от возраста
Рис. 3. Частота (%) сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения или сахарного диабета 2 типа у больных псориазом в зависимости от возраста

Псориатический артрит был диагностирован у 57 (19%) пациентов. При этом ревматологом были ранее консультированы только 32 (11%) участника исследования. Чаще всего псориатический артрит регистрировали у пациентов в возрасте от 55 до 64 лет (32%) и от 45 до 54 лет (28%) и реже в возрасте от 18 до 35 лет (21%), от 36 до 44 лет (9%) и старше 65 лет (11%). Таким образом, наиболее часто псориатический артрит развивался в молодом или зрелом возрасте. Частота развития псориатического артрита зависела от длительности, тяжести и распространенность псориаза, которую оценивали с помощью PASI (рис 4).

 Длительность псориаза и терапии и тяжесть псориаза (PASI) у пациентов с псориатическим артритом и без артрита
Рис. 4. Длительность псориаза и терапии и тяжесть псориаза (PASI) у пациентов с псориатическим артритом и без артрита

Основным методом лечения у российских пациентов с псориазом была топическая терапия, которую применяли в 60% случаев (рис. 5). Реже назначали антигистаминные препараты (38%) и комбинированную терапию системными и местными средствами (33%). Терапию генно-инженерными биологическими препаратами получали не более 5% больных (инфликсимаб и устекинумаб в 83% и 17% случаев, соответственно).

Частота применения (%) различных лекарственных препаратов у больных псориазом.
Рис. 5. Частота применения (%) различных лекарственных препаратов у больных псориазом.

При оценке удовлетворенности результатами лечения мнения врача и пациента совпадали только в 34% случаев (рис. 6). Частота совпадений мнений врача и пациента при оценке выраженности зуда также была невысокой (34%). Данный факт еще раз подчеркивает важность оценки качества жизни пациента в реальной клинической практике для обеспечения максимально эффективной помощи пациентам с псориазом.

Частота (%) совпадений мнений врачей и пациентов о тяжести псориаза и удовлетворенности лечением
Рис. 6. Частота (%) совпадений мнений врачей и пациентов о тяжести псориаза и удовлетворенности лечением

Обсуждение

Таким образом, более чем у половины больных псориазом наблюдалось поражение открытых участков кожи и (или) анатомических областей с повышенной чувствительностью, что может оказывать влияние на выбор терапии. В настоящее время считается, что терапевтическая стратегия при наличии рецидивирующего псориаза с поражением участков, которые не могут быть покрыты одеждой, должна быть более активной и направленной не только на достижение очередной ремиссии дерматоза, но и на ее максимальную пролонгацию при удовлетворительном качестве жизни больных [11-13]. Вовлечение чувствительных областей в патологический процесс ограничивает возможности топической терапии псориаза у пациентов в фазу прогрессирования дерматоза из-за возможного раздражающего действия некоторых топических средств, содержащих препараты кислоты салициловой или кальципотриола [14]. Именно у пациентов с высыпаниями в чувствительных областях кожного покрова чаще наблюдалось обострение псориаза в течение последних 12 месяцев.

Мучительным субъективным симптомом был зуд различной степени интенсивности, который отмечался более чем у половины пациентов с поражением открытых участков кожи и чувствительных областей и несколько реже у больных псориазом других участков кожного покрова. Значение данного симптома нельзя недооценивать, так как зуд кожи способствует ее расчесам и может привести к появлению новых эффлоресценций из-за изоморфной реакции, характерной для прогрессирующего псориатического процесса. Кроме того, зуд ухудшает качество сна и может способствовать формированию различных психо-соматических реакций у больных псориазом [15-17].

В последние годы значительно увеличился интерес специалистов к проблеме тревожности и (или) депрессии при дерматозах. При псориазе данные расстройства в настоящее время рассматривают не просто как ситуационно-обусловленные состояния, связанные с наличием высыпаний на коже (в том числе на ее открытых участках и в чувствительных областях), а ассоциируют с системным иммунным воспалением в организме больных [6]. Врачам-дерматовенерологам следует учитывать данные обстоятельства в своей практической деятельности и при наличии выраженной тревоги/ депрессии рекомендовать пациентам консультацию психотерапевта. Назначать системные ароматические ретиноиды таким пациентам следует после тщательной оценки пользы/риска не только с точки зрения поражения кожи, но и потенциального усиления выраженности депрессивного или тревожного расстройства.

У многих пациентов с псориазом наблюдались сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и сахарный диабет 2 типа, частота которых увеличивалась с возрастом, однако только 4% участников исследования были осмотрены кардиологом. В этой связи очевидно, что усилия дерматовенерологов должны быть направлены, с одной стороны, на формирование междисциплинарного подхода к ведению таких больных, а с другой стороны, на подбор не только эффективной, но и безопасной терапии самого псориаза. Перечисленные выше коморбидные состояния могут существенно ограничить выбор метода/средства лечения конкретного пациента с псориазом. Например, фотохимиотерапия не может быть назначена пациентам с сахарным диабетом, так как при этом состоянии противопоказаны фотосенсибилизаторы. Применение циклоспорина, повышающего АД, нежелательно у пациентов со стойкой артериальной

гипертонией. Некоторые препараты, обладающие доказанной клинической эффективностью в лечении псориаза, могут усугублять течение метаболического синдрома, оказывая неблагоприятное влияние на функцию печени (например, метотрексат или системные ретиноиды могут вызвать повышение активности аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы, уровней билирубина и холестерина). Наконец, избыточная масса тела в настоящее время рассматривается в качестве предиктора недостаточного ответа на терапию ингибиторами фактора некроза опухоли-a [18].

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что средне-тяжелые и тяжелые формы псориаза чаще встречаются у пациентов в возрасте 45 лет и старше и сопровождаются вовлечением в патологический процесс открытых и сенситивных участков кожного покрова. Средне-тяжелый и тяжелый псориаз может ассоциироваться с тревожностью или депрессией. Мнения врача и пациента с псориазом относительно выраженности зуда и удовлетворенности назначенным лечением совпадают далеко не всегда. Специалистам следует уделять больше внимания субъективным проявлениям дерматоза и эмоциональной сфере пациентов, оказывающим неблагоприятное влияние на качество жизни больных. Сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет 2 типа, а также псориатический артрит достаточно часто встречаются у больных псориазом. Коморбидные состояния должны учитываться специалистами при выборе терапевтической стратегии и тактики ведения пациентов с данной патологией и требуют междисциплинарного подхода.

Используемые источники

  1. Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosedpsoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol2009;60:218–24.
  2. Augustin M, Reich K, Glaeske G, et al. M. Co-morbidity and agerelated preva-lence of psoriasis: analysis of health insurance data in Germany. Acta DermVenereol 2010;90:147–51.
  3. Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the manage-ment of psoriasis and psoriatic arthritis: section. Psoriatic arthritis: overview andguidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am AcadDermatol 2008;58:851–64.
  4. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinicalfeatures, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl. 2):ii14–7.
  5. Augustin M, Reich K, Glaeske G, et al. M. Co-morbidity and agerelated preva-lence of psoriasis: analysis of health insurance data in Germany. Acta DermVenereol 2010;90:147–51.
  6. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications fordisease management. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(Suppl 2):3-11.
  7. Boehncke WH, Boehncke S. Cardiovascular mortality in psoriasis and psoriaticarthritis: epidemiology, pathomechanisms, therapeutic implications, and perspec-tives. Curr Rheumatol Rep 2012;14(4):343-8.
  8. Armstrong AW. Undertreatment, treatment trends, and treatment dissatisfactionamong patients with psoriasis and psoriatic arthritis in the United States: findingsfrom the National Psoriasis Foundation surveys, 2003-2011. JAMA Dermatol2013;149(10):1180-5
  9. Jo S, et al. Systemic therapy eligible psoriasis patients with visible and sensitiveskin involvement experience greater disease burden: results from a large observa-tional physician and patient survey. 25th European Academy of Dermatology andVenereology Congress, 2016, Vienna, Austria, P2031.
  10. Guevara-Sangines E, et al. Describing real-world patient outcomes associatedwith different conventional systemic treatment patterns: results from a multinatio-nal physician and patient survey. 25th European Academy of Dermatology andVenereology Congress, 2016, Vienna, Austria, P2094.
  11. Augustin M, et al. Systemic therapy eligible psoriasis patients with comorbiditiesexperience worse disease burden: Results from a large observational physician andpatient survey. 25th European Academy of Dermatology and VenereologyCongress, 2016, Vienna, Austria, P2097.
  12. Бакулев А.Л. Стратегия “лечение до достижения цели” при псориазе.Актуальные вопросы устойчивости к биологической терапии. Вестник дер-матол 2006;5:32-8 [Bakulev AL. 'Treat-to-target' strategy in psoriasis. Currenttrends in resistance to biologic therapy. Vestnik Dermatologii 2006;5:32-8 (InRuss.)].
  13. Gisondi P, Altomare G, Ayala F at al. Italian guidelines on the systemic trea-tments of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol2017;31(5):774-90.
  14. Schlager JG, Rosumeck S, Werner RN, at al. Topical treatments for scalp psoria-sis: summary of a Cochrane Systematic Review. Br J Dermatol 2017;176:604-14.
  15. Olek-Hrab K, Hrab M, Szyfter-Harris J, Adamski Z. Pruritus in selected derma-toses. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016;20(17):3628-41.
  16. Reich A, Mоdrek K, Szepietowski JC. Interplay of itch and psyche in psoriasis:An update. Acta Derm Venereol 2016;96(217):55-7.
  17. Mrowietz U, Chouela EN, Mallbris L at al. Pruritus and quality of life in mode-rate-to-severe plaque psoriasis: post hoc explorative analysis from the PRISTINEstudy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(6):1114-20.
  18. Gisondi P, Del Giglio M, Girolomoni G. Considerations for systemic treatmentof psoriasis in obese patiens. Am J Clin Dermatol 2016;17:609-15

Версия на английском языке