Эффективность и фармакоэкономические аспекты лечения дисциркуляторной энцефалопатии II стадии на примере республики Коми

Материал и методы

В проспективное контролируемое клиническое исследование включали пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании, протокол которого был утвержден этическим комитетом Сыктывкар ского государственного университета им. Пити рима Сорокина.

Все пациенты получали глицин по 0,1 г 3 раза в день, при необходимости – антигипертензивные средства, магнезии сульфат 25% 5,0 внутривенно капельно. Больных распределяли на две группы в случайном порядке. Пациентам основной группы в течение 10 дней проводили терапию винпоцетином (Кавинтон®) по 5 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно.

До и после лечения оценивали жалобы, соматический и неврологический статус, изучали когнитивные функции с использованием MMSE, таблиц Шульте, метода оценки кратковременной памяти А.Р. Лурия, шкалы общего клинического ухудшения, теста рисования часов, метода исключения лишнего. Для выявления и разграничения возможной мультиинфарктной деменции при болезни Альц геймера или когнитивного дефекта при цереброваскулярной патологии использовали шкалу Хачинского. Скрининг когнитивного дефекта или деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур проводился по методике Frontal Assessment Battery (FAB). Эмоцио наль ные нарушения оценивали с помощью шкалы тревоги Спилбергера-Ханина и опросника CESD. Кроме того, анализировали качество сна пациентов (Sleep Quality Scale, шкала сна ВОЗ, шкала субъективных характеристик сна). Оценку интенсивности головной боли проводили с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок (ШВО). Неврологический и нейропсихологический статус оценивали в баллах по шкалам GBS, MMSE и MoСa. Эффективность терапии определяли также с помощью шкалы общего клинического впечатления.

Для оценки затрат на лечение использовали данные на сайте www.apteka.ru на 23.02.2018 для розничной торговли в республике Коми.

Статическую обработку результатов исследования проводили в операционной среде Windows 2007 с использованием программы “BIOSTAT". Количественные признаки анализировали с помощью критерия Стьюдента, а одну и ту же переменную в двух независимых выборках – с помощью двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Качественные признаки в независимых группах анализировали с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона, а в зависимых группах – с помощью критерия Мак-Немара.

Результаты

В исследование были включены 45 пациентов, в том числе 23 женщины и 22 мужчины в возрасте от 49 до 87 лет (в среднем 64,2±1,7 лет). У 44 (97,8%) пациентов имелась артериальная гипертония, в том числе 1-й стадии – у 6, 2-й стадии – у 11, 3-й стадии – у 27, у 17 (37,8%) – ишемическая болезнь сердца, у 8 (17,8%) – инфаркт миокарда, у 7 (15,6%) – нарушения ритма сердца.

Пациенты были распределены на две группы, сопоставимые по возрасту, полу и степени неврологического дефицита. Основную группу составил 21 пациент (11 женщин, средний возраст 65,6±4,4 лет), контрольную – 24 пациента (12 женщин; средний возраст 64,1±3,8 лет). Основными жалобами в обеих группах были периодическая головная боль (40,0 и 65,0%, соответственно), расцененная как слабая по шкале вербальных оценок, головокружение (51,0 и 45,0%), нарушение сна (47,1 и 45,0%), тревога (47,1 и 51,0%), шум в ушах (64,7 и 35,0%), снижение памяти (82,3 и 90,0%), шум в голове (67,6 и 63,0%). Частота основных объективно выявленных синдромов представлена на рис. 1. Чаще всего в обеих группах встречались неустойчивость в позе Ромберга, установочный нистагм, парез конвергенции, патологические стопные знаки.

Частота основных неврологических проявлений после курса терапии в группах достоверно не отличалась. Характеристика когнитивных нарушений до и после лечения приведена в (табл. 1).

При первоначальной оценке психического статуса по методике ММSE в основной и контрольной группе полученные результаты расценивались как преддементные когнитивные нарушения. Шкала Хачинского подтвердила сосудистую природу выявленного когнитивного дефицита без достоверных различий по группам. При использовании FAB результаты, полученные в обеих группах, свидетельствуют в пользу нарушений подкоркового типа у большинства пациентов. Тест рисования часов также подтверждает наличие преимущественно подкорковых нарушений в обеих группах, без достоверных различий (незначительные неточности расположения стрелок). Тест на кратковременную память по Лурия выявил в основной группе легкое снижение как на первой, так и на пятой минуте. В контрольной группе снижение воспроизведения у 40% обследуемых отмечено до 6,0±1,1 слов на первой минуте и у 60% до 5,8±0,8 слов на пятой минуте (p≤0,05). Методика исключения лишнего выявила легкий когнитивный дефицит в обеих группах. По шкале общего клинического ухудшения (Global Deterioration Rating) в контрольной и основной группах когнитивные нарушения также оценены как легкие, без существенных отличий. При оценке по методике Шульте показателей времени воспроизведения чисел в секундах в контрольной и основной группах сначала несколько увеличивается, а затем уменьшается, с достоверными отличиями между группами по Т3 (р≤0,05). Психическая устойчивость, эффективность работы, степень врабатываемости до курса терапии в основной и контрольной грууппе были несколько снижены, без достоверных отличий.

Характеристика клинических проявлений инсомнии по шкалам, тревоги и депрессии, общего состояния пациентов представлена в (табл. 2). Оценка на наличие инсомнии по опроснику ВОЗ, шкале субъективных характеристик сна, шкале оценки качества сна свидетельствуют об инсомнии в обеих группах. Скри нин говая оценка показателя депрессии по шкале CES-D выявила, что среднее его значение в группах находится на уровне легкой депрессии, без достоверных отличий. При регистрации уровня тревоги в обеих группах по шкале Спилбергера-Ханина индекс личностной и ситуационной тревоги был низким. До курса терапии оценивалось общее состояние каждого пациента по шкале общего клинического впечатления, в обеих группах несколько снижены когнитивные функции.

После курса терапии в контрольной группе жалобы на периодические головные боли реже беспокоили пациентов, чем пациентов в основной группе, с достоверными отличиями в основной группе в сравнении с результатами до курса терапии (р≤0,05). По ШВО после курса терапии статистически значимых различий между группами не выявлено. В основной группе по шкале вербальных оценок головная боль была слабой, (0,88±0,2 баллов; p≤0,1). В контрольной группе по ШВО головная боль была умеренной (1,3±0,4 баллов). Следовательно, после курса терапии уровень головной боли в основной группе, по оценкам пациентов, субъективно уменьшился. Жалобы на головокружение, шум в голове, шум в ушах, снижение памяти, тревогу, нарушение сна уменьшились в основной группе после лечения (р≤0,05). После курса терапии уменьшилась частота жалоб на тревогу у пациентов, получавших винпоцетин (Кавинтон) (р≤0,05), в контрольной группе тревога продолжала беспокоить 40% пациентов. 14,7% пациентов основной группы и 25,0% пациентов контрольной группы после курса терапии беспокоило нарушение сна. Различия между группами, а также результатов до и после курса терапии были достоверными (р≤0,05).

После курса терапии в основной группе увеличились показатели по ММSE, в соответствии с градацией шкалы, показатели рассматриваются как преддементные когнитивные нарушения, с достоверными отличиями между группами (p≤0,05). По результатам теста рисования часов, полученным после курса терапии, наблюдается положительная динамика (p≤0,05). Методика оценки кратковременной памяти по Лурия в основной группе на первой и пятой минуте показала, что в основной группе пациентов, получавших винпоцетин (Кавинтон®), наблюдается увеличение количества воспроизводимых чисел по сравнению с группой контроля (p≤0,05). Данный факт можно объяснить антигипоксическим и нейропротективным эффектом винпоцетина.

Характеристика когнитивных функций пациентов после курса терапии представлена в табл. 1. Обращает на себя внимание достоверное улучшение эффективности работы после короткого курса терапии (10 дней) винпоцетином (Кавинтон®). Это можно объяснить нейропротекторным эффектом препарата, а также его способностью улучшать мозговой кровоток.

По шкале оценки качества сна сон пациентов основной группы улучшился, различия достоверны при сравнении результатов до и после курса терапии (р<0,05). Опросник ВОЗ демонстрирует также снижение показателей инсомнии в основной группе. При оценке тревоги по шкале Спилбергера-Ханина в основной группе снизился индекс личностной тревоги и индекс ситуационной тревоги, отличаясь значимо от исходного по уровню личностной тревоги (р<0,05). После лечения в основной группе зафиксирована легкая тревога.

По шкале общего клинического впечатления достигнуто улучшение после терапии в клинике (умеренный эффект) в основной группе и легкий эффект в контрольной (p≤0,05).

Кроме клинического обследования, нами проводился анализ затраты-эффективность. Учет затрат предполагал оценку прямых и непрямых затрат, выраженных в денежных единицах, и невидимых затрат, выражающихся в физическом страдании больного. Прямые затраты включают стоимость лекарственного обеспечения, исследований, расходы на заработную плату медицинского персонала, непрямые затраты – потери времени, связанные с ограничением трудовой и социальной деятельности вследствие заболевания, а также снижение личных доходов пациентов. Для объективизации когнитивной дисфункции мы использовали MоCа-тест. Также для оценки неврологического и нейропсихологического дефицита была выбрана модифицированная шкала GBS, наиболее полно отражающая степень выраженности неврологических и нейропсихологических дефектов. В двух группах мы выделили пациентов, получавших лечение в стационаре круглосуточного пребывания (n=21) и в дневном стационаре (n=24). Умеренные когнитивные расстройства были выявлены у 19 (79,2%) и 18 (85,7%) больных двух групп, соответственно, а исходные показатели при анализе МоСатеста составили 22,4±1,7 и 24,7±2,0. По шкале GBS неврологический дефицит был оценен в 86,0±4,5% и достоверно не отличался между группами. После курса терапии показатели при анализе МоСа-теста улучшились и составили 24,5±1,8 в группе пациентов, находившихся в стационаре круглосуточного пребывания, и 27,3±2,8 в группе, получавших терапию на базе дневного стационара (р≤0,1).

Значительная часть обследованных пациентов имели умеренные или легкие когнитивные расстройства и, получая лечение в дневном стационаре, продолжали работать. Среди пациентов, получавших винпоцетин (Кавинтон®), работающими были 8 из 10 больных, находившихся в дневном стационаре, и 9 из 11 больных, госпитализированных в стационар круглосуточного пребывания. Длительность лечения в обеих группах была одинаковой. Пациенты, лечившиеся в дневном стационаре, пропустили в среднем 8,0±3,0 рабочих дня (полностью или частично), а пациенты, находившиеся в стационаре круглосуточного пребывания, – 16,0±2,0 рабочих дня. Среднемесячная зарплата в г. Сыктывкаре в 2013 году составляла, по данным Комистата 28000 руб. за 26 трудовых дней. В нашу выборку были включено 17 человек, которые были официально трудоустроены. При средней потере трудоспособности за 3 месяца 8,5 дня при лечении в дневном стационаре и 16,0 дней при лечении в стационаре круглосуточного пребывания общие потери трудоспособности во всей группе за 3 месяца составили 144,5 и 272,0 дней, соответственно. Стоимость одного трудового дня 1 человека – 1077 рублей. Таким образом, убытки за 3 мес составили 155626,5 руб. при лечении в дневном стационаре и 292944,0 руб. при лечении в стационаре круглосуточного пребывания рублей за 3 месяца. Также необходимо учитывать более высокую стоимость лечения в стационаре круглосуточного пребывания 37251,28 против 10718,36 руб. в дневном стационаре.

После лечения показатель утраты трудоспособности снизился в обеих группах до 4,5±1,5 рабочих дней (без достоверной разницы по группам). Таким образом, экономический ущерб (без учета расходов на лечение) составил после лечения за 3 месяца 76,5 дней, либо 82390,5 руб. за 3 месяца, или 27463,5 руб. в месяц, без достоверной разницы по группам. Необходимо учитывать большее количество дней пребывания в стационаре круглосуточного пребывания (16±2 и 8±3дня, соответственно). Экономическая выгода от лечения в дневном стационаре составила 26532,92 рубля. Таким образом при лечении в дневном стационаре общая сумма положительного экономического эффекта оказалась выше, учитывая меньшее количество дней, проведенных пациентом на больничном листе, и результаты лечения по шкалам.