Обзор литературы

Применение толперизона в практике травматолога-ортопеда

DOI
10.32756/0869-5490-2020-2-73-76
Количество просмотров
173
Скачать статью в PDF

В статье приводится результаты анализа клинического применения толперизона в клинической практике для лечения болевого синдрома различных генеза и локализации. При подготовке настоящего обзора использовали русскоязычную базу данных РИНЦ и англоязычную базу данных PubMed. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение толперизона, оказывающего действие на различные механизмы болевого синдрома и практически лишенного побочных эффектов, целесообразно в комплексной консервативной терапии остеоартрита крупных суставов.

Клиническая практика травматологаортопеда у "консервативных" пациентов зачастую сводится к лечению болевого синдрома различного генеза, в первую очередь на фоне воспалительных и дегенеративно-дистрофических суставных и скелетно-мышечных заболеваний. Наиболее распространенной патологией в данном контексте является идиопатический остеоартрит крупных суставов (ОА), первые симптомы которого – боль и ограничение объема движений – появляются еще при отсутствии рентгенологических изменений сустава и обусловлены, вероятнее всего, мышечным спазмом [1]. При этом в большинстве российских регламентирующих документов по лечению ОА и других дегенеративно-дистрофических состояний (за исключением в частности "Стандарта специализированной медицинской помощи при поражениях межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение", Минздрав РФ, 2013) миорелаксанты

центрального и периферического действия не указаны. Включение их в схему консервативной терапии ОА крупных суставов заслуживает специального изучения, поскольку представляется патогенетически оправданным и целесообразным дополнением к общепринятой схеме лечения [2].

Целью исследования было провести анализ результатов применения толперизона в клинической практике при лечении болевого синдрома различных генеза и локализации, в первую очередь при дегенеративном поражении суставов.

Материал и методы

При подготовке настоящего обзора использовались наиболее популярные базы данных: русскоязычная – РИНЦ и англоязычная – PubMed. В анализ включали все публикации, содержащие ключевые поисковые слова и поступившие в базу за все время ее существования. В качестве поисковых слов использовали толперизон, tolperisone, Мидо калм, Mydocalm.

Результаты

РИНЦ. Толперизон фигурирует в 826 медицинских публикациях, Мидокалм – в 1129, что указывает на высокий интерес исследователей к оригинальному препарату. Кроме того, обращает на себя внимание заинтересованность в изучении препарата не только в России, но и других странах бывшего Советского Союза (Украина, Белоруссия, Казахстан и др.). Большинство работ (около 40%) были выполнены в области неврологии и посвящены проблеме терапии криптогенного болевого синдрома с наиболее частой локализацией в поясничной области (дорсалгии). Несколько реже (примерно 30% исследований) неврологи изучали применение препарата в восстановительный постинсультный период, при спастических проявлениях нейроваскулярных синдромов, анкилозирующем спондилите, головной боли напряжения. Относительно небольшое количество работ (около 15%) выполнены в травматологии и ортопедии и касались применения толперизона лля консервативной терапии ОА крупных суставов. Исследования, выполненные врачами-ревматологами, касались в основном применения толперизона при различных специфических нозологиях, например, остеопорозе (приблизительно 10% работ). Остальные немногочисленные исследования (около 5%) имели междисциплинарный характер.

PubMed. Tolperisone встречался в англоязычной базе в 183 публикациях, при этом Mydocalm фигурировал в большем количестве исследований – 211, что подтверждает его популярность среди торговых аналогов на рынке. Тематика исследований в большой степени совпадает с русскоязычными работами. Стоит обратить внимание, что отечественные исследователи уделяли гораздо большее внимание изучению толперизона и оригинального препарата Мидокалма (826 и 1129 исследований соответственно), чем зарубежные коллеги (183 и 211 публикаций).

Анализ клинических исследований. Толперизон был зарегистрирован как миорелаксант центрального действия более 50 лет назад и в настоящее время активно применяется более чем в 25 странах мира. Механизм действия толперизона сводится к ингибированию потенциал-зависимых натриевых каналов и уменьшению амплитуды и частоты нейроимпульсного потенциала действия. Кроме того, он блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы, вызывая торможение пресинаптического высвобождения нейромедиаторов. Толперизон дозозависимо подавляет монои полисинаптические рефлексы на уровне спинного мозга, а также обладает лидокаиноподобной обезболивающей активностью и стабилизирует мембраны нервных клеток. Препарат приводит к расслаблению мышц, не вызывая седацию или синдром отмены, и, что клинически немаловажно, не обладает выраженным сродством к адренергическим, холинергическим, дофаминергическим или серотонинергическим рецепторам в ЦНС [2].

Клиническая эффективность Мидокалма доказана в многочисленных отечественных и зарубежных интервенционных и наблюдательных исследованиях раз личной степени достоверности. Мы постарались сгруппировать наиболее значимые из них по отраслям медицины, в которой проводились соответствующие испытания препарата.

Неврология. Данный блок исследований является наиболее значимым как по количеству, так и по качеству и доказательности проведенных работ. Боль шин ство исследований проводились в соответствии с правилами "Надлежащей клинической практики" и Хель синк ской декларации. Так, в плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании изучалась эффективность монотерапии толперизоном у 112 пациентов с хроническим болевым синдромом в нижней части спины [3]. Препарат значительно уменьшал напряжение глубоких мышц на 10-е и 21-е сутки лечения по сравнению с плацебо, о чем свидетельствовало изменение уровня порога болевой чувствительности к давлению. Общая самооценка эффективности лечения пациентами была также достоверно выше при применении толперизона. При оценке дополнительных параметров, таких как общее клиническое впечатление об улучшении (Сlinical Global Impression-improvement – CGI-I), статистически значимых различий между группами обнаружено не было.

В исследовании М.Л. Кукушкина и соавт. [4] у 239 пациентов с острой болью в спине добавление толперизона к стандартной терапии, помимо уменьшения боли, приводило к существенному улучшению функционального состояния, которое оценивали с помощью опросника Роланда-Морриса (Roland-Morris disability questionnaire – RMDQ), улучшению состояния пациентов по шкалам CGI-I и PGI-I (Patient Global Impressionimprovement) и увеличению объема движений (расстояние от кончиков пальцев до пола при наклоне вперед). Продолжительность периода нетрудоспособности и суточная доза диклофенака не различались между группами. Более выраженное улучшение было отмечено в начале лечения, когда использовались инъекции толперизона, однако при продолжении приема препарата внутрь улучшение сохранялось.

С.В. Вербицкая и соавт. [5] на фоне применения толперизона обнаружили не только значительное уменьшение продолжительности острой боли в спине, но и сокращение продолжительности временной нетрудоспособности. В открытом нерандомизированном проспективном исследовании В. Bhattacharjya и соавт. [6] также была подтверждена более высокая эффективность толперизона в лечении острой боли в спине, которую оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы.

В двух исследованиях показана эффективность применения толперизона у подростков с головной болью напряжения [8] и болью в спине [9]. Е.Г. Артемьева и соавт. [10] установили, что включение толперизона в комплексную терапию неспецифической боли в спине позволяет повысить ее эффективность. С.А. Клюш ни ков и соавт. [11] оценивали возможность применения внутримышечных инъекций толперизона в сочетании с наружным применением его жидкой формы в составе димексидных аппликаций у пациентов со спастически ми проявлениями нейроваскулярных синдромов. Авторы сделали вывод, что препарат может широко применяться для лечения как тонических, так и фазических спастических синдромов. С.А. Семенкина и соавт. [12] изучали эффективность толперизона в лечении дорсалгий у лиц, работающих на железнодорожном транспорте. Продемонстрирована целесообразность включения препарата в схемы лечения таких больных, учитывая повышение эффективности терапии и сокращение сроков обострения заболевания. Сочетанное применение препарата с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) позволяло добиться более выраженного эффекта. Для преодоления резистентности к терапии НПВП рекомендуется не увеличивать их дозы, а добавлять толперизон, который хорошо переносится и практически лишен побочных эффектов.

Во многих исследованиях показана эффективность толперизона в лечении постинсультной спастичности [13-15], а также целесообразность его назначения в относительно высоких дозах (до 900 мг/сут) во многих случаях [16]. В исследование было включено 120 больных (43 мужчины и 77 женщин) в возрасте от 20 до 78 лет (средний возраст 63 года), перенесших инсульт в среднем 3,3 года назад. У всех пациентов определялась спастичность в одной или нескольких мышечных группах, выраженность которой достигала 2 баллов и более по шкале Эшуорта. У 111 больных наблюдался спастический гемипарез, а средняя степень спастичности составляла 3 балла по шкале Эшуорта. Применение толперизона позволяло не только уменьшить степень спастичности, но и улучшить повседневную активность больных, облегчить самообслуживание при отсутствии нежелательных явлений, что выгодно отличало препарат от других антиспастических средств. Лечение толперизоном целесообразно начинать с дозы 300 мг/сут, которую при отсутствии существенного эффекта следует постепенно увеличить до 900 мг/сут.

В.В. Ковальчук проанализировал эффективность и безопасность толперизона в раннем восстановительном периоде инсульта у 1700 пациентов [17]. Полученные данные свидетельствуют о пользе назначения толперизона после инсульта для улучшения состояния мышечного тонуса, купирования болевого синдрома, повышения степени восстановления неврологических функций, уровня бытовой и социальной адаптации, нормализации психоэмоционального состояния, а также улучшения качества жизни. По данным исследования, толперизон оказывал положительное влияние как на состояние неврологических функций пациентов, перенесших инсульт, так и на их функциональное и психоэмоциональное состояние.

В послерегистрационном исследовании "ПАРУС" проводилось изучение обезболивающего, миорелаксирующего и седативного эффектов препарата при миофасциальном болевом синдроме по зарегистрированному показанию – гипертонус и спазм поперечнополосатой мускулатуры [18]. В исследование было включено 50 пациентов (средний возраст – 41,7±11,9 года) с миофасциальными триггерными зонами. Для оценки болевого синдрома использовали аналоговые шкалы боли и опросник Мак-Гилла. Визуализацию участка спазма с оценкой кровотока проводили с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) проблемной мышцы. Для оценки возможного гипотензивного и седативного эффектов препарата применяли ортостатическую пробу, определение устойчивости внимания и динамики работоспособности по методу Шульте, оценку избирательности и концентрации внимания по методу Мюнстерберга. Аналгезирующий и релаксирующий эффекты толперизона проявлялись к 3-му дню после инъекции, а максимальный релаксирующий эффект терапии был отмечен на 10-й день. Однократное введение толперизона гидрохлорида не вызывало седацию и не влияло на скорость реакции пациента. Данные УЗИ продемонстрировали улучшение, а иногда и возобновление кровотока в миофасциальной триггерной зоне.

Травматология и ортопедия. Е.А. Якименко и соавт. [19] оценивали влияние толперизона на болевой синдром и скованность в суставах у пациентов с ОА. Благодаря включению препарата в стандартную терапию ОА была достигнута положительная динамика, что позволяет рекомендовать применение толперизона в рамках базисной терапии ОА. В другом исследовании толперизон применяли внутрь в дополнение к НПВП и физиотерапии у 52 больных с заболеваниями опорнодвигательного аппарата [20]. Группу сравнения составили 45 пациентов, не принимавших толперизон. По сравнению с контролем применение препарата привело к более выраженному улучшению индексов боли и функциональной активности. Эффективность толперизона у пациентов с ОА крупных суставов была продемонстрирована и в наших исследованиях, которые проводятся с начала 2000-х годов [21-23]. Полученные данные показали целесообразность включения толперизона в комплексную консервативную терапию болевого синдрома различного генеза, в первую очередь на фоне воспалительных и дегенеративно-дистрофических суставных и скелетно-мышечных заболеваний.

Ревматология. В этом области проведено наименьшее количество исследование толперизона. О.В. Доб ро вольская и соавт. применяли препарат для купирования боли в спине у больных остеопорозом [24]. По мнению авторов, толперизон, оказывающий действие на различные механизмы болевого синдрома и практически лишенный побочных эффектов, целесообразно включать в комплексную терапию у пожилых женщин с ОП и болью в спине, сопровождающейся ограничением функциональной активности.

Заключение

Данные клинических исследований свидетельствуют о целесообразности применения толперизона при различных неврологических состояниях, сопровождающихся мышечной спастичностью, и воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов с боле вым синдромом. Препарат характеризуется не только высокой эффективностью, но и безопасностью, обеспечивающей минимальное количество серьезных ос лож нений в обычной клинической практике. Учитывая относительно небольшое количество исследований толперазона в травматологии и ортопедии, а также ревматологии и недостаточное, по нашему мнению, внимание к группе миорелаксантов центрального действия в большинстве российских регламентирующих документов по лечению ОА, необходимо продолжить исследования толперазона в указанных областях медицины.

Используемые источники

  1. Brisby H. Pain origin and mechanisms in low back pain. In: van de Kelft E. (ed.). Surgery of the Spine and Spinal Cord. Cham: Springer; 2016.
  2. Кукушкин М.Л. Современный взгляд на механизм действия мидокалма. Российский журнал боли 2012;2:15-9 [Kukushkin M.L. Modern view on mechanism of action of Mydocalm. Rossijskij zhurnal boli 2012;2:15-9 (In Russ.)].
  3. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled double-blind trial. Pain 1996;67(2-3):417-25.
  4. Кукушкин М.Л., Брылев Л.В., Ласков В.Б. и др. Результаты рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности применения толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2017;117(11):69-78. [Kukushkin ML, Brylev LV, Laskov VB. Results of a randomized double blind parallel study on the efficacy and safety of tolpersione in patients with acute nonspecific low back pain. Zhurnal Nevrologii i Psihiatrii im. S.S. Korsakova 2017;117(11):69-78. (In Russ.)].
  5. Вербицкая С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Толперизон (Мидокалм) в комплексной терапии острой поясничной боли. Клин фармакол тер 2008;17(2):36-8. [Verbitskaya SV, Parfenov VA, Borisov KN. Tolperisone (Mydocalm) as a part of the multimodal treatment of acute low back pain. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya = Clin Pharmacol Ther 2008;17(2):36-8 (In Russ.)].
  6. Bhattacharjya B, Naser SM, Biswas A. Effectiveness of tolperisone hydrochloride with aceclofenac as combined therapy in acute low back pain. Indian J Phys Med Rehab 2012;23(2):74-8.
  7. Rao R, Panghate A, Chandanwale A. Clinical comparative study: efficacy and tolerability of tolperisone and thiocolchicoside in acute low back pain and spinal muscle spasticity. Asian Spine J 2012;6(2):115-22.
  8. Есин О.Р., Хайбуллина Д.Х., Хайруллин И.Х. Толперизон в терапии головной боли напряжения у подростков. Российский журнал боли 2016;2:107-8
  9. [Esin OR, Hajbullina DH, Hajrullin IH. Tolperisone in the treatment of tension headache in adolescents. Rossijskij zhurnal boli 2016;2:107-8 (In Russ.)].
  10. Хайбуллина Д.Х., Есин Р.Г., Есин О.Р. Миогенные факторы боли в спине у подростков: эффективность толперизона (мидокалма). Российский журнал боли 2016;2:108-9 [Hajbullina DH, Esin RG, Esin OR. Myogenfic factors of low back pain in adolescents: efficacy of tolperisone (Mydocalm). Rossijskij zhurnal boli 2016;2:108-9 (In Russ.)].
  11. Артемьева Е.Г., Бусалаева Е.И., Шумилова М.В. и др. Комплексная терапия боли в спине с применением толперизона (Мидокалма). Здравоохранение Чувашии 2017;1:44-8 [Artem'eva EG, Busalaeva EI, SHumilova MV. Tolpe ri sone in the treatment of low back pain. Zdravoohranenie CHuvashii 2017;1:44-8 (In Russ.)].
  12. Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Спасти чес кий синдром в неврологии. Возможности толперизона (Мидокалма) в терапии спастических проявлений нейроваскулярных синдромов. Атмо сфера. Нервные болезни 2009;3:39-44. [Klyushnikov SA, Illarioshkin SN, Ivanova-Smolenskaya IA. Spastic syndrome in neurology. Tolperisone (Mydo calm) for the treatment of spasticity in neurovascular syndrome. Atmosfera. Nervnye bolezni 2009;3:39-44 (In Russ.)].
  13. Семёнкина С.А., Кащенко И.К., Кутенких Е.В. Использование Толпе ризона-Мидокалма в лечении рефлекторных болевых синдромов в амбулаторной практике у лиц, работающих на железнодорожном транспорте. Здравоохранение Дальнего Востока 2008;33(1):88-90 [Semyonkina SA, Kashchenko IK, Kutenkih EV. The use of tolperisone for treatment of pain in railroad workders. Zdravoohranenie Dal'nego Vostoka 2008;33(1):88-90 (In Russ.)].
  14. Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manag 2004;28:140-75.
  15. Melka A, Haimanot RT. Tolperisone HCl (Mydocalm): A randomized double blind and placebo controlled drug trial. International Conference on Lathyrus and Lathyrism, 1995, Ethiopia, 31-2.
  16. Скоромец А.А., Гехт А.Б., Галанов Д.В. и др. Результаты международного фармако-эпидемиологического наблюдательного проекта по применению мидокалма для лечения болевых синдромов, сопровождающихся мышечным спазмом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2015;115(12):104-9 [Skoromec AA, Gekht AB, Galanov DV, et al. The results of the multicenter pharmaco-epidemiological observational project on the use of mydocalm in the treatment of pain syndromes with the muscle spasm. ZHurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova 2015;115(12):104-9 (In Russ.)].
  17. Stamenova P, Koytchev R, Kuhn K, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of the efficacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke. Eur J Neurol 2005;12:453-61.
  18. Ковальчук В.В. Оценка эффективности и безопасности мидокалма в раннем восстановительном периоде инсульта. Журнал неврологии и психиатрии 2013;4:35-40 [Koval'chuk VV. Efficacy and safety of mydocalm in the early phase of stroke. ZHurnal nevrologii i psihiatrii 2013;4:35-40 (In Russ.)].
  19. Девликамова Ф.И. Результаты пострегистрационного исследования “ПАРУС” по оценке эффективности и безопасности препарата МидокалмРихтер в локальной инъекционной терапии миофасциальной триггерной зоны. Терапевтический архив 2018;6:81-8 [Devlikamova FI. Results of the post-registration clinical study “PARUS” on efficiency and safety assessment of Mydocalm-Richter for local injection therapy of a myofascial trigger zone. Terapevticheskij arhiv 2018;6:81-8 (In Russ.)].
  20. Якименко Е.А., Кравчук О.Е., Данильченко Л.И. и др. Влияние миорелаксанта гидрохлорида толперизона на болевой синдром и скованность у лиц страдающих остеоартрозом крупных суставов. Актуальные проблемы транспортной медицины. 2012;28(2):63-4. [YAkimenko EA, Kravchuk OE, Danil'chenko LI, et al. Effect of myorelaxant tolperisone hydrochloride on pain and stiffness in patients with osteoarthritis. Aktual'nye problemy transportnoj mediciny 2012;28(2):63-4 (In Russ.)].
  21. Галош Г. Значение мидокалма в современной терапии больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина 2001;5:184-6. [Galosh G. Role of Mydocalm in the current treatment of patients with musculosceletal diseases. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya im. P.B. Gannushkina 2001;5:184-6 (In Russ.)].
  22. Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю. Исследование эффективности комплексной консервативной терапии при остеоартрозе голеностопного сустава в амбулаторной практике. Клин фармакол тер 2019;28(2):39-43. [Kaplunov OA, Kaplunov KO, Nekrasov EYU. Efficacy of combination drug treatment in patients with osteoarthritis of ankle joint. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya= Clin Pharmacol Ther 2019;28(2):39-43 (In Russ.)].
  23. Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю. Опыт применения толперизона в комплексной консервативной терапии остеоартроза тазобедренного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2017;11:51-5. [Kaplunov OA, Kaplunov KO, Nekrasov EYU. The experience of the using Tolperisone in a complex conservative therapy of an osteoarthrosis of a hip joint. Hirurgiya. ZHurnal im. N.I. Pirogova 2017;11:51-5 (In Russ.)].
  24. Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю. Эффективность сочетанного применения ацеклофенака и толперизона у пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Эффективная фармакотерапия 2018;4:10-5. [Kaplunov OA, Kaplunov KO, Nekrasov EYu. Efficacy of acelofenac with tolperisone in patients with knee joint osteoarthritis. Effektivnaya farmakoterapiya 2018;4:10-5 (In Russ.)].
  25. Добровольская О.В., Торопцова Н.В., Короткова Т.А. Применение толперизона для купирования боли в спине у больных остеопорозом. Клин фармакол тер 2011;20(2):41-4 [Dobrovol'skaya OV, Toropcova NV, Korotkova TA. The use of tolperisone for the treatment of back pain in patients with osteoporosis. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya = Clin Pharmacol Ther 2011;20(2):41-4 (In Russ.)].

Версия на английском языке