Лекции

Роль и возможности ультразвукового исследования легких у пациентов с коронавирусной пневмонией

DOI
10.32756/ 0869-5490-2020-2-51-55
Количество просмотров
2993
Скачать статью в PDF

В обзорной статье обсуждается роль ультразвукового исследования (УЗИ) легких в диагностике пневмоний. Рассматриваются характерные ультразвуковые признаки пневмонии, в том числе коронавирусной этиологии. Обсуждается применение этого метода для ранней диагностики и мониторинга состояния пациентов в условиях пандемии COVID-19.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких демонстрирует высокую диагностическую ценность в оценке различных заболеваний легких и по чувствительности и специфичности превосходит рентгенологическое исследование органов грудной клетки (РОГК) [1]. Многие исследователи приводят данные о том, что УЗИ по точности в диагностике пневмонии может конкурировать с компьютерной томографией (КТ) [2]. R. Copetti в своем обращении к медицинскому сообществу назвал УЗИ легких стетоскопом нового тысячелетия и призвал использовать этот метод в обычной практике [3]. В период пандемии СOVID-19, когда необходимо минимизировать прямой контакт врача и пациента в виду высокой контагиозности вируса, данный призыв обретает новый смысл. С помощью УЗИ легких можно контролировать течение пневмонии непосредственно у постели больного, в том числе находящегося на ИВЛ. Этот метод может быть использован при обследовании беременных женщин ввиду отсутствия ионизирующего излучения [4].

В статье проанализирован опыт зарубежных коллег и наши собственные данные и обсуждается возможность применения УЗИ легких для визуализации патологических изменений, вызванных SARS-CoV-2.

В настоящее время недостаточно данных, чтобы судить об информативности УЗИ легких при COVID-19. Но, учитывая предшествующий опыт использования УЗИ легких для диагностики различных заболеваний легких, включая вирусную пневмонию, можно утверждать, что это вопрос времени [5]. Сообщается, что при помощи УЗИ можно выявить начальные признаки поражения легких, вызванного SARS-CoV-2, что особенно актуально при сортировке пациентов в приемном отделении. Нарастание интенсивности интерстициальных изменений до "белого" легкого может быть предиктором интубации и перевода пациента на принудительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В таких случаях УЗИ легкого позволяет сократить время принятия решения, что весьма важно, учитывая стремительность ухудшения состояния таких больных. В отчете по СOVID-19 Итальян ской ассоциации скорой̆ и неотложной̆ медицины УЗИ легких рассматривается как рутинный методу исследования, превосходящий по информативности РОГК. По мнению авторов, раннее начало CPAP терапии дает хорошие результаты у пациентов с интерстициальными изменениями без множественных задне-базальных консолидаций на УЗИ легких [6]. Однако, несмотря на активное использование УЗИ легких у пациентов с поражением легких при COVID-19, нужно помнить о том, что визуализация – это часть информации, которая должна быть интегрирована в клинический контекст.

Техника и алгоритм исследования легких при диагностике пневмонии

Исследование легких предпочтительно выполнять конвексным датчиком с частотой 3-5 МГц ввиду оптимальной глубины сканирования (12-18 см) и высокой разрешающей способности, позволяющей одномоментно визуализировать большую площадь исследуемой области. Допустимо использование линейного либо секторного (кардиологического) датчика.

В зависимости от тяжести состояния пациента исследование можно проводить в положении сидя или лежа. Если пациент находится на ИВЛ или в прон-позиции, необходимо сканировать доступные участки грудной клетки и отметить особенности исследования в протоколе. При проведении УЗИ легких с целью диагностики пневмонии грудная клетка условно делится на 12 зон. Справа и слева поверхность грудной клетки разделена на переднюю, боковую и заднюю зоны, каждая из которых в свою очередь разделена на верхнюю и нижнюю области. Принцип зонирования и анатомические ориентиры представлены в табл. 1 [7].

ТАБЛИЦА 1. Зоны и анатомические ориентиры при УЗИ легких
Поверхность Вертикальные границы Зоны Горизонтальные границы
Примечание: слева в передне-нижней зоне нижняя граница исследования представлена тенью сердца
Передняя От парастернальной до передней подмышечной
линии
Верхняя
Нижняя
От надключичной области до IV ребра
От IV ребра до диафрагмального синуса
Боковая От парастернальной до передней подмышечной
линии
Верхняя
Нижняя
От подмышечной ямки до IV ребра
От IV ребра до диафрагмального синуса
Задняя От задней подмышечной до паравертебральной
линии
Верхняя
Нижняя
От II ребра до нижнего угла лопатки
От нижнего угла лопатки до диафрагмального синуса

Датчик устанавливают перпендикулярно ребрам меткой вверх и получают стандартное изображение: поперечные срезы двух близлежащих ребер, дающих анэхогенные темные тени, между которыми визуализируются яркая гиперэхогенная плевральная линия и находящаяся под ней паренхима легкого [8]. При наличии патологических изменений для более подробной визуализации датчик устанавливают вдоль межреберного промежутка.

Слева: В-линии (стрелка), справа: белое легкое
Рис. 1. Слева: В-линии (стрелка), справа: "белое" легкое
Консолидации. Слева: субплевральная консолидация; справа: транслобарная консолидация с аэробронхограммой
Рис. 2. Консолидации. Слева: субплевральная консолидация; справа: транслобарная консолидация с аэробронхограммой

Оцениваемые признаки и возможные изменения в норме и при пневмонии представлены в табл. 2 [9,10] и на рис. 1 и 2 (из личного архива).

ТАБЛИЦА 2. УЗ признаки и особенности легких в норме и при пневмонии
Параметры Характеристика Нормальное легкое Пневмония
Плевральная линия Гиперэхогенная линия Ровная
Непрерывная
Утолщена (более 3 мм)
Рваная
Прерывистая
Скольжение легкого Движение висцеральной плевры вместе с паренхимой легкого в горизонтальной плоскости во время акта дыхания Присутствует Снижено/отсутствует
А-линии Горизонтальные УЗ артефакты, располагаются параллельно плевральной линии через одинаковые промежутки Присутствуют Уменьшаются/исчезают
В -линии Вертикальные гиперэхогенные УЗ артефакты от плевральной линии до конца УЗ окна без снижения интенсивности Не более трех в одном межреберье Более трех в одном межреберье Фокусные, мультифокальные, сливные Интерстициальный синдром: более трех В-линий в одном межреберье Альвеолярно-интерстициальный синдром/"белое легкое": более десяти В-линий в одном межреберье
Консолидация (С) Участок легочной ткани, похожий на ткань печени, с неровной нижней границей Отсутствует Небольшие, большие, лобарные
Субплевральная консолидация (sC) Верхняя граница уплотненной ткани легкого прилегает к плевре Отсутствует Чаще множественные
Аэробронхограмма Яркие гиперэхогенные элементы (включения воздуха в бронхиолах) Отсутствует Могут быть в зоне консолидации

Выявленные УЗ изменения вносятся в протокол исследования. На рис. 3 приведен протокол УЗИ легких пациента с пневмонией, верифицированной с помощью компьютерной томографии, а на рис. 4 – данные визуализирующих методов исследования (из личного архива).

Протокол УЗИ легких у пациента с нижнедолевой пневмонией
Рис. 3. Протокол УЗИ легких у пациента с нижнедолевой пневмонией N – профиль нормального легкого; B+ – более 3 B-линий в межреберном промежутке; C – консолидация легкого; TPL – утолщение плевральной линии

Поскольку COVID-19 быстро распространяется, растет интерес к роли визуализирующих методов исследования для скрининга, диагностики и ведения пациентов с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией. В медицинском сообществе с каждым днем появляется все больше данные о проводимых исследованиях в области визуализации при COVID-19. Растет число публикаций, в которых обсуждаются результаты КТ и УЗИ легких у пациентов с вирусной пневмонией, что помогает врачам улучшить понимание этой болезни. Согласно публикациям международных экспертов, высокая контагиозность SARS-CoV-2 и риск транспортировки нестабильных пациентов с гипоксемией и нарушенной гемодинамикой ограничивают возможность проведения КТ. УЗИ легких позволяет получить результаты, сходные с таковыми КТ органов грудной клетки и превосходит РОГК по надежности в диагностике пневмонии и/или острого респираторного дистресс синдрома при коронавирусной инфекции [11].

Слева: УЗИ легкого – зона консолидации в области нижней доли правого легкого; справа: КТ легких – пневмоническая инфильтрация в области нижней доли правого легкого
Рис. 4. Слева: УЗИ легкого – зона консолидации в области нижней доли правого легкого; справа: КТ легких – пневмоническая инфильтрация в области нижней доли правого легкого

Впервые данные УЗИ легких у 20 пациентов с коронавирусной пневмонией были представлены специалистами из Китая. Ими же были описаны и основные признаки болезни. Авторы указывают, что в большинстве случаев изменения определяются с обеих сторон в задне-базальных отделах легких, а наибольшее количество В-линий отмечается локально в области очага [12]. Ультразвуковыми признаками поражения легких при COVID-19 были следующие: (1) утолщение, неравномерность плевральной линии; (2) различные варианты В-паттернов – фокусные, сливные или мультифокальные В-линии; (3) консолидации – субплевральные, лобарные, возможно, с аэробронхограммами (яркими гиперэхогенными элементами, представляющими собой включения воздуха в бронхиолах); (4) небольшой плевральный выпот (редко). На основании полученных данных можно выделить стадии пневмонии, вызванной SARS-CoV-2: начальная стадия – неравномерно распределенные фокусные В-линии; стадия прогрессирования – альвеолярно-интерстициальный синдром; стадия разрешения – появление А-линий в зоне поражения.

Множественные или сливные B-линии являются следствием инфекционно-воспалительного процесса, поражающего интерстиций (более выраженные в периферических отделах легких) и соответствуют феномену "матового стекла" на КТ. Нерегулярность плевральной линии появляется при распространении воспаления на субплевральные области, а консолидация отражает поражение альвеол. Степень поражения интерстиция и альвеол коррелирует со степенью функциональных нарушений [13,14]. При обследовании пациентов с возможной вирусной пневмонией необходимо сопоставлять результаты УЗИ с клинической картиной и обсуждать альтернативные процессы, которые могут привести к появлению ультразвуковых признаков поражения интерстиция легких. Другие авторы предлагают балльную шкалу оценки тяжести пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, по данным УЗИ легких [15]. Степень поражения легких можно оценить полуколичественно в баллах (от 0 до 3) для каждой из 12 исследованных областей: 0 – норма; 1 – три B-линии и более в одной области; 2 – множественные В-линии ("белое легкое"); 3 – консолидация [11,16,17].

Необходимо помнить о мерах предосторожности при работе в сложившейся эпидемиологической ситуации. Для работы в красной зоне предпочтительно использовать портативный УЗ аппарат с минимальным количеством аксессуаров, что позволяет облегчить его дезинфекцию после пребывания в зоне заражения. Для защиты корпуса предлагается использование полиэтиленовых чехлов и защитных оболочек для датчика и кабеля. Дезинфекция аппарата производится до и после посещения больного по правилам, предписанным в руководствах [18]. Для минимизации риска заражения медицинского персонала УЗИ выполняется быстро по предварительно выверенному алгоритму. При наличии изменений производится запись с последующим анализом данных в безопасной зоне.

Используемые источники

  1. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence based recommendations for point of care ultrasound. Intensive Care Med 2012;38(4):577-91.
  2. Mojoli F, Bouhemad B, Mongodi S, Lichtenstein D. Lung ultrasound for critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2019;199(6):4-9.
  3. Copetti R. Is lung ultrasound the stethoscope of the new millennium? Definitely yes! Acta Med Acad 2016;45(1):80-1
  4. Moro F, Buonsenso D, Moruzzi MC, et al. How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2020 Mar 24. doi: 10.1002/uog.22028.
  5. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic? J Ultrasound Med 2020 Mar 20.
  6. Rapporto S. Paglia. Prima Linea Covid-19 assetto organizzativo gestionale dei PS/DEA nell’ambito di focolaio epidemico o pre-epidemico. SIMEO. https://www.simeu.it/w/.
  7. Lee CF. Lung ultrasound – a primary survey of the acutely dyspneic patient. J Intensive Care 2016;4:57.
  8. Jambrik Z. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol 2004;93(10):1265-70.
  9. Lichtenstein DA, Lascols N, Meziè re G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004;30(2):276-81.
  10. Chen D, Cavallazzi R. Use of ultrasound for diagnosis of pneumonia in adults, a review. ULJRI 2018;2(2):22-6.
  11. Huang Y, Sihan W, Liu Y, et al. A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel Coronavirus pneumonia (COVID-19). (February 26, 2020) http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3544750.
  12. Peng QY, Wang XT, Zhang LN, Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 Epidemic. Intensive Care Med 2020;46(5):849-50.
  13. Poggiali E, Dacrema A, Bastoni D, et al. Can lung US help critical care clinicians in the early diagnosis of novel Coronavirus (COVID-19) pneumonia? Radiology 2020 Mar 13.
  14. Bernheim A, Mei X, Huang M, et al. Chest CT findings in Coronavirus Disease19 (COVID-19): Relationship to duration of infection. Radiology 2020 Feb 20:200463. doi: 10.1148/radiol.2020200463.
  15. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. J Ultrasound Med 2020 Mar 30. doi: 10.1002/ jum.15285.
  16. Buonsenso D, Piano A, Raffaelli F, et al. Point-of-care lung ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020;24(5):277680.
  17. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Lancet Respir Med 2020 Mar 20. pii: S2213-2600(20)30120-X. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30120-X.
  18. Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19 (перевод на русский язык). Ультразвуковая и функциональная диагностика 2020;1:12–23. [Abramowicz JS, Basseal J. WFUMB Position Statement: How to perform a safe ultrasound examination and clean equipment in the context of COVID 19 (translation into Russian). Ultrasound and Functional Diagnostics 2020;1:12–23 (In Russ.)].

Версия на английском языке