Терминальная хроническая почечная недостаточность у пациентов с болезнью Фабри

Материал и методы

В ретроспективное исследование включали взрослых пациентов (старше 18 лет) с БФ, обследованных в клинике им. Е.М. Тареева. Диагноз болезни Фабри устанавливали на основании наличия мутации гена GLA (у мужчин и женщин) и снижения активности α-галактозидазы А в высушенных каплях крови (у мужчин) при наличии одного из следующих признаков: типичное проявление болезни Фабри (нейропатическая боль, ангиокератомы, вихревидная кератопатия), повышение концентрации LysoGL3 в высушенных каплях крови и/или наличие у родственника определенного диагноза болезни Фабри и такой же мутации гена GLA [4]. Нейропатическая боль (акропарестезии) при БФ обычно начинается в детском или подростковом возрасте и характеризуется эпизодами жгучей боли в кистях и стопах различной интенсивности, возникающей в жаркую погоду или при быстрой смене температуры окружающей среды, при физической нагрузке и/или повышении температуры тела. Ангиокератомы представляют собой скопления мелких темно-красных мягких узелков на передней брюшной стенке, в частности внутри или вокруг пупка, в паховой области, на ягодицах, верхних конечностях, губах. Высыпания могут быть как распространенными, так и единичными, например, внутри пупка, на слизистой оболочке полости рта или половых губах. Наличие вихревидной кератопатии оценивал офтальмолог путем осмотра с помощью щелевой лампы. При отсутствии у пациента критериев определенного диагноза болезни Фабри и наличии ХБП для подтверждения диагноза проводили исследование биоптата почки с применением электронной микроскопии.

Молекулярно-генетическое исследование проводилось в лабораториях Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова и/или Национального медицинского исследовательского Центра Здоровья Детей. Активность α-галактозидазы А и LysoGL3 измеряли в высушенных пятнах крови с помощью валидированной жидкостной хроматографии – тандемной масс-спектрометрии. Исследования проводились в лабораториях Centogene AG (Росток, Германия), ARCHIMED Life Science GmbH (Вена, Австрия), Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова и/или Национального медицинского исследовательского Центра Здоровья Детей.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца выполняли на магнитно-резонансных томографах с напряженностью поля 1,5 Тл Магнетом Аванто (Siemens Healthcare, Germany) и Оптима 450 (GE Healthcare, USA) c использованием поверхностных радиочастотных катушек (16-канальных) и синхронизацией с ЭКГ. Для определения отсроченного контрастирования миокарда использовали гадолиний-содержащий контрастный препарат, который вводили внутривенно болюсно в дозе 0,15 ммоль/кг. Критерием гипертрофии миокарда было увеличение толщины стенки и/или межжелудочковой перегородки ≥12 мм. При диагностике гипертрофии левого желудочка учитывали также индекс массы миокарда (верхняя граница нормы 85 г/м2² у мужчин и 81 г/м2² у женщин) [5].

Терминальную почечную недостаточность диагностировали в соответствии с рекомендациями KDIGO 2012 года и Научного общества нефрологов России 2016 года [6,7]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI. Оценивали следующие клинические исходы: смерть от любых причин, сердечно-сосудистые события (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, клинически значимые аритмии) и цереброваскулярные осложнения (инсульт). Клинически значимыми считали фибрилляцию предсердий и желудочковую тахикардию, в том числе требовавшие вмешательства, такого как абляция или имплантация водителя ритма или кардиовертерадефибриллятора. Желудочковую экстрасистолию не относили к клиническим исходам.

Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 22. Нормальность распределения определяли с помощью критерия КолмогороваСмирнова. Данные для количественных показателей с распределением, отличавшимся от нормального, приведены в виде медианы и межквартильного размаха. Данные для качественных переменных представлены в виде абсолютных частот и доли в процентах. Медианы количественных показателей сравнивали с помощью U-критерия МаннаУитни. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с помощью точного критерия Фишера. Анализ выживаемости проводили с использованием метода Каплана-Майера, расчет отношения шансов (ОШ) – с помощью логистической регрессионной модели. Различия считали достоверными при величине p<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика больных. За период с 2010 по 2020 год в Клинике им. Е.М. Тареева были обследованы 132 взрослых (медиана возраста 38 лет) пациента с БФ, в том числе 87 мужчин. У большинства пациентов наблюдался классический вариант БФ, характеризовав шийся появлением первых типичных симптомов, таких как нейропатическая боль или ангиокератомы, в детском возрасте. У всех пациентов при молекулярно-генетическом исследовании была выявлена патогенная мутация гена GLA. Частота нейропатической боли, желудочно-кишечных нарушений и вихревидной кератопатии достоверно не отличалась у мужчин и женщин, в то время как ангиокератомы и сниженное потоотделение значительно чаще встречались у мужчин. Поражение внутренних органов, в том числе почек (протеинурия и/или снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2²), сердца (гипертрофия миокарда) и головного мозга (инсульт/транзиторная ишемическая атака – ТИА), также чаще отмечались у мужчин, хотя разница частоты инсульта/ТИА между мужчинами и женщинами не достигла статистической значимости (табл. 1).

Терминальная хроническая почечная недостаточность. Терминальная ХПН была диагностирована у 43 (32,6%) из 132 больных, в том числе у 41 (47,1%) из 87 мужчин и 2 (4,4%) из 45 женщин. Медиана возраста начала почечной заместительной терапии составила 39 (34; 47) лет. Четырем из 43 больных была выполнена трансплантация почки, а остальные 39 пациентов получали лечение программным гемодиализом. У 36 (83,7%) пациентов БФ диагностировали после начала лечения программным гемодиализом, у 3 (7,0%) – в результате семейного скрининга, у 4 (9,3%) – диагноз был заподозрен на основании клинических проявлений. У 6 пациентов до развития терминальной ХПН была выполнена биопсия почки. У 2 из них был установлен диагноз БФ, подтвержденный при электронной микроскопии, в то время как в остальных случаях нефробиопсия оказалась неинформативной.

У 38 (88,4%) из 43 пациентов почечный исход наступил раньше других тяжелых органных проявлений, таких как инсульт или клинически значимое нарушение ритма сердца. У остальных 5 (11,6%) из 43 пациентов первым зарегистрированным исходом был инсульт. Умерли 12 (9,1%) из 132 пациентов с БФ, в том числе 11 (25,6%) из 43 больных, получавших почечную заместительную терапию, и только 1 (1,1%) из 89 пациентов без терминальной ХПН. Все умершие больные были мужчинами, а 11 (91,7%) из 12 пациентов получали почечную заместительную терапию.

Сравнение пациентов с терминальной ХПН и без терминальной ХПН. Подавляющие большинство (95,3%) пациентов с терминальной ХПН были мужчинами, поэтому сравнительный анализ проводился только среди пациентов мужского пола (табл. 2). Пациенты с терминальной ХПН были значительно старше больных без терминальной ХПН (медианы возраста 44 и 35 лет, соответственно; p<0,001). В обеих группах у большинства больных наблюдался классический фенотип БФ, а частота ранних симптомов заболевания, за исключением сниженного потоотделения, достоверно не отличалась между ними. Доля больных, получавших ферментозаместительную терапию (ФЗТ) на момент обследования, среди пациентов с терминальной ХПН была примерно в два раза ниже, чем среди пациентов без терминальной ХПН, однако разница не достигла статистической значимости. По данным МРТ сердца с контрастированием гадолинием, у мужчин с терминальной ХПН гипертрофия и фиброз миокарда встречались значительно чаще, чем у больных, не нуждавшихся в почечной заместительной терапии, а медиана индекса массы миокарда левого желудочка была в два раза выше, чем в группе сравнения (табл. 3). В обеих группах примерно у 2/3 больных были выявлены миссенс мутации гена GLA. Разницы частоты мутаций других типов между двумя группами выявлено не было. Уровень LysoGL3 также был сопоставимым у пациентов, получавших и не получавших почечную заместительную терапию.

В логистическом регрессионном анализе шанс развития летального исхода был значительно выше у мужчин с терминальной ХПН (ОШ 18,621; 95% ДИ 2,297-150,954; р=0,006), в том числе после коррекции исходной модели по возрасту (ОШ 16,930; 95% ДИ 2,002-143,155; р=0,009). При оценке методом КапланаМайера срок до развития летального исхода был достоверно ниже в группе пациентов с терминальной ХПН (рис. 1). Ожидаемый возраст наступления летального исхода в группе пациентов с терминальной ХПН составил 52,3 (49,1; 55,4) года, а у единственного умершего пациента из группы без терминальной ХПН летальный исход был зарегистрирован в возрасте 60 лет. Срок до развития сердечно-сосудистых исходов или инсульта не различался в группах пациентов, страдавших и не страдавших терминальной ХПН (рис. 2). Ожидаемый возраст развития осложнений в двух группах составил 46,6 (43,6; 49,7) и 48,0 (44,0; 52,1) лет, соответственно.

Обсуждение

В нашем исследовании терминальная ХПН была выявлена у 32,6% из 132 пациентов с БФ, в том числе у 47,1% мужчин и 4,4% женщин. Терминальная ХПН является неизбежным исходом прогрессирующего поражения почек, которое наблюдается у большинства пациентов с БФ. Тем не менее, высокая частота терминальной ХПН у обследованных нами больных частично объяснялась тем, что у 83,7% из 43 пациентов диагноз БФ был установлен в процессе скрининга, проводившегося в российских диализных отделениях [8]. Несмотря на высокие затраты, скрининг в группах риска, в частности среди больных с терминальной ХПН, является общепринятым подходом к диагностике БФ. К настоящему времени в разных странах, включая Россию, проведено 67 скрининговых исследований, целью которых было выявление больных с БФ среди пациентов диализных отделений (n=51363), реципиентов почечного трансплантата (n=3074), больных с гипертрофией левого желудочка неясного генеза (n=5491) или инсультом, развившимся в молодом возрасте (n=5978) [9]. Средняя частота патогенных мутаций гена GLA, вызывающих БФ, варьировалась от 0,13-0,14% среди больных с инсультом в анамнезе до 0,90-0,94% среди пациентов с гипертрофией левого желудочка неясного происхождения. В российской программе у 5572 пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, частота БФ составила 0,64% среди мужчин и 0,06% среди женщин, однако она была существенно выше в возрастной группе 40-49 лет [8].

Наше исследование показало низкую информированность нефрологов о БФ. У 83,7% из 43 пациентов с терминальной ТПН диагноз БФ был установлен в возрасте от 28 до 62 лет уже после начала почечной заместительной терапии во время скрининга, проводившегося в российских диализных отделениях. Только у 9,3% больных диагноз БФ был заподозрен врачами на основании типичных клинических проявлений или результатов нефробиопсии до развития терминального поражения почек и подтвержден при молекулярногенетическом исследовании. При этом у большинства пациентов с БФ и терминальной ХПН, выявленных во время скрининга, с детского или подросткового возраста отмечались ранние симптомы заболевания, такие как нейропатическая боль, ангиокератомы и/или снижение потоотделения, которые позволяли предположить правильный диагноз. Кроме того, пациентам с нефропатией неясного генеза, проявлявшейся небольшой протеинурией и прогрессирующим ухудшением функции почек, нередко не проводили нефробиопсию, в том числе перед началом иммуносупрессивной терапии по поводу предполагаемого гломерулонефрита [10]. Гистоло гичес кое исследование биоптата почки позволяет предположить диагноз нефропатии Фабри на основании вакуолизации подоцитов и мезангиальных клеток. Для подтверждения диагноза необходима электронная микроскопия, позволяющая выявить типичные "зебровидные" включения в цитоплазме клеток [11]. Следует отметить, что в российских нефрологических отделениях электронная микроскопия нефробиоптатов проводится далеко не всегда, а гистологические изменения в ткани почек при БФ часто трактуются как фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Целесообразность скрининга в группах высокого риска определяется не только возможностью выявления относительно небольшого количества пациентов с БФ, сопровождающейся тяжелым и необратимым или мало обратимым поражением внутренних органов. Необ ходимый следующий этап – семейный скрининг, который позволяет установить диагноз у родственников больных, в том числе детей, и своевременно начать ФЗТ. Обследование родственников повышает также эффективность затрат на скрининг в группах риска. В Российской Федерации БФ была диагностирована почти у половины из 292 обследованных членов семей пробандов, включая 28 детей, а среднее число пациентов с БФ на одного пробанда составило 2,2±0,3 [12]. По данным других авторов, среднее число родственников с БФ на одного пробанда может достигать 5 [13]. Препятствиями к семейному скринингу могут быть незаинтересованность врачей, финансовые затраты, культурологические проблемы, отсутствие контактов между родственниками, отсутствие необходимой инфраструктуры и т.д. Тем не менее, в российской популяции удалось протестировать около 60% родственников пробандов. Чаще всего скрининг не проводился из-за отсутствия связей между членами семьи, проживающими в разных городах или странах [12].

Преобладание мужчин среди пациентов с терминальной ХПН в нашем исследовании было ожидаемым результатом. Наследование БФ сцеплено с Х-хромосомой, поэтому у мужчин мутантный ген всегда находится в гемизиготном состоянии, а у женщин – в гетерозиготном [14]. Соответственно, у мужчин поражение внутренних органов, включая почки, развивается в более молодом возрасте и прогрессирует быстрее, чем у женщин. Это подтверждают и полученные нами данные. Хотя во всей когорте медиана возраста мужчин и женщин была сопоставимой, тем не менее, у мужчин значительно чаще встречались протеинурия, снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2, гипертрофия миокарда и инсульт. Тем не менее, женщин не следует считать здоровыми носительницами мутантного гена. В исследованной нами когорте у пациенток с БФ нередко отмечались не только ранние проявления заболевания, но и поражение внутренних органов, в том числе сердца, почек и головного мозга. Например, развитие инсульта мы наблюдали примерно у 9% обследованных женщин, медиана возраста которых составляла всего 38 лет. Небольшое количество женщин с БФ среди обследованных пациенток диализных отделений могло быть частично связано и с методологией скрининга, который предполагал определение активности α-галактози дазы и проведение молекулярно-генетического исследования только в случае низкой активности этого фермента [8]. У 30-50% женщин с определенным диагнозом болезни Фабри активность α-галактозидазы не снижена, поэтому частота заболевания у диализных пациенток была заниженной. Более надежным скрининговым тестом сегодня считают определение в высушенных каплях крови LysoGL3 – гликосфинголипида, который разрушается α-галактозидазой и при ее дефиците накапливается в органах и тканях [15]. Клиническое значение уровня LysoGL3 в плазме как первичного скринингового биомаркера недавно было показано в японском исследовании у 2360 пациентов с различными симптомами, указывавшими на возможный диагноз БФ [16]. Снижение активности α-галактозидазы и/или повышение содержания LysoGL3 не отменяет необходимость в молекулярно-генетическом исследовании, которое необходимо для подтверждения диагноза. Следует учитывать, что сегодня известно уже более 1000 мутаций гена GLA, причем не все они являются патогенными, поэтому результаты генетических тестов следует анализировать с учетом клинических проявлений и семейного анамнеза. Дополнительные сложности связаны с тем, что некоторые мутации гена GLA ассоциируются с поздним (атипичным) вариантом БФ, который характеризуется отсутствием классических ранних симптомов и развитием поражения внутренних органов, часто одного, например, сердца, в зрелом возрасте (после 40-50 лет). У таких пациентов, в том числе мужчин, активность α-галактозиды может быть близкой к норме, а содержание LysoGL3 повышается в меньшей степени, чем у больных с классическим вариантом БФ.

Накопление гликосфинголипидов в тканях при дефиците α-галактозидазы происходит постепенно и продолжается на протяжении всей жизни, поэтому, помимо пола пациентов, основным фактором, определяющим частоту и тяжесть поражения внутренних органов при БФ, является возраст. Клинические признаки поражения почек, сердца и головного мозга, в отличие от кожи и периферической нервной системы, фактически всегда отсутствуют у детей и подростков и появляются только в более зрелом возрасте. В нашем исследовании медиана возраста пациентов с терминальной ХПН значительно превышала таковую больных без терминальной болезни почек (44 и 35 лет, соответственно). Однако у большинства пациентов скрининг проводился через несколько лет после начала лечения гемодиализом, а медиана возраста больных на момент начала почечной заместительной терапии составила 39 лет. Эти данные позволяют предположить, что не только возраст и пол, но и другие факторы могут оказывать влияние на риск развития более тяжелого поражения почек или других органов при БФ. Мы не выявили разницы частоты классических симптомов БФ, в том числе нейропатической боли, ангиокератом, сниженного потоотделения и вихревидной кератопатии, между группами мужчин, нуждавшихся и не нуждавшихся в почечной заместительной терапии. В обеих группах больных примерно в 70% случаев определялись различные миссенс мутации гена GLA, в результате которых измененный кодон начинает кодировать другую аминокислоту. Другие мутации, в том числе нонсенс и делеции, встречались реже, а частота их достоверно не отличалась между двумя группами. Как указано выше, уровень LysoGL3 у женщин и пациентов с атипичным вариантом БФ, характеризующимся поздним развитием поражения внутренних органов, повышается в меньшей степени, чем у мужчин с классическим фенотипом БФ. А. Nowak и соавт. у 69 пациентов с БФ выявили независимую ассоциацию содержания LysoGL3 с сывороточным уровнем креатинина и наличием кардиомиопатии и сделали вывод, что концентрация этого биомаркера ассоциируется с тяжестью течения БФ [17]. Однако в нашем исследовании медианы содержания LysoGL3 были сопоставимыми в группах мужчин с терминальной ХПН и без терминальной ХПН. Таким образом, ни клинический фенотип БФ в детском или подростковом возрасте, ни тип мутации или содержание LysoGL3 не позволяли предсказать развитие тяжелого поражения почек у обследованных нами пациентов.

Мы не оценивали эффективность ФЗТ в профилактике развития терминальной ХПН, так как доля пациентов, получавших патогенетическое лечение, и его длительность в российской выборке пациентов с БФ были небольшими. Кроме того, более чем у 80% больных с терминальной ХПН диагноз БФ был установления уже после начала почечной заместительной терапии. Однако благоприятное влияние ФЗТ на функцию почек у пациентов с БФ подтверждено как в двойных слепых рандомизированных, так и в длительных наблюдательных исследованиях [18]. В плацебо-контролируемом исследовании, предполагавшем повторный анализ почечных биоптатов, доля пациентов, у которых был достигнут клиренс гликосфинголипидов из эндотелиальных клеток почечных капилляров и других клеток почек, при лечении агалсидазой бета в дозе 1 мг/кг значительно превышала таковую в группе плацебо [19], а достигнутый эффект сохранялся через 54 недели [20]. В многочисленных исследованиях, в том числе длительных, лечение этим препаратом оказывало также стабилизирующее действие на функцию почек [19].

D. Germain и соавт. проанализировали частоту неблагоприятных исходов БФ, в том числе терминальной ХПН, у 52 пациентов, получавших ФЗТ агалсидазой бета в течение 10 лет. В этом исследовании выживаемость составила 94%, а у 81% больных в течение указанного срока не были зарегистрированы какие-либо тяжелые клинические исходы [21]. Эффективность ФЗТ в значительной степени зависит от срока ее назначения после появления первых симптомов и исходного состояния почек. Более поздняя терапия, особенно у пациентов с протеинурией и/или снижением СКФ, в меньшей степени влияет на течение нефропатии Фабри [22].

Хотя частота нефатальных исходов, таких как инсульт/ТИА или клинически значимые аритмии, не отличалась у мужчин, получавших и не получавших почечную заместительную терапию, развитие терминальной ХПН ассоциировалось с достоверным увеличением риска смерти от любых причин. Кроме того, примерно у 90% больных, находившихся на лечении программным гемодиализом, фатальные и нефатальные исходы были зарегистрированы после начала почечной заместительной терапии.

Может ли ФЗТ рекомбинантными препаратами αгалактозидазы улучшить прогноз у диализных пациентов с БФ? Судить об этом сложно, так как эффективность патогенетической терапии в этой популяции пациентов не изучалась. Необходимо отметить, что лечение гемодиализом не является противопоказанием к назначению рекомбинантных препаратов α-галактозидазы, так как их фармакокинетика не меняется у диализ-зависимых пациентов [23,24]. По мнению зарубежных экспертов, наличие терминальной ХПН не может служить основанием для отказа от ФЗТ у пациентов с БФ [25]. В российских рекомендациях по диагностике и лечению БФ, одобренных Минздравом РФ в 2019 г., указано, что ФЗТ следует назначать всем мужчинам с БФ после подтверждения диагноза лабораторными методами [26]. При этом тактика ведения пациентов с терминальной ХПН специально не оговаривается, хотя указано, что отменять лечение у больных, находящихся на диализе, не следует, даже если они не подходят для трансплантации почки, которую считают методом выбора почечной заместительной терапии у пациентов с БФ. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что эффективность ФЗТ в профилактике сердечно-сосудистых исходов может быть выше после трансплантации почки. Например, R. Mignani и соавт. оценивали результаты ФЗТ в течение около 4 лет у 34 больных, получавших лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки [27]. Индекс массы миокарда левого желудочка увеличился у диализ-зависимых пациентов, но оставался стабильным после трансплантации почки.

Одним из самых серьезных осложнений БФ является инсульт. Эффективность ФЗТ в профилактике цереброваскулярных осложнений считают недостаточно доказанной. Однако недавно были опубликованы результаты мета-анализа 7 когортных исследований и 2 рандомизированных контролируемых исследований в целом у 7513 пациентов с БФ. Авторы выявили достоверное снижение частоты повторного инсульта с 16,0% в контрольной группе до 8,2% у больных, получавших препараты α-галактозидазы (p=0,03) [28].

Наше исследование имеет ограничения. Полученные данные не позволяют судить об истинной частоте ХБП 5Д стадии в российской популяции пациентов с БФ, так как в исследованной когорте распространенность терминальной ХПН была завышена за счет включения пациентов, выявленных при скрининге в диализных отделениях. Тем не менее, мы изучили особенности течения и исходы нефропатии Фабри у достаточно большого числа пациентов с этим орфанным заболеванием.

Заключение

Терминальная ХПН наблюдалась примерно у трети обследованных взрослых пациентов с подтвержденным диагнозом БФ. Она достоверно чаще встречалась у мужчин и ассоциировалась со значительным увеличением смертности больных. У большинства больных с терминальной ХПН имелся классический вариант БФ, характеризовавшийся наличием типичных проявлений, таких как ангиокератомы, нейропатическая боль и/или сниженное потоотделение с детского или подросткового возраста. Тем не менее, примерно у 80% пациентов диагноз БФ был установлен только при скрининге, проводившемся в российских диализных отделениях, через 10-20 лет и более после появления первых симптомов. Клинические проявления БФ, типы мутаций и/или содержание LysoGL3 не были ассоциированы с развитием тяжелого поражения почек.