Преимущество комбинированной терапии нестероидным противовоспалительным препаратом и миорелаксантом при боли в спине

Боль является одной из самых распространенных жалоб на приеме у врача или у фармацевта при покупке лекарственного препарата [1]. Согласно многолетнему исследованию "Глобальное бремя болезни" (1990-2013) среди основных 10 причин, снижающих качество жизни населения, боль в нижней части спины (БНЧС) занимает первое место и опережает по распространенности другие болевые синдромы, в том числе боль в шейном отделе позвоночника (4-е место), мигрень (6-е место), другие скелетно-мышечные боли (10-е место). БНЧС является одной из основных причин ограничения или утраты трудоспособности [2,3]. До 25-30% людей, испытывающих БНЧС, обращаются к врачу, в то время как остальные занимаются самолечением [4] Согласно международным исследованиям каждый день до 5,6% взрослого населения в США испытывают БНЧС [5], а не менее 80% – хотя бы раз в жизни [6,7]. Болевой синдром одинаково часто встречается во всех возрастных и этнических группах независимо от культурных особенностей отдельно взятой страны.

Условный термин "боль в нижней части спины" подразумевает под собой боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализующиеся между XII парой ребер и нижними ягодичными складками [8] Необходимо понимать, что БНЧС – это только симптом, а не клинический диагноз. Из-за высокой распространенности в популяции, влияния на трудоспособность и колоссальных расходов для общества БНЧС является актуальной медицинской проблемой и требует междисциплинарного подхода.

В 2010 г. в НИИ ревматологии им В.А. Насоновой было проведено эпидемиологическое исследование "Изучение БНЧС в клинической практике на амбулаторном приеме" [9], в котором проводилась оценка БНЧС в зависимости от ее длительности. В исследовании приняли участие 1300 пациентов трудоспособного возраста (средний возраст 39,3±10,3 лет), обратившихся амбулаторно на прием к терапевтам, неврологам и ревматологам. 324 пациента испытывали боль в спине. Чаще всего встречалась острая боль (49,4%), реже – подострая (17,9%) и хроническая (5,5%), а у 27,2% пациентов в день обращения БНЧС отсутствовала. Таким образом, именно острая боль была основной причиной обращения за медицинской помощью, причем если боль возникла повторно через 6 и более месяцев, она расценивалась как рецидив острой боли, если возникла в течение менее 6 месяцев – обострение хронической боли.

С практической точки зрения выделяют три основные причины БНЧС: 1) неспецифическая (скелетно-мышечная) боль; 2) специфическая боль, связанная с "серьезной патологией" (опухоли, травмы, инфекции и др.); 3) боль, вызванная компрессионной радикулопатией или стенозом спинномозгового канала. Чаще всего (в 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая (скелетно-мышечная) боль. Компрессионная радикулопатия и поясничный стеноз отмечаются в 4–7% случаев, в то время как доля других причин, включая опухоль, травму, инфекции, ревматическое поражение, в целом составляет менее 7% от всех случаев БНЧС [10-12].

Дифференциальная диагностика типов боли является необходимым и важным этапом в обследовании больного и выборе дальнейшей тактики терапии. В этом врачу помогает система "красных флажков" или "симптомов опасности". Это комплекс симптомов, которые позволяют усомниться в доброкачественном (неспецифическом, первичном) характере боли и предположить наличие серьезного заболевания – онкологического или инфекционного и др., а также требуют дальнейшего обследования пациента. Для выявления подобных симптомов необходимо уточнить анамнестические данные, характер болевого синдрома, наличие или отсутствие выраженных ограничений движения, оценить данные объективного осмотра, а также эффективность и адекватность ранее проводимой терапии.

• возникновение боли в возрасте менее 20 или старше 55 лет,
• перенесенная в недавнем прошлом травма спины,
• нарастание боли с течением времени,
• отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в положении лежа,
• перенесенные онкологические заболевания,
• длительный прием глюкокортикостероидов, в том числе в виде ингаляций,
• злоупотребление наркотическими препаратами,
• длительное недомогание,
• лихорадка,
• необъяснимое снижение массы тела,
• наличие очагового неврологического дефицита.

Наиболее частым источником неспецифической боли в спине являются мышцы спины, межпозвоночный диск (нервные окончания обнаружены в наружной трети фиброзного кольца), фасеточные суставы, крестцово-подвздошные суставы [11]. У одного и того же пациента источником боли может быть поражение нескольких структур, а выделить ведущую причину зачастую сложно. Некоторые авторы считают, что поражение мышц (спазм, небольшие травмы, растяжение) является наиболее частой причиной боли в спине [13]. Спазмированная мышца не утрачивает свою функцию, однако при участии в определенных движениях, за которые отвечает мышца, она провоцирует болевой синдром.

Причинами неспецифической мышечно-скелетной боли могут быть чрезмерные физические нагрузки или сидячий образ жизни, переохлаждение, ожирение, стресс и др. Рецидивом боли в спине считается ее возобновление после 6 месяцев ремиссии. Выделяют ряд факторов, способных привести к рецидиву болевого синдрома: (1) неизбежное развитие дегенеративного процесса, приводящего к структурным изменениям хрящевой ткани; (2) ортопедические проблемы/анатомические аномалии скелета; (3) чрезмерные нагрузки и микротравматизация; (4) неадекватное лечение острой боли в дебюте заболевания; (5) "неадекватное" отношение пациента к болевому синдрому.

Основная цель терапии острой БНЧС – своевременное купирование болевого синдрома и возвращение пациента к обычному активному образу жизни. Важное значение имеет коррекция поведения и отношения человека к боли. С этой целью используется когнитивно-поведенческая психотерапия, направленная на осознание пациентом особенностей текущего состояния, определение наиболее значимых целей по изменению самочувствия [14]. Когнитивно-поведенческая психотерапия является ведущим методом терапии хронической боли, однако и при острых болевых состояниях важное значение имеют образование пациента (представление о природе болевого ощущения и возможности его модуляции, которая включает в себя примеры биологических, психологических и социальных факторов, оказывающих действие на восприятие боли); постановка целей; когнитивный компонент (выявление и преобразование связанных с болью знаний, представлений, страхов и ожиданий, а также развитие стратегий преодоления боли) [15]. Если пациент нуждается в покое для уменьшения болевого синдрома, то его необходимо мотивировать к более быстрому возвращению к активному образу жизни.

Препаратами выбора для лечения острой БНЧС, обусловленной мышечно-тоническим синдромом, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. Немедикаментозные методы при острой боли, в отличии от подострой и особенно хронической, оказались неэффективными. Мануальная терапия дает кратковременный и умеренный эффект. Лечебную физкультуру предлагают начинать после 2-6 недель. Монотерапия перестала быть стандартом лечения БНЧС, так как применение препаратов нескольких классов, действующих на разные патогенетические звенья болевого синдрома, обеспечивает наиболее эффективное и быстрое купирование боли.

В клинической практике при острой БНЧС чаще всего применяют НПВП, оказывающие противовоспалительное и выраженное обезболивающее действие. Эффективность препаратов этой группы при острой неспецифической боли в спине была неоднократно подтверждена в различных плацебо-контролируемых исследованиях [16-18]. Однако, применение НПВП ассоциируется с широким спектром нежелательных явлений как со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и сердечно-сосудистой системы [19]. Поэтому вопросы оптимизации применения НПВП и снижения риска развития нежелательных явлений стали целью разработки новых подходов к лечению болевых синдромов, в частности комбинированной терапии.

В конце XX века препаратом с наилучшим соотношением эффективности и безопасности считали диклофенак – "золотой стандарт" обезболивающей терапии. Однако последующие клинические исследования свидетельствовали о том, что диклофенак все же достаточно часто вызывает осложнения со стороны ЖКТ и оказывает негативное действие на сердечно-сосудистую систему [20,21]. Мета-анализ 28 рандомизированных клинических исследований, в которых оценивали безопасность НПВП в отношении ЖКТ, показал, что наиболее эффективным и безопасным препаратом этой группы является ацеклофенак (Аэртал) [22]. Ацеклофенак хорошо известен практикующим врачам, проверен множеством клинических исследований и длительной реальной практикой и с успехом используется во многих странах мира уже более четверти века [23-28]. Рекомендованная доза препарата составляет 100 мг 2 раза в сутки строго после еды (утром и вечером). Максимальная рекомендованная доза – 200 мг в сутки.

Для усиления обезболивающего действия НПВП при мышечно-тонических расстройствах используют адьювантную терапию – миорелаксанты, которые снижают тонус скелетной мускулатуры [29]. Наиболее популярным и широко используемым препаратом из этой группы является толперизон (Мидокалм) – препарат центрального действия для нормализации тонуса в спазмированной мышце. Он обладает высокой безопасностью и может широко использоваться в различных возрастных группах, оказывает минимальное влияние на АД и не противопоказан при вождении автомобиля. Терапевтическая доза препарата для взрослых составляет 450 мг в сутки (по 150 мг 3 раза в сутки после еды). Длительность курса лечения варьируется от 2 до 3 недель, однако в отдельных случаях возможно более длительное применение препарата. Чтобы достичь более быстрого эффекта, препарат можно вводить по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки.

Эффективность комбинации НПВП и миорелаксанта при лечении болевого синдрома в спине была не раз доказана в различных исследованиях. М.Л. Кукушкин и соавт. (2017 г.) [30] оценили эффективность и безопасность совместного применения толперизона (Мидо кал ма) с НПВП и монотерапии НПВП в лечении острой неспецифической БНЧС. В рандомизированное двойное слепое исследование были включены 239 пациентов. Первые 5 дней пациенты получали толперизон или плацебо в виде инъекций с последующим их применением в таблетированной форме. Общая длительность терапии составила 14 дней. НПВП (диклофенак) применяли в обеих группах на протяжении всего исследования. По эффективности комбинированная терапия достоверно превосходила монотерапию НПВП. Через 14 дней в основной группе было отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома в покое на 76% и при движении на 73% (рис. 1). По безопасности две схемы терапии существенно не отличались. Основы ваясь на полученных результатах, толперизон в лекарственных формах для парентерального введения и приема внутрь можно считать эффективным и безопасным препаратом для комбинированной терапии у пациентов с острой БНЧС.

В.А. Парфенов и соавт. (2006 г.) [31] изучали эф фективность толперизона (Мидокалма) в комплексной терапии у амбулаторных пациентов с рефлекторным мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом в спине. В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте 18-60 лет, которые были разделены на две группы. Пациенты контрольной группы (n=30) получали НПВП в сочетании с лечебной гимнастикой, а больные основной группы (n=30) дополни тельно принимали толперизон (Мидокалм) в дозе 150 мг 3 раза в сутки после еды. Положительный результат лечения был отмечен в обеих группах. Интенсивность болевого синдрома, которую оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), в контрольной группе снизилась с 7,2±1,2 до 4,3±1,0 (p<0,01), в основной группе – с 7,3±1,8 до 3,4±1,2 (p<0,01). Однако средняя длительность временной нетрудоспособности в контрольной группе (17,7±3,3 дня) достоверно превышала таковую в основной (10,3±1,0 дня; p<0,05) (рис. 2). Авторы сделали вывод о том, что комбинировання терапия НПВП и толперизоном дает более быстрый терапевтический эффект у пациентов с БНЧС, обусловленной мышечно-тоническим синдромом, и позволяет им быстрее вернуться к повседневной активности.

В отличие от других миорелаксантов, толперизон (Мидокалм) не обладает седативным эффектом, не вызывает мышечную слабость и не оказывает гипотензивное действие. Переносимость препарата в низкой (150 мг/сут) и высокой (450 мг/сут в три приема) дозах в течение 8 дней у добровольцев не отличалась [32], что позволяет рекомендовать наиболее эффективную дозировку 450 мг/сут для амбулаторной клинической практики.

Комбинированная терапия НПВП и миорелаксантом широко используется неврологами, ревматологами, терапевтами и врачами общей практики у пациентов с острой БНЧС и миофасциальным болевым синдромом различной локализации. Применение ацеклофенака (Аэртала), эффективного НПВП с незначительным воздействием на ЖКТ, в сочетании с толперизоном (Мидокалмом) представляется оптимальным для более быстрого, безопасного и эффективного купирования болевого синдрома.