Фармакоэпидемиология

Потребление цефтриаксона и частота устойчивости энтеробактерий к цефалоспоринам – теория параллельного ущерба

DOI
10.32756/0869-5490-2022-3-74-76
Количество просмотров
159
Скачать статью в PDF
Цель

Определить взаимосвязь объема использования цефтриаксона и частоты выявления устойчивых к цефалоспоринам 3 поколения энтеробактерий в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы

С помощью базы рутинных посевов (Whonet) определяли частоту выявления энтеробактерий, устойчивых к цефалоспоринам. Объем использованного цефтриаксона, выраженный в DDD/100 койкодней (к/д), оценивали по общему расходу лекарственных препаратов в 2014-2018 гг. с помощью ATX/DDD анализа. Для оценки рациональности применения цефтриаксона проведен анализ медицинских карт пациентов медицинской организации.

Результаты

С помощью ATC/DDD анализа, данных локального микробиологического мониторинга, а также анализа медицинских карт стационарных пациентов отделений хирургии показана взаимосвязь объема использования антибиотика и роста резистентности микроорганизмов. Представлена роль образовательных мероприятий, проводимых клиническими фармакологами, с параллельным внедрением протоколов антибиотикопрофилактики. Установлена возможность снижения частоты инфекций, вызванных резистентными к цефалоспоринам энтеробактерий (на 11-20% в зависимости от отделения) на фоне снижения объема использования цефтриаксона, выраженного в DDD на 100 койкодней в 4 раза в отделении реанимации и интенсивной терапии и в 30 раз в хирургическом отделении.

Заключение

Выявлен рост резистентности энтеробактерий к цефалоспоринам, в том числе у пациентов, поступающих из стационаров различных регионов. Уменьшение объема использования цефтриаксона способствует сдерживанию антибиотикорезистентности. Внедрение протоколов антибиотикопрофилактики с параллельным проведением образовательных мероприятий является эффективным методом инфекционного контроля в стационаре.

В связи с большой социальной и экономической значимостью проблемы инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, в последние годы большое внимание уделяется концепции "параллельного ущерба", т.е. селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов не только среди штаммов возбудителей, на которых была направлена антибактериальная терапия (АБТ), но и среди мик роорганизмов не являющихся на определенный момент целью АБТ [3]. Согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо осуществлять надзор за применением противомикробных средств [1,2]. Решение проблемы лечения внутрибольничных инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, связано в основном не с ожиданием создания новых антибиотиков, а с разработкой и внедрением решительных и адекватных мер по сдерживанию антибиотикорезистетности [5].

В связи с этим особо актуальной становится работа клинических фармакологов как по мониторингу антибиотикорезистентности в стационаре, так и по разработке и внедрению протоколов антибактериальной профилактики и терапии, а также проведению обучающих занятий с врачами стационаров [4].

Целью исследования было изучение связи между объемом потребления цефтриаксона и частотой выявления устойчивых к цефалоспоринам 3 поколения энтеробактерий в многопрофильном стационаре.

Материал и методы

Объем использованного цефтриаксона, выраженный в DDD/100 койко-дней (к/д), оценивали с помощью фармакоэпидемиологического анализа (ATX/DDD анализ) в 2014-2018 гг., а также по медицинским картам стационарного больного. Частоту обнаружения энтеробактерий, устойчивых к цефалоспоринам, определяли по базе данных рутинных посевов (Whonet).

Результаты

При проведении DDD анализа использования цефтриаксона в многопрофильном стационаре за период 20142018 гг. нами было установлено, что в зависимости от ограничительных мероприятий, проводимых в стационаре, изменяется объем использования цефтриаксона. В 2012 г. был пересмотрен и утвержден протокол антибиотикопрофилактики, ограничивающий использование цефтриаксона. В этом году объем его использования составлял 8,07 DDD/100 к/д, а на фоне соблюдения протокола антибиотикопрофилактики в 2013 г. он снизился на 5,8% до 7,6 DDD/100 к/д. Однако в 2014 г. использование цефтриаксона вновь увеличилось на 39% до 10,58 DDD/100 к/д. При анализе медицинских карт стационарных больных в хирургических отделениях выявлено использование цефтриаксона для антибиотикопрофилактики в нарушение утвержденных протоколов.

В 2014-2015 гг. отделением клинической фармакологии были проведены следующие мероприятия: переработка протокола антибиотикопрофилактики, создание памяток для каждого отделения хирургии, цикл лекций для хирургов об основных механизмах развития резистентности при неадекватном применение антибактериальных препаратов и принципах профилактического и лечебного использования антибиотиков. В 2015 г. объем использования цефтриаксона в стационаре снизился до 7,06 DDD/100 к/д (-33,2%). В последующие годы было отмечено дальнейшее снижение потребления цефтриаксона до 5,73 в 2016 г., 4,73 DDD/100 к/д в 2017 г. и 3,05 DDD/100 к/д в 2018 г.

Хотя объем использования цефтриаксона в 2017 и 2018 гг. снижался во всех хирургических отделениях, частота выявления энтеробактерий, резистентных к цефалоспоринам, несколько увеличилась (табл. 1). С целью определения возможных причин этого факта был проведен анализ медицинских карт пациентов поступавших в данные отделения. Было установлено что с 2017 г. увеличился поток пациентов поступивших из других стационаров города и регионов: 50, 78, 240 и 296 в 2015, 2016, 2017 и 2018 гг., соответственно. Анализ медицинских карт этих пациентов показал, что все они в предшествующие госпитализации в другие стационары получали массивную антибактериальную терапию, в том числе цефалоспоринами, а в день поступления у них опредялись резистентные к цефалоспоринам штаммы энтеробактерий. Полученные данные позволили предположить, что выявленный рост резистентности энтеробактерий в нашей больнице не был связан с объемом использования цефтриаксона в хирургических отделениях. Для подтверждения заноса инфекций из других медицинских учреждений всем поступающим пациентам, в особенности переведенных из других медицинских организаций города или поступивших на лечение из других регионов страны, были выполнены микробиологические исследования в день поступления, что позволило выделить пациентов, изначально поступивших в стационар с наличием резистентных к цефалоспоринам штаммов энтеробактерий.

ТАБЛИЦА 1. Объем использования цефтриаксона и частота обнаружения устойчивых к цефалоспоринам энтеробактерий в 2014-2018 гг.
Параметры 2014 2015 2016 2017 2018
Примечание: отделение No1 – отделение гнойной травматологии; отделение No2 – отделение хирургии; отделение No3 – отделение реанимации для пациентов хирургического профиля
Потребление цефтриаксона, DDD/100 к/д
Отделение №1 6,9 1,2 1,4 0,2 0,2
Отделение №2 37 14 8 11 11
Отделение №3 43 37 39 22 8,7
Доля резистентных к цефалоспоринам энтеробактерий, %
Отделение №1 63 41 42 56 52
Отделение №2 86 72 62 64 66
Отделение №3 91 75 68 69 74

Обсуждение

Рост резистентности микроорганизмов и развитие параллельного ущерба напрямую связаны с нерациональным применением антибактериальных препаратов. Важное значение для предупреждения распространения резистентных микроорганизмов имеют не только контроль за назначением антибактериальных препаратов в стационаре, но и обучающие мероприятия и внедрение протоколов применения антибиотиков [5]. Неблагоприятное влияние активного использования цефалоспоринов для профилактики и лечения инфекций в стационарах на рост резистентности энтеробактерий установлено в работах многих авторов [6-8].

Важное значение для предупреждения распространения резистентных микроорганизмов имеют не только контроль за назначением антибактериальных препаратов в стационаре, но и обучающие мероприятия и внедрение протоколов применения антибиотиков [5]. J. Rahal и соавт. показали, что снижение применения цефалоспоринов на 80% позволяет уменьшить частоту инфекций, вызванных Klebsiella spp., выделяющих беталактамазы расширенно спектра [9]. В нашем исследовании для снижения количества инфекций, вызванных энтеробактериями, резистентными к цефалоспоринам III поколения, в хирургическом отделении на 20% потребовалось снижение объема потребления цефтриаксона в 30 раз. Следует отметить, что возложить ответственность по назначению всей антибактериальной терапии на клинического фармаколога невозможно, даже в рамках ограничительных мероприятий по применению антибактериальных препаратов резерва, а начало развития резистентности связано с рутинным назначением антибиотиков в отделениях различного профиля. Поэтому для предупреждения роста резистентности микроорганизмов важное значение имеет готовность врачей различных специальностей использовать антибактериальные препараты только при наличии показаний, в частности с целью короткой периоперационной антибиотикопрофилактики или при наличии клинических признаков инфекционного процесса.

При разработке стратегии сдерживания роста резистентности в медицинской организации необходимо не только внедрить протокол назначения антибактериальных препаратов, но и наладить обратную связь с клиницистами путем проведения образовательных мероприятий. Если врач будет задумываться о том, нужно ли назначить антибактериальный препарат пациенту и на какой срок, то будет достигнута основная цель – снижение распространения резистентных микроорганизмов.

Заключение

Снижение потребления цефтриаксона приводит к уменьшению частоты выявления устойчивых к нему энтеробактерий в рутинных посевах. Чтобы ограничить применение этого препарата, клинические фармакологи должны не только разработать протоколы антибиотикопрофилактики, но и проводить образовательную работу среди хирургов и врачей других специальностей. Мероприятия по сдерживанию распространения резистентности к цефалоспоринам среди энтеробактерий должны проводится повсеместно, так как ротация пациентов между стационарами постоянно возрастает, что сводит к минимуму результаты усилий по профилактике распространения антибактериальной резистентности, если они проводятся только в отдельных лечебных учреждениях.

Используемые источники

  1. ВОЗ. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2 Женева: ВОЗ, 2001. http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_Russian.pdf
  2. ВОЗ. Глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS) 2015. https://www.who.int/glass/en/
  3. Козлов Р.С. Селекция резистентных микроорганизмов при использовании антимикробных препаратов: концепция “параллельного ущерба”. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2010;12(4):284-94 [Kozlov RS. Selection of resistance associated with the use of antimicrobial agents: collateral damage concept. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy 2010;12(4):284-94 (In Russ.)].
  4. Приказ Минтруда РФ от 31.07.20220 №477н “Об утверждении профессионального стандарта “врач-клинический фармаколог”. https://minjust.consultant.ru/special/documents/document/47018.
  5. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации. Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, С.В. Яковлева. М., 2012:1-94.
  6. Asensio A., Oliver A., Gonzales-Diego P, et al. Outbreak of a multiresistant K. pneumoniae strain in an intensive care unit: antibiotic use as a risk factor for colonization and infection. Clin Infect Dis 2000;30:55-60.
  7. Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, et al. Extended-spectrum beta-lactamaseproducing E. coli and K. pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis 2001;32:1162-71.
  8. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, et al. International prospective study of K. pneumoniae bacteremia: implications of extended-spectrum beta-lactamase production in nosocomial infections. Ann Intern Med 2004;140:26-32.
  9. Rahal JJ, Urban C, Horn D, et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella. JAMA 1998;280(14):1233-7.

Версия на английском языке