Аспекты диагностики и терапии скелетно-мышечной боли

Эпидемиология

Наиболее распространенным вариантом СМБ является боль в нижней части спины, которая встречается у 3040% взрослых, в то время как частота боли в шее и плечах в популяции составляет от 15 до 20% [9].

Со временем меняется не только образ жизни человека, но и возникают новые заболевания, часть из которых имеют хроническое течение. Например, наиболее распространенная форма артрита – остеоартрит, часто сопровождающийся СМБ, поражает около 40% людей в возрасте ≥65 лет [10]. Пожилые люди страдают хронической СМБ чаще, чем лица более молодого возраста, хотя следует отметить, что проблема хронической СМБ у детей недостаточно изучена.

Помимо возраста, к факторам риска СМБ относят курение, низкий уровень образования, малоподвижный образ жизни, плохие или ограниченные социальные взаимодействия, низкий доход, бессонницу или нарушения сна, тревогу, депрессию и ручной труд [3]. Меньшее значение имеют недавняя иммиграция, неевропеоидная раса, смерть одного из супругов, развод [4].

С точки зрения географии и промышленного развития региона показано, что глобальное бремя остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, а также СМБ, как правило, выше в промышленно развитых странах, включая США и Европу [11], хотя данные разных исследований неоднородные.

Особенности клинической картины

СМБ обычно интенсивная и локализованная. Опре деленные позы или движения могут как усиливать, так и облегчать боль [12]. Большинство пациентов отмечает усиление боли после сна или длительного пребывания в одном положении. Выполнение физических упражнений позволяет уменьшить болевые ощущения [13].

Ощущение усталости и нарушения функции сна часто встречаются у людей со СМБ и могут быть взаимосвязаны. Боль может мешать засыпанию или заставляет пациентов просыпаться ночью. Некоторые пациенты не могут найти удобное положение для сна и пытаются спать в кресле или сидя. Все это снижает как качество, так и количество восстановительного сна, что, наряду с самой болью, может вызвать ощущение выраженной усталости, которая, в свою очередь, ограничивает социальное функционирование человека [12].

Особенности диагностики

СМБ достаточно легко диагностировать на основании жалоб, истории болезни и в некоторых случаях результатов нейровизуализации (рентгенографии или магнитно-резонансной томографии). СМБ часто локализуется в определенной области и сопровождается утомляемостью и нарушением сна, которые могут быть вызваны болевым синдромом. Причиной появления СМБ может быть травма. При опросе пациента необходимо уточнить историю настоящего заболевания (похожие приступы боли в анамнезе, результаты диагностических тестов, предыдущая и настоящая терапия, в том числе психотропными препаратами) и наличие сопутствующих состояний. Физическое обследование должно включать в себя оценку неврологического статуса, включая моторные, сенсорные и вегетативные нарушения, и проведение костно-мышечного тестирования [14]. В обязательном порядке следует проводить биопсихосоциальную оценку, в том числе оценку бытового и профессионального статуса и возможного влияния предыдущего лечения на образ жизни [15].

Оценка болевого синдрома

При сборе анамнеза целесообразно определить тип боли, ее выраженность и наличие функциональной дезадаптации. Это позволяет выявить пациентов с персистирующей болью и выбрать вариант дальнейшего лечения [16]. В международных руководствах настоятельно рекомендуется использовать наиболее полные опросники для оценки боли, такие как опросник McGill [17]. Как правило, инструменты оценки боли можно разделить на одномерные и многомерные [16].

• Одномерные шкалы измеряют только интенсивность боли и обычно используются для оценки острой боли, например, визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или вербальная оценочная шкала [18].
• Многомерные шкалы измеряют степень выраженно- сти болевого синдрома в баллах, а также позволяют дополнительно оценить такие симптомы, как нарушение сна, изменение настроения, аппетит и др. Для оценки хронической боли используются многомерные шкалы, например, опросник McGill Pain Questionnaire и шкалу оценки боли.
• Диагностические шкалы нейропатической боли могут включать в себя как оценку болевых симптомов и клиническое обследование, так и данные лабораторных исследований. Например, оценка по Douleur Neuropathique EN 4 (DN4) состоит из десяти пунктов (7 симптомов и 3 пункта из клинического обследования), а опросник Pain DETECT содержит девять пунктов, о которых сообщают сами пациенты и которые не требуют дополнительного клинического обследования [19].

Общие рекомендации по ведению пациентов с СМБ

• 1. Информирование пациентов об их состоянии,ресурсах самопомощи и вариантах лечения, а такжеиспользование общих процессов принятия решений.Рекомендации по немедикаментозным методам лече-ния, таким как физическая активность, отдых, физиче-ские упражнения и т.д.
• 2. Проведение всестороннего обследования пациента, включая подробный сбор анамнеза с оценкой физических и психосоциальных факторов, и физическое исследование, в том числе полную неврологическую оценку. Не рекомендуется проведение рентгенологического обследования при отсутствии показаний.
• 3. Мультимодальные и междисциплинарные вмешательства должны быть частью стратегии лечения.
• 4. Быстрое возвращение к обычной бытовой и про-фессиональной активности с постоянной оценкой улуч-шения состояния пациента, включая использованиепоказателей результатов для оценки динамики процессаи формирования положительной обратной связи [20].

Мультимодальный подход к лечению боли заключается в использовании методов лечения из одной или нескольких клинических дисциплин, включенных в общий план лечения. Имеются убедительные доказательства того, что одновременное использование нескольких препаратов с разными механизмами действия сопровождается лучшим обезболиванием и меньшим количеством побочных эффектов [21].

Мультидисциплинарный подход касается различных аспектов болевых состояний, включая биопсихосоциальные. В настоящее время многопрофильные службы лечения боли предлагают различные согласованные подходы к ведению данной группы больных, делая акцент на том, что болевой синдром является многогранной проблемой, требующей разностороннего подхода и непрерывности лечения [22]. В основную группу мультидисциплинарной лечебной службы могут входить следующие специалисты, проводящие оценку и корректирующие тактику лечения: врач физической реабилитации, невролог, эрготерапевт, а также психиатр или клинический психолог с учетом необходимости [23].

Фармакологический подход

В развитии СМБ имеют значение воспаление, вовлечение связочного аппарата, стойкое напряжение мышц, нарушения биомеханики, недостаточность антиноцицептивных механизмов и периферическая и центральная сенситизация, которые определяют спектр лекарственных средств, применяющихся для лечения боли независимо от ее этиологии [24]. Еще в 1986 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила схему противоболевой терапии [25], которая предполагает выбор самого удобного пути введения анальгетика (например, внутрь), регулярное его применение (по часам), выбор препарата в зависимости от типа и интенсивности боли (по принципу “лестницы”) и соответствие финансовым возможностям пациента [26].

Отдельно в терапии СМБ рассматриваются препараты, относящиеся к группе миорелаксантов. Их эффективность наиболее убедительно доказана у пациентов с болью в спине [27]. Один из препаратов данной группы – толперизона гидрохлорид, который подавляет активность потенциалзависимых натриевых и калиевых каналов, снижает амплитуду и частоту потенциалов действия, что приводит к расслаблению мышц без развития седативного эффекта и синдрома отмены [28].

Новая таблетированная форма толперизона гидрохлорида (Мидокалм Лонг), содержащая 450 мг активного действующего вещества и оказывающая пролонгированное действие, характеризуется доказанной терапевтической эквивалентностью стандартной форме препарата (Мидокалм 150 мг), которую назначают три раза в сутки. При применении пролонгированной формы лекарственное вещество высвобождается медленно и равномерно в течение суток, поэтому пики концентрации действующего вещества отсутствуют. Это обеспечивает необходимую терапевтическую концентрацию препарата в течение длительного времени и благоприятный профиль безопасности [29]. Возможность приема пролонгированного препарата один раз в день позволяет повысить приверженность к лечению и улучшить качество жизни пациентов с СМБ, что соответствует позиции биопсихосоциальной модели ведения.