Предложения по внедрению в систему ОМС консультации клинического фармаколога

Согласно ФЗ 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь осуществляется на основе порядков, стандартов и клинических рекомендаций [1]. Работа клинического фармаколога определена порядком оказания медицинской помощи [2] и профессиональным стандартом [3].

• неэффективность фармакотерапии;
• назначение лекарственных препаратов с низким терапевтическим индексом;
• выявление серьезных и непредвиденных нежелательных лекарственных реакций, связанных с применением лекарств;
• необходимость назначения лекарственных препаратов с ожидаемым риском развития серьезных нежелательных лекарственных реакций, в том числе при беременности и в период кормления грудью;
• назначение комбинаций лекарственных препаратов, увеличивающих частоту нежелательных лекарственных реакций;
• одномоментное назначение больному 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении (полипрагмазия);
• назначение антибиотиков резерва, в том числе при неэффективности ранее проводимой антибактериальной терапии;
• нарушение функции почек или печени и другие состояния, изменяющие фармакокинетику лекарственных препаратов;
• подозрение на наличие и(или) выявление фармакогенетических особенностей больного.

В Российской Федерации приказом Минздрава РФ №804н от 13.10.2017 г. утвержден систе матизированный перечень кодов и наименований меди цинских услуг в здравоохранении (номенклатурамедицинских услуг), который содержит два раздела (А иВ), построенные по иерархическому принципу [4].Раздел A включает медицинские услуги, представляю щие собой определенные виды медицинских вмеша тельств, направленных на профилактику, диагностику илечение заболеваний, медицинскую реабилитацию иимеющих самостоятельное законченное значение, араздел В – комплекс таких вмешательств. Раздел Bсодержит номенклатуры лечебно-диагностических услугврачей различных специальностей, в том числе клини ческого фармаколога (B01.017.001).

На основании номенклатуры медицинских услуг построены клинические рекомендации, разработаны стандарты оказания медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной и специализированной, в первую очередь в рамках системы ОМС, а также тарифов на платные медицинские услуги. Если клинические рекомендации – это практические рекомендации для врачей клиницистов, то стандарты оказания медицинской помощи, в которых обязательно указываются конкретная услуга и средняя частота ее применения, используются для расчета конкретного тарифа. Ранее выделяли даже понятие "клинико-экономические стандарты". На основании услуг, включенных в стандарт лечения, рассчитывают, какие услуги может назначать тот или иной специалист и каким специалистам может быть сформирован фонд оплаты труда.

Целью исследования было определить возможность включения услуги "Прием (консультация) врача клинического фармаколога" в систему ОМС.

Анализ стандартов оказания медицинской помощи проводился в базе данных "Консультант 2023". В настоящее время утверждено большинство стандартов оказания медицинской помощи. Консультация врача клинического фармаколога (B01.017.001) предусмотрена только в 4 из них (табл. 1).Анализ стандартов оказания медицинской помощи проводился в базе данных "Консультант 2023". В настоящее время утверждено большинство стандартов оказания медицинской помощи. Консультация врача клинического фармаколога (B01.017.001) предусмотрена только в 4 из них (табл. 1).

Нам удалось найти лишь несколько клинических рекомендаций [9], в которых указана необходимость в консультации клинического фармаколога. Большая часть клинических рекомендация просто содержит указания на необходимость применять мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов различных специальностей, в том числе клинического фармаколога. Только в клинических рекомендациях "Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств" указана необходимость участия клинического фармаколога в составе команды врачей при лечении инфекционного эндокардита, обсуждения применения антибактериальных препаратов, в том числе препаратов резерва, что укладывается и в порядок оказания медицинской помощи по профилю клиническая фармакология и профессиональный стандарт врача клинического фармаколога. Однако в клинических рекомендациях по другим инфекционно-воспалительным заболеваниям, например, пневмонии и сепсису, целесообразность привлечения клинического фармаколога не указана, хотя в реальной практике именно таким пациентов требуется и проводится консультация клинического фармаколога. Как правило, на консультацию врача клинического фармаколога приглашают при неэффективности антимикробной терапии, назначенной лечащим врачом, при присоединении вторичной инфекции или развитии осложнений. Включение консультации клинического фармаколога в стандарты и клинические рекомендации изменит качество медицинской помощи оказываемой пациенту и, несомненно, повысит статус клинического фармаколога, покажет его значимость для администрации медицинской организации.

Для ответа на вопрос: будет ли достаточно такого включения в стандарты и клинические рекомендации для изменений качества обследования пациента и повышения стоимости оплаты случая оказания медицинской помощи, если в нем принимал участие врач клинический фармаколог, следует уточнить правила оплаты медицинской помощи, которые определяются Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) и зависят от вида и условий ее оказания (табл. 2).

Как для амбулаторных, так и стационарных условий оказания медицинской помощи по клинической фармакологии важно внесение услуги B01.017.001 "Прием (консультация) врача клинического фармаколога" в ПГГ. При оказании первичной медико-санитарной помощи требуется включение на оплату наряду с подушевым финансированием еще отдельного вида расхода на медицинскую помощь по клинической фармакологии по аналогии с оплачиваемыми в рамках ОМС консультациями других специалистов, например, акушера-гинеколога или невролога.

Для оценки возможности возмещения затрат при оказании медицинской помощи в стационарных условиях требуется рассмотреть формулу расчета стоимости законченного случая (ССКСГ) лечения по системе КСГ (КПГ) заболеваний [10]:

ССКСГ = БС × КД × КЗКСГ × КСКСГ × КУСМО + БС × КД × КСЛП, где: БС – базовая ставка в рублях, КЗКСГ – коэффициент относительной затратоемкости КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации; КСКСГ – коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах в случае, если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данной КСГ); КУСМО – коэффициент уровня медицинской организации, в которой пациент получал лечение; КД – коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 462; КСЛП – коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости – сумма применяемых КСЛП)

Как видно из представленной выше формулы, в первую очередь возможно изменение коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который позволяет учесть более высокие затраты на оказание медицинской помощи в отдельных случаях в связи со сложностью обследования и лечения пациента. К ним как раз относятся случаи оказания медицинской помощи, когда требуется консультация клинического фармаколога. Клинический фармаколог участвует в оказании медицинской помощи всем пациентам, находящимся в лечебном учреждении, учитывая необходимость обоснования в медицинских документах одновременного назначения 5 и более лекарственных препаратов одному пациенту [11] или назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших [11,12] или не включенных в соответствующий стандарт лечения или клинические рекомендации [13]. Однако большая часть работы врача клинического фармаколога связана с непосредственным участием в подборе адекватной медикаментозной терапии, например, на основании результатов микробиологических исследований, фармакогенетических тестов или терапевтического лекарственного мониторинга.

Коэффициенты сложности обследования и лечения пациентов утверждаются программой государственных гарантий (ПГГ) и методическими рекомендациями. Например, в программу государственных гарантий и методические рекомендации по оплате медицинской помощи на 2023 г. включены консультация врача гериатра и обследование на острые респираторные вирусные инфекции и COVID-19. За счет введения дополнительного коэффициента сложности "консультация врача гериатра" и дополнительное обследование позволяют увеличить основной тариф на 20% и 5%, соответственно. Такой подход может быть использован и при применении КСЛП для консультации клинического фармаколога, оплата которой составит определенный процент от среднего тарифа при лечении пациентов с определенными заболеваниями, например, инфекционным эндокардитом, пневмонией или перитонитом.

В ПГГ уже существуют дополнительные тарифы по назначению антибактериальных препаратов, в большей части резерва. Назначение антибактериальных препаратов включено в отдельные КСГ (st36.013-st36.015), расшифровка которых представлена в табл. 3 [14]. Как видно из таблицы, антибактериальные препараты резерва могут быть назначены при наличии результатов микробиологического исследования, но не указано какого конкретно. Для назначения такого препарата, как цефтазидим+авибактам, недостаточно стандартного определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, а требуется определение наличия карбапенемаз и их типа методом полимеразной цепной реакции. Это исследование дорогостоящее и отдельно в программе ОМС не оплачивается. Оно может быть назначено и обосновано клиническим фармакологом, если необходимость его консультации при назначении антимикробных препаратов резерва предусмотрена не только в порядке оказания медицинской помощи по профилю "клиническая фармакология", но и в программе госгарантий. Участие клинического фармаколога в обследовании пациента требуется и в тех случаях, когда предполагаются грибковые и вирусные инфекции и инфекции, вызванные внутрибольничными микроорганизмами, особенно резистентными, например, в отделения травматологии и ортопедии, гнойной хирургии, дерматологии и др. Включение консультаций клинического фармаколога в стандарты лечения пациентов подобных отделений должно быть обязательным. Необходимо помнить, что на практике при применении антимикробных средств консультация клинического фармаколога проводится в случае их неэффективности (первичное назначение антимикробных препаратов осуществляет лечащий врач), при выявлении резистентных штаммов, при присоединении вторичной инфекции и необходимости замены антибактериальных препаратов или назначении препаратов резерва, а также при развитии нежелательных побочных реакций.