Список EURO-FORTA (Fit for The Aged) версия 2: клинический инструмент для оценки медикамен- тозной терапии у пожилых пациентов
У пожилых пациентов часто встречаются полиморбидность и полипрагмазия, что в совокупности с возрастными изменениями организма, сопряжено с высоким риском развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Для улучшения качества фармакотерапии пожилых пациентов разработаны различные инструменты, одним из которых является список EUROFORTA. Он положительно зарекомендовал себя во многих исследованиях, удобен в обычной практике, способствует снижению полипрагмазии, улучшению ряда параметров комплексной гериатрической оценки и уменьшению количества НЛР. Европейские эксперты 2023 году представили усовершенствованный список EURO-FORTA, который содержит 267 лекарственных средств или фармакотерапевтических групп, наиболее часто назначаемых пожилым пациентам в соответствии с 27 основными показаниями к применению.
Продолжительность жизни людей растет во всем мире, как в развитых, так и в развивающихся странах, а вместе с ней увеличиваются количество пожилых людей и их доля в составе населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2019 г. количество людей старше 65 лет составило более 703 миллионов, а к 2050 г. увеличится до 1,5 млрд [1]. Это ставит перед системой здравоохранения новый вызов – лечение болезней стареющего мира.
Фармакотерапия у людей пожилого возраста представляет собой сложную задачу. Возрастные изменения организма приводят к изменениям фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств (ЛС), когнитивные расстройства нередко сопровождаются нарушениями схем приема ЛС, полипрагмазия, связанная с полиморбидностью, повышает риск межлекарственных взаимодействий. Все эти факторы способствуют развитию нежелательных лекарственных реакций (НЛР), которые могут приводить к серьезным последствиям [2]. По данным D. Budnitz и соавт., у пожилых людей НЛР, требующие госпитализации, возникают почти в 7 раз чаще, чем у молодых людей [3]. При этом НЛР являются четвертой по значимости причиной смертности в США [4]. Пожилых пациентов часто исключают из клинических исследований [5], поэтому эффективность и безопасность многих ЛС в этой уязвимой группе населения недостаточно изучены [6,7].
Разработаны несколько инструментов (списков ЛС), которые помогают врачам улучшить качество фармакотерапии пожилых пациентов [8]. Формирование данных списков основывается на имеющихся доказательствах и мнениях экспертов и имеет разные подходы. Лекарственно-ориентированный подход к включению ЛС в список (drug-oriented listing approach, DOLA) или лекарственно-ориентированный подход с указанием заболеваний (DOLA+) преимущественно фокусируются на ЛС, которых обычно следует избегать у пожилых пациентов (решение проблемы чрезмерного лечения). Такой подход лежит в основе списка PRISCUS (от лат. пожилой и почтенный), сформированного группой ученых из нескольких университетов Германии в 2010 году [9] и обновленного в 2023 году [10]. Авторы рекомендуют использовать его для пациентов старше 65 лет. В этом списке ЛС распределены на фармакологические группы, а для каждого препарата указаны основные проблемы, которые могут возникнуть во время лечения, параметры мониторинга безопасности, особенности дозирования у пожилых пациентов и предложены возможные безопасные альтернативы в зависимости от показаний к терапии.
Подход DOLA+ лежит в основе Критериев Бирса, которые впервые были опубликованы исследовательской группой Марка Бирса из США в 1991 году [11]. С 2011 года Критерии Бирса публикуются под эгидой Американского гериатрического общества (American Geriatrics Society, AGS). К 2023 году выпущено 7 пересмотров этих критериев [11-17]. Они предназначены для применения у пациентов в возрасте 65 лет и старше в амбулаторной и стационарной практике (за исключением паллиативных отделений и хосписов). В Критериях Бирса выделены (1) потенциально не рекомендованные ЛС, назначения которых пожилым пациентам следует избегать; (2) потенциально не рекомендованные при определенных заболеваниях или синдромах ЛС, при взаимодействии с которыми, может произойти ухудшение данных состояний; (3) ЛС, которые следует применять с осторожностью; (4) потенциально клинически важные межлекарственные взаимодействия и (5) ЛС, применение которых следует избегать или снижать дозировку при различных уровнях функции почек у пациентов пожилого возраста [17].
Пациенто-ориентированный подход к включению ЛС в список (patient-in-focus listing approach, PILA) предполагает выделение потенциально не рекомендованных ЛС (чрезмерная фармакотерапия) и потенциально рекомендованных к назначению ЛС при определенных заболеваниях или состояниях (недостаточная фармакотерапия) [8]. Такой подход лежит в основе STOPP/START-критериев, которые впервые были разработаны в Ирландии в 2008 году для пациентов в возрасте 65 лет и старше [18] и включали в себя 65 STOPP-критериев (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) и 22 START-критерия (Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropriate, indicated Treatment). STOPP-критерии определяют ЛС, не рекомендованные к применению у пожилых людей, и клинические ситуации, в которых потенциальная польза применения препарата уступает риску, а START-критерии – ЛС, которые могут принести пользу пожилым пациентам. В последующих обновлениях в 2015 и 2023 годах приняли участие эксперты из Британии и других стран Европы [19,20], а третья версия включает в себя уже 190 критериев (133 – STOPP и 57 – START).
Такой же подход лежит в основе списка FORTA (Fit for the aged, подходит для пожилых), который в 2008 году предложил клинический фармаколог Мартин Велинг (Германия) [21]. FORTA – клинический инструмент, который классифицирует ЛС для длительного применения у пожилых пациентов и используется для оценки проводимого лечения у конкретного пациента в зависимости от заболеваний и клинических показаний. Классификация ЛС по списку FORTA способствует выявлению чрезмерной терапии (терапии без показаний), а также пробелов в лечении (необходимые,но не назначенные ЛС) у пожилых пациентов.
- A (А-bsolutely) – обязательное (рекомендуемое) ЛС, характеризующееся благоприятным профилем эффективность/безопасность и доказанной эффективностью у пожилых пациентов при данном показании;
- B (В-eneficial) – ЛС с доказанной или очевидной эффективностью у пожилых людей, но имеющие некоторые ограничения по профилю эффективности или безопасности;
- C (C-areful) – ЛС с сомнительным профилем эффективность/безопасность, назначения которых следует избегать (или исключать из листа назначения при наличии слишком большого количества ЛС) из-за отсутствия преимуществ или возможных НЛР; необходимо рассмотреть возможность применения альтернативных препаратов;
- D (D-on’t) – необходимо избегать назначения таких ЛС пожилым пациентам и в первую очередь исключать из листа назначений; следует рассмотреть возможность применения альтернативных препаратов.
Первый список FORTA был валидирован в 2012 году 20 экспертами из Германии и Австрии [22]. С учетом появления новых данных в области гериатрической фармакологии он обновлялся для немецкоязычных стран в 2015, 2018 и 2022 годах экспертами из Германии, Австрии и Швейцарии [23-25]. В 2018 году список FORTA был валидирован методом Delphi в два этапа при участии 47 экспертов из разных стран Европы (Германия, Австрия, Италия, страны Северной Европы, Испания, Польша, Великобритания/Ирландия и Франция). В результате было создано 7 новых списков для конкретных стран/регионов, а также общий список для Европейских стран – EURO-FORTA [26]. В последнем обновлении 2023 года приняли участии 32 эксперта из 8 стран/регионов (Франция, Нидерланды, Италия, страны Северной Европы, Испания, Польша, Великобритания/Ирландия и Германия/Австрия/ Швейцария). По итогу были представлены 7 списков для конкретных стран/регионов (один из четырех экспертов из Франции не участвовал в первом этапе, поэтому второй этап во Франции не проводился), а также общий список для Европейских стран – список EURO-FORTA версия 2, который содержит 267 ЛС или фармакотерапевтических групп, используемых при длительном лечении и наиболее часто назначаемых пожилым пациентам в соответствии с 27 основными показаниями к применению [27].
В некоторых клинических исследованиях, в которых изучалось влияние различных подходов к включению ЛС в списки на различные клинические конечные точки (такие как падения, госпитализация и др.), показано, что пациент-ориентированный подход (PILA) (например, список FORTA или STOPP/START-критерии) имеет преимущества перед лекарственно-ориентированным подходом (DOLA) [8,28]. Соответственно, использование таких инструментов в практической работе врача может способствовать не только оптимизации фармакотерапии, но и улучшению клинических исходов у пожилых пациентов.
В данной статье представлен обновленный в 2023 году список EURO-FORTA версия 2 (табл. 1) [27].
№ | Заболевание | Класс А | Класс В | Класс С | Класс D |
---|---|---|---|---|---|
Примечание: *ЛС не зарегистрированное/отозвана регистрация/истекла регистрация /запрещен в РФ. АК – антагонисты кальция; АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II; АСК – ацетилсалициловая кислота; ГКС – глюкокортикостероиды; ГТ – гормональная терапия; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; ИОЗН – ингибиторы обратного захвата норадреналина; ИТ – иммунотерапия; ЛС – лекарственное средство; МАО – моноаминоксидаза; НМГ – низкомолекулярный гепарин; НОАК – новые оральные антикоагулянты; НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; НФГ – нефракционированный гепарин; ППСД – поведенческие и психологические симптомы деменции; СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; СИОЗСиН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; ТТ – таргетная терапия; ХТ – химиотерапия; AC/EC – антрациклин/эпирубицин, циклофосфамид; CMF – циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; ECF – эпирубицин, цисплатин, 5-фторурацил; FOLFOX – фолиевая кислота, фторурацил, оксалиплатин; GLP1 – глюкагоноподобный пептид-1; SGLT2 – натрийзависимый переносчик глюкозы 2-го типа. | |||||
1 | Артериальная гипертония | 1) Ингибиторы АПФ или АРА; 2) дигидропиридины длительного действия, например, амлодипин; |
1) Диуретики, кроме индапамида. | 1) Бета-адреноблокаторы, кроме атено- лола; 2) альфа-адреноблокаторы; 3) спиронолактон; 4) моксонидин; 5) | 1) Атенолол; 2) клонидин; 3) минок- сидил; 4) АК типа верапамила (фени- лалкиламины). |
2 | Сердечная недостаточность | 1) Ингибиторы АПФ или АРА; 2) бетаадреноблокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол); 3) диуретики; 4) препараты железа у пациентов с его дефицитом. | 1) Глифлозины (ингибиторы SGLT2): дапаглифлозин; 2) спиронолактон. | 1) Препараты наперстянки; 2) ивабра- дин. | - |
3 | Острый коронарный синдром | 1) Ингибиторы АПФ; 2) АСК; 3) НФГ и НМГ; 4) клопидогрел или прасугрел (при стентировании); 5) бета- адреноблокаторы, например, метопролол или бисопролол; 6) аторвастатин; 7) нитроглицерин спрей, однократно, для неотложной помощи или симптоматическое применение по требованию | 1) Клопидогрел, прасугрел; 2) тром- болитики, особенно, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. | 1) Нитраты, пролонгированная форма; 2) блокаторы гликопротеинов рецепто- ров тромбоцитов IIb/IIIa; 3) ивабрадин. | - |
4 | Длительная терапия после инфаркта миокарда | 1) Ингибиторы АПФ; 2) АСК 100 мг/сут; 3) клопидогрел (в течение 12 мес после острого коронарного синдрома при непереносимости аспирина); 4)бетаадреноблокаторы (до 3 лет); 5) нит- роглицерин спрей по требованию; 6) статины (для пациентов до 85 лет) | 1) Статины (для пациентов >85 лет). | 1) Бета-адреноблокаторы (более 3 лет); 2) амиодарон; 3) нитраты, пролонгированная форма; 4) фибраты; 5) эзетимиб. | 1) Антиаритмические средства I/III класса (кроме амиодарона); 2) дигидропиридины (если нет артериальной гипертонии); 3) ниацин (никотиновая кислота). |
5 | Инсульт | 1) АСК; 2) клопидогрел; 3) антикоагулянты, включая НОАК; 4) аторвастатин; 5) симвастатин; 6) рекомбинантный тканевой активатор плазминогена только в острую фазу. | 1) Дипиридамол + АСК | - | - |
6 | Фибрилляция предсердий | 1) Бета-адреноблокаторы. | 1) НОАК, кроме дабигатрана; 2) антагонисты витамина К, например варфарин, фенпрокумон*; 3) дигоксин | 1) Альтернатива: НМГ; 2) дабигатран; 3) дигитоксин*; 4) дилтиазем или верапамил; 5) амиодарон. | 1) Антиаритмические ЛС I/III класса (кроме амиодарона); 2) дронедарон*; 3) АСК 100 мг/сут. |
7 | Хроническая обструк- тивная болезнь легких | 1) Ингаляционные М-холиноблокаторы длительного действия; 2) системные ГКС, кратковременное применение при обострении; 3) антибиотики при обост- рении по показаниям и при необходи- мости; 4) длительная кислородотерапия. | 1) Ингаляционные бета-2-адрено- миметики. | 1) Ингаляционные ГКС; 2) муколити- ки, например, ацетилцистеин, бромгексин; 3) рофлумиласт | 1) Теофиллин; 2) системные ГКС, длительное применение; 3) противо- кашлевые ЛС: опиоидные (кодеин) и неопиоидные (бутамират). |
8 | Остеопороз | 1) Препараты кальция и витамина D (в качестве профилактики для пациентов ≥65 лет); 2) парентеральные бисфосфонаты (например, ибандронат* внутривенно каждые 3 мес). | 1) Деносумаб; 2) ралоксифен* для женщин; 3) бисфосфонаты перорально. | 1) Терипаратид; 2) альфакальцидол; 3) паратиреоидный гормон. | 1) Стронция ранелат; 2) нандролона деканоат*; 3) фториды* (натрия фторид); 4) заместительная гормональная терапия: эстрогены, за исключением перименопаузального периода. |
9 | Сахарный диабет 2 типа | 1) Метформин. | 1) Ингибиторы дипептидилпептидазы 4; 2) инсулин и аналоги инсули- на (при крайней необходимости); 3) аналоги GLP1 | 1) Акарбоза*; 2) производные сульфонилмочевины 3-го поколения (например, глимепирид); 3) глиниды: натеглинид*, репаглинид; 4) пиоглитазон; 5) глифлозины. | 1) Росиглитазон; 2) производные сульфонилмочевины 1-го поколения (глибенкламид). |
10 | Деменция | - | 1) Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин при наличии показаний). | 1) Мемантин. | 1) Гинкго билоба; 2) статины; 3) селегилин*; 4) нимодипин; 5) ницерголин*; 6) пирацетам; 7) пиритинол*; 8) антиоксиданты: витамины Е и С, селен; 9) фитопрепараты, например, женьшень; 10) гормоны (дигидроэпиандростерон, тестостерон); 11) проти- вовоспалительные ЛС, например, индометацин; 12) дефероксамин* |
11 | ППСД: депрессия | - | - | 1) СИОЗС: циталопрам/эсциталопрам, сертралин, флуоксетин в стандартных дозах; 2) миртазапин (15–45 мг/сут); 3) СИОЗСиН: венлафаксин, дулоксетин. | - |
12 | ППСД: паранойя, галлюцинации | - | - | 1) Рисперидон (начиная с 0,5-1 мг/сут); 2) мелперон* (25–150 мг/сут); 3) кветиапин (25–200 мг/сут); 4) арипипразол (2–15 мг/сут); 5) галоперидол (начиная с 0,5 мг/сут, макс. доза 3 мг/сут) | 1) Клозапин (10–50 мг/сут). |
13 | ППСД: беспокойство, возбуждение (агрессивность) | - | - | 1) Тразодон (50–200 мг/сут); 2) рисперидон (начиная с 0,5-1 мг/сут, максимальная доза 3 мг/сут); 3) кветиапин (25–200 мг/сут); 4) мелперон* (25–150 мг/сут); 5) циталопрам (10–30 мг). | 1) Хлорметиазол* (5–15 мг/сут); 2) пипамперон* (20–120 мг/сут). |
14 | ППСД: нарушениясна | - | - | 1) Мелатонин медленного высвобожде- ния (2-4 мг); 2) тетрациклический антидепрессант: миртазапин (15-30мг); 3) зопиклон (3,75-7,5 мг); 4) золпидем. | 1) Трициклический антидепрессант: доксепин* (25-50 мг). |
15 | Профилактика и терапия депрессии уме- ренной и тяжелой степени | - | 1) СИОЗС: сертралин, эсциталопрам, циталопрам. | 1) Трициклический антидепрессант: нортриптилин*; 2) тетрациклический антидепрессант: миртазапин; 3) СИОЗСиН: венлафаксин или дулоксетин; 4) вортиоксетин; 5) тразодон; 6) оланзапин; 7) кветиапин. | 1) Бензодиазепины длительного и короткого действия; 2) зверобой; 3) агомелатин; 4) ИОЗН: ребоксетин*; 5) ингибитор МАО типа А моклобемид*. |
16 | Биполярное расстройство | - | 1) Кветиапин; 2) препараты лития. | 1) Вальпроевая кислота; 2) ламотрид- жин. | 1) Карбамазепин. |
17 | Бессонница/нарушения сна | - | 1) Мелатонин (медленного высвобождения). | 1) Золпидем или залеплон; 2) небензо- диазепиновое снотворное ЛС: зопик- лон; 3) пипамперон*; 4) мелперон*; 5) миртазапин. | 1) Трициклический антидепрессант: доксепин*; 2) бензодиазипины, например: оксазепам, триазолам*; 3) дифенгидрамин; 4) опипрамол*. |
18 | Хроническая боль | 1) Парацетамол. | 1) Опиоиды, например, бупренор- фин, оксикодон, гидроморфон* | 1) Комбинация агониста и антагониста опиоидных рецепторов, например, тилидин*/налоксон или оксикодон/налоксон; 2) морфин; 3) СИОЗС/ СИОЗСиН, например, венлафаксин (при крайней необходимости); 4) антиэпилептические ЛС (только при нейропатической боли): прегабалин/габапентин; 5) метамизол натрия; 6) трамадол. | 1) Антиэпилептические ЛС: карбамазепин; 2) трициклический антидепрессант: амитриптилин (не распространяется на дозы до 10 мг/сут); 3) НПВП для длительного применения, например, напроксен; 4) ингибиторы ЦОГ-2, например, целекоксиб. |
19 | Эпилепсия | - | 1) Леветирацетам; 2) ламотриджин; 3) габапентин; 4) лоразепам (экстренное использование); 5) топирамат. | 1) Прегабалин; 2) вальпроевая кислота; 3) эсликарбазепин; 4) карбамазепин; 5) окскарбазепин; 6) лакосамид; 7) зонисамид; 8) диазепам (экстренное использование); 9) мидазолам (экстренное использование) | 1) Лоразепам (длительное использова- ние); 2) диазепам (длительное использование); 3) мидазолам (длительное использование); 4) фенитоин; 5) фенобарбитал; 6) этосуксимид. |
20 | Болезнь Паркинсона | 1) Леводопа. | 1) Ингибиторы катехолoметилтрансферазы: энтакапон, опикапон*; 2) агонист дофамина: ропинирол; 3) пирибедил, хинаголид*, ротиготин* | 1) Ингибитор МАО типа В: разагилин; 2) ингибитор МАО типа В: селегилин*; 3) агонист дофамина: прамипексол. | 1) Антагонисты глутамата: амантадин; 2) бромокриптин, каберголин; 3) антихолинергические ЛС: бипериден. |
21 | Острое недержаниемочи | - | 1) Фезотеродин. | 1) Толтеродин; 2) троспия хлорид; 3) оксибутинин пролонгированного действия. | 1) Оксибутинин немедленного высво- бождения. |
22 | Желудочнокишечные заболевания/одновременно с НПВП | - | 1) Ингибиторы протонной помпы только при крайней необходимости | 1) Антагонисты H2-гистаминовых рецепторов. | - |
23 | 1) Препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота при дефиците); 2)стимулятор эритропоэза у пациентов с почечной недостаточностью. | - | - | ||
24 | 1) Ежегодная вакцинация от гриппа; 2) - вакцинация от пневмококка для паци- ентов ≥65 лет; 3) вакцинация против опоясывающего лишая. | - | - | - | - |
25 | - | Oпухоли Рак молочной железы - (адъювантная терапия) | 1) ГТ: тамоксифен; 2) ГТ: ингибиторы ароматазы; 3) ИТ/ТТ: трастузумаб. | 1) ХТ, например, CMF; 2) ХТ, напри- мер, AC/EC. | - |
Рак молочной железы (продвинутая стадия | - | 1) ГТ: тамоксифен, ингибиторы аро- матазы; 2) ИТ/ТТ: трастузумаб/лапатиниб | 1) ХТ, например, антрациклины, таксаны | 1) Бевацизумаб | |
Колоректальный рак(адъювантная терапия) | - | - | 1) FOLFOX; 2) на основе 5-фторураци- ла; 3) капецитабин; | - | |
Колоректальный рак (продвинутая стадия) | - | - | 1) FOLFOX; 2) бевацизумаб; 3) цетук- симаб; 4) панитумумаб. | - | |
Рак легких (адъювантная терапия) | - | - | 1) Адъювантная ХТ (на основе цисплатина); | - | |
Рак легких (продвинутая стадия) | - | 1) Доцетаксел; 2) винорелбин. | 1) Цисплатин/гемцитабин или цисплатин/винорелбин. | - | |
Рак желудка | - | 1) ECF: эпирубицин, цисплатин, 5-фторурацил. | - | - | |
26 | Гемобластозы | ||||
Миелодиспластический синдром | - | 1) Азацитидин. | - | ||
Острый миелолейкоз | - | 1) Антрациклины + цитарабин*. | - | - | |
Хронический лимфа- тический лейкоз | - | 1) Хлорамбуцил, флударабин, бенда- мустин; 2) обинутузумаб; 3) ритуксимаб. | 1) Ибрутиниб; 2) иделалисиб*. | - |
Валидация списка FORTA
Концепция FORTA была валидирована в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании VALFORTA [29]. В основную группу были включены 207 пациентов в возрасте от 60 до 97 лет (медиана 82 года), которым медикаментозную терапию проводили врачи, проинструктированные о принципе FORTA и обеспеченные соответствующими документами (публикации, текущий список FORTA). Они еженедельно встречались с представителями команды FORTA (врачи-исследователи) для сбора данных о пациентах, включенных в исследование, и обсуждения планов лечения. При этом окончательное решение по поводу выбора конкретного препарата принимали лечащие врачи. В контрольную группу были включены 202 пациента в возрасте от 59 до 89 лет (медиана 84 года), которым лечение назначали врачи без участия команды FORTA. Первичной конечной точкой было количество баллов по шкале FORTA. Баллы начислялись следующим образом: один балл за недостаточное лечение (отсутствие препаратов категорий A и B и, в исключительных случаях, C) или чрезмерное лечение (прием препарата категории D) и два балла за неправильное назначение, например, препаратов категорий C или D при наличии альтернативных препаратов категорий A или B. Вторичными конечными точками были НЛР и различные клинические показатели, в том числе индекс Бартел повседневной функциональной активности (Barthel Activities of daily living Index, ADL), индекс по Шкале повседневной активности (Lowton instrumental activities of daily life, IADL), кистевая динамометрия, тест "Встань и иди", Шкала оценки ходьбы и постуральной устойчивости (Тест Тинетти), Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), тест Мориски–Грина, шкала боли, АД и частота сердечных сокращений.
В основной группе суммарный балл FORTA во время госпитализации снизился в 2,7 раза по сравнению с контролем (разница его значений при поступлении и при выписке в двух группах составила 2,7±2,3 и 1,0±1,8, соответственно; р<0,0001). При выписке суммарный балл в основной группе был значительно ниже, чем в контрольной (0,8±1,4 и 2,4±2,2, соответственно, р<0,0001). Кроме того, в основной группе выявили более выраженное улучшение индекса Бартел (р<0,0001) и уменьшение количества НЛР (р<0,03). Для предотвращения одной НЛР необходимо было пролечить всего 5 пациентов. Данное исследование впервые показало, что использование списка FORTA в клинической практике позволяет улучшить качество фармакотерапии и клинические исходы, включая снижение частоты НЛР.
В последующем было также установлено, что применение списка FORTA дает возможность оптимизировать лечение определенными препаратами, в частности избежать недостаточного лечения 12 лекарственными препаратами или представителями фармакологических групп (например, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента при артериальной гипертонии) и чрезмерного лечения 7 лекарственными препаратами или представителями фармакологических групп (например, ингибиторами протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) [30]. Суммарный балл по шкале FORTA значимо коррелировал с IADL (р<0,0001), тестом Тинетти (р<0,002), опросником Эссена (Essen Questionnaire on Age and Sleepiness, EQAS) (р<0,0001), MMSE (р<0,0001) и кистевой динамометрией (p<0,04) в однофакторном анализе, а также с IADL (p<0,003), тестом Тинетти (p<0,003) и EQAS (p<0,0001) в многофакторном анализе. Значительные различия между группами пациентов с высокими и низкими баллами по шкале FORTA были обнаружены по IADL, тесту Тинетти, краткой шкале оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA), MMSE, EQAS и гериатрической шкале депрессии (Geriatric Depression Scale, GDS). В целом более высокие баллы по шкале FORTA, отражающие более низкое качество медикаментозной терапии, были связаны с худшими результатами тестов. Полученные данные подтверждают важность качества фармакотерапии для функционального и когнитивного благополучия пожилых пациентов [31,32].
У пожилых людей, проживающих в домах для престарелых, была выявлена связь более высоких баллов по шкале FORTA с исходными ADL/IADL и их значениями при всех последующих визитах (p<0,0001), а также с более высокой заболеваемостью деменцией и смертностью. У пациентов с низким баллом по шкале FORTA указанные индексы были значительно лучше, чем у пациентов с высоким баллом (p<0,0001). Кроме того, при части визитов были выявлены более высокие средние баллы по шкале FORTA у пациентов с деменцией (p<0,0001) и умерших пациентов (р<0,05-0,001) по сравнению с таковыми у пациентов без деменции и выживших участников исследования, соответственно [33].
- список FORTA ориентирован на реальную клиническую практику (учитывает такие факторы, как проблемы соблюдения режима лечения, переносимость ЛС в зависимости от возраста и частота относительных противопоказаний);
- класс ЛС или фармакотерапевтической группы по шкале FORTA может отличаться в зависимости от показаний (или диагноза);
- противопоказания всегда имеют приоритет перед классом ЛС по системе FORTA (например, при наличии аллергии нельзя назначать даже препараты класса А);
- список FORTA представляет собой удобный клинический инструмент, который помогает быстро скорректировать фармакотерапию у пожилых пациентов, хотя и не может заменить мнение врача.
Заключение
Старение населения сопряжено с более высокой распространенностью полиморбидности и, следовательно, полипрагмазии, что часто приводит к неадекватной фармакотерапии. Для решения этой проблемы разработаны многочисленные инструменты, одним из которых является список FORTA. В клинических исследованиях показано, что применение этого списка позволяет улучшить качество медикаментозной терапии и клинические исходы. В 2023 году был представлен усовершенствованный список EURO-FORTA, который содержит 267 ЛС или фармакотерапевтических групп, наиболее часто назначаемых пожилым пациентам в соответствии с 27 основными показаниями к применению. Этот инструмент положительно зарекомендовал себя во многих исследованиях, удобен в обычной клинической практике, способствует снижению полипрагмазии, улучшению ряда параметров комплексной гериатрической оценки, уменьшению количества НЛР, повышению качества фармакотерапии. Список EUROFORTA версия 2 может быть рекомендован врачам клинических специальностей. При его применении, как и любых других похожих инструментов, следует учитывать мнение врача.
Используемые источники
- United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2019). World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER.A/430). https://population.un.org/wpp/Download/ Standard/Population/.
- Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Российское научное медицинское общество терапевтов. Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Организация содействия развитию догоспитальной медицины “Амбулаторный Врач”. Российское кардиологическое общество. Ассоциация клинических фармакологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2018.
- Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, et al. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA 2006;296(15):1858-66.
- Light DW (ed.). The Risks of Prescription Drugs. Columbia University Press, 2010; 1–39.
- Florisson S, Aagesen EK, Bertelsen AS, et al. Are older adults insufciently included in clinical trials? An umbrella review. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2021;128:213–23.
- Pazan F, Wehling M. Polypharmacy in older adults: a narrative review of defnitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med 2021;12(3):443-52.
- Fialova D, Lafon B, Marinkovic V, et al. Medication use in older patients and age-blind approach: narrative literature review (insufficient evidence on the efficacy and safety of drugs in older age, frequent use of PIMs and polypharmacy, and underuse of highly benefcial nonpharmacological strategies). Eur J Clin Pharmacol 2019;75(4):451-66.
- Pazan F, Kather J, Wehling M. A systematic review and novel classifcation of listing tools to improve medication in older people. Eur J Clin Pharmacol 2019;75(5):619-25.
- Holt S, Schmiedl S, ThЯrmann PA. Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010;107(31-32):543-51.
- Mann NK, Mathes T, Sönnichsen A, et al. Potentially inadequate medications in the elderly: PRISCUS 2.0. Dtsch Arztebl Int 2023;120(1-2):3-10.
- Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-32.
- Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly: an update. Arch Intern Med 1997;157(14):1531-6.
- Fick DM, Cooper JW, Wade WE et al. Updating the Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a U.S. consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163(22):2716-24.
- American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60(4):616-31.
- American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for for potentially inappropriate medication use in older adults.. J Am Geriatr Soc 2015; 63(11):2227-46.
- American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria for for potentially inappropriate medication use in older adults.. J Am Geriatr Soc 2019;67(4):674-94.
- American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.
- Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46(2):72-83.
- O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015;44(2):213-8.
- O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med 2023;14(4):625-32.
- Wehling M. Arzneimitteltherapie im Alter: Zu viel und zu wenig, was tun? Ein neues Bewertungssystem: fit for the aged (FORTA) [Drug therapy in the elderly:too much or too little, what to do? A new assessment system: fit for the aged (FORTA). (In German]. Dtsch Med Wochenschr 2008;133(44):2289-91.
- Kuhn-Thiel AM, Wei C, Wehling M; FORTA authors/expert panel members. Consensus validation of the FORTA (Fit fOR The Aged) List: a clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging 2014;31(2):131-40.
- Pazan F, Weiss C, Wehling M; FORTA. The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2015: Update of a validated clinical tool for improved pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging 2016;33(6):447-9.
- Pazan F, Weiss C, Wehling M; FORTA. The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2018: Third Version of a validated clinical tool for improved pharmacotherapy in older people. Drugs Aging 2019;36(5):481-4..
- Pazan F, Weiss C, Wehling M. The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2021: Fourth Version of a validated clinical aid for improved pharmacotherapy in older adults. Drugs Aging 2022;39(3):245-7..
- Pazan F, Weiss C, Wehling M. The EURO-FORTA (Fit fOR The Aged) List: international consensus validation of a clinical tool for improved drug treatment in older people. Drugs Aging 2018;35(1):61-71.
- Pazan F, Weiss C, Wehling M; FORTA Expert Panel Members. The EUROFORTA (Fit fOR The Aged) List Version 2: consensus validation of a clinical tool for improved pharmacotherapy in older adults. Drugs Aging 2023;40(5):417-26.
- Lisowska A, Czepielewska E, Rydz M, et al. Applicability of tools to identify potentially inappropriate prescribing in elderly during medication review: Comparison of STOPP/START version 2, Beers 2019, EU(7)-PIM list, PRISCUS list, and Amsterdam tool-A pilot study. PLoS One 2022;17(9):e0275456..
- Wehling M, Burkhardt H, Kuhn-Thiel A, et al. VALFORTA: a randomised trial to validate the FORTA (Fit fOR The Aged) classification. Age Ageing 2016;45(2):262-7.
- Pazan F, Burkhardt H, Frohnhofen H, et al. Changes in prescription patterns in older hospitalized patients: the impact of FORTA on disease-related over- and under-treatments. Eur J Clin Pharmacol 2018; 74(3):339-47.
- Pazan F, Wehling M. The Fit fOR The Aged (FORTA) project and its clinical implications. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2020;16(4):275-7.
- Pazan F, Burkhardt H, Frohnhofen H, et al. Higher Fit-fOR-The-Aged (FORTA) scores comprising medication errors are associated with impaired cognitive and fhysical function tests in the VALFORTA trial. Drugs Aging 2019r;36(3):269-77.
- Pazan F, Breunig H, Weiss C, et al. Higher FORTA (Fit fOR The Aged) scores are associated with poor functional outcomes, dementia, and mortality in older people. Eur J Clin Pharmacol 2022;78(11):1851-9.