Фармакотерапия артериальной гипертонии у больных с хронической болезнью почек в реальной клинической практике
Провести анализ антигипертензивной терапии у больных с хронической болезнью почек (ХБП) 3-5 стадий в условиях нефрологического отделения многопрофильного стационара и оценить соответствие назначений современным рекомендациям.
В ретроспективном исследовании антигипертензивную терапию оценивали у 258 больных артериальной гипертонией и ХБП 3-5 стадий, находившихся на лечении в отделении нефрологии Краевой клинической больницы г. Барнаула.
Среднее число одновременно назначенных антигипертензивных лекарственных средств составило 3,1±0,1. Частота назначения основных групп препаратов была следующей: β-адреноблокаторов – 72,5%, антагонистов кальция – 57,8%, тиазидных и тиазидоподобных диуретиков – 55,8%, петле- вых диуретиков – 27,9%, калийсберегающих диуретиков – 1,9%, ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента – 40,7%, блокаторов ангиотензиновых рецепторов – 31,0%, агонистов центральных имидазолиновых рецепторов – 20,5%, a-адреноблокаторов – 12,8%. Общая частота назначения блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) соста- вила 69,4% и уменьшалась по мере снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения протеинурии. Более половины пациентов, не получавших блокаторов РАС, не имели явных противопоказаний для их назначения.
В реальной клинической практике возможности нефропротективной терапии используются далеко не в полной мере, особенно у больных с ХБП 4-5 стадий и с высокой и очень высокой протеинурией.
Концепция хронической болезни почек (ХБП) была сформулирована экспертами Национального почечного фонда США в 2002 г. и к настоящему времени получила признание мирового медицинского сообщества. Распространенность ХБП сопоставима с таковой социально значимых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции [1]. Артериальная гипертония (АГ) часто сопутствует ХБП и является важнейшим фактором ее прогрессирования, а адекватный контроль артериального давления (АД) замедляет развитие терминальной почечной недостаточности [15].
По данным проспективных рандомизи рованных исследований использование препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему (РАС), у больных с ХБП ведет к достоверному снижению протеинурии и скорости прогрессирования заболевания [6-11]. Поэтому блокаторы РАС, в том числе ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), считают основным компонентом нефропротективной стратегии и препаратами выбора для лечении АГ при ХБП [1-5].
Однако существует ряд противопоказаний к применению блокаторов РАС, а препараты этого класса могут вызывать определенные нежелательные лекарственные реакции, поэтому их нельзя назначать всем больным с ХБП. В связи с этим представляет интерес проведение фармакоэпидемиологических исследований для определения частоты применения блокаторов РАС при ХБП в реальной клинической практике.
Целью нашего фармакоэпидемиологического исследования было определить особенности фармакотерапии АГ у больных с ХБП в рамках оказания специализированной медицинской помощи и оценить соответствие назначений современным клиническим рекомендациям.
Материалы и методы
В ретроспективное исследование включали больных с ХБП 3-5 стадий и АГ, находившихся на лечении в отделении нефрологии КГБУЗ “Краевая клиническая больница" г. Барнаула. Не включали пациентов, получавших заместительную почечную терапию. На основании историй болезни пациентов анализировали анамнез, клинический диагноз, длительность пребывания в отделении, данные объективного, клинических и лабораторных исследований. По листам назначений регистрировали общее число антигипертензивных препаратов, их международные непатентованные названия, сроки назначения и отмены
Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием Microsoft Office Excel 2010. Данные представлены в виде М±m.
Результаты
В ретроспективное исследование было включено 258 больных с ХБП 3-5 стадий и АГ, среди которых преобладали женщины (57,4%). Возраст больных варьировался от 18 до 79 лет (в среднем 55,4±0,8 года). Длительность пребывания в отделении составляла от 7 до 25 дней (в среднем 12,8±0,1 дней). Основные характеристики больных и их распределение по нозологиям приведены в табл. 1 и 2.
| Показатели | n, % |
|---|---|
| Примечание: *стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий. ИМТ - индекс массы тела, СКФ - скорость клубочковой фильтрации | |
| Мужчины | 110 (42,6) |
| Стадия ХБП | |
| 3а (СКФ 45-59 мл/мин/1,73 м2) | 63 (24,4) |
| 3б (СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2) | 81 (31,4) |
| 4 (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) | 62 (24,0) |
| 5 (СКФ<15 мл/мин/1,73 м2) | 52 (20,2) |
| Протеинурия | |
| <150 мг/сут (А1) | 89 (34,9) |
| 150-500 мг/сут (А2) | 49 (19,2) |
| >500 мг/сут (А3) | 117 (45,9) |
| Степень АГ | |
| 1 (АД 140-159/90-99 мм рт. ст.) | 34 (13,3) |
| 2 (АД 160-179/100-109 мм рт. ст.) | 98 (38,0) |
| 3 (АД ≥180/110 мм рт. ст.) | 126 (48,8) |
| Ожирение (ИМТ≥30 кг/м2) | 128 (88,7) |
| Дислипидемия | 226 (87,6) |
| Гиперурикемия | 181 (79,0) |
| Нарушение толерантности к глюкозе (5,6-6,9 ммоль/л) | 15 (5,8) |
| Сахарный диабет | 63 (24,4) |
| Сердечно-сосудистые заболевания* | 38 (14,4) |
| Заболевания | n, % |
|---|---|
| Хронический гломерулонефрит | 87 (33,7) |
| Хронический пиелонефрит | 59 (22,9) |
| Нефропатия сложного генеза | 42 (16,3) |
| Поликистоз почек | 23 (8,9) |
| Гипертоническая болезнь, первичный нефроангиосклероз | 16 (6,2) |
| Хронический гломерулонефрит в сочетании с хроническим пиелонефритом | 11 (4,3) |
| Диабетическая нефропатия | 9 (3,5) |
| Хронический тубулоинтерстициальный нефрит | 5 (1,9) |
| Подагрическая нефропатия | 2 (0,8) |
| Вторичный нефросклероз в исходе острой почечной недостаточности | 2 (0,8) |
| Вторичный амилоидоз | 1 (0,4) |
| Ишемическая нефропатия | 1 (0,4) |
Для лечения АГ использовали следующие группы антигипертензивных лекарственных средств (ЛС): диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, БРА, β-адреноблокаторы, a-адреноблокаторы и агонисты центральных имидазолиновых рецепторов. У 92,3% больных проводилась комбинированная антигипертензивная терапия (табл. 3). Среднее число одновременно назначенных антигипертензивных ЛС составило 3,1±0,1. На фоне проводимой терапии АД достоверно (р<0,01) снизилось со 149,64±1,49/90,76±0,67 до 126,40±0,46/81,94±0,29 мм рт. ст. на момент выписки.
| Количество препаратов | n, % |
|---|---|
| 1 препарат | 20 (7,8) |
| 2 препарата | 60 (23,3) |
| 3 препарата | 97 (37,6) |
| 4 препарата | 52 (20,2) |
| 5 препаратов | 20 (7,8) |
| 6 препаратов | 9 (3,5) |
Частота назначения различных групп антигипертензивных препаратов представлена в табл. 4. Чаще всего пациентам назначали β-адреноблокаторы (72,5%), при этом частота их применения увеличивалась по мере нарастания тяжести ХБП – от 65,1% при 3а стадии до 86,5% при 5 стадии. Вторую позицию по частоте применения заняли антагонисты кальция (57,8%). Частота их применения также увеличивалась по мере нарастания тяжести ХБП – от 34,9% при 3а стадии до 82,7% при 5 стадии. На третьем месте оказались тиазидные и тиазидоподобные диуретики (55,8%). Их чаще применяли при ХБП 3б стадии (64,2%) и реже – при ХБП 4, 3а и 5 стадий (58,1%, 52,4% и 42,1%, соответственно). Чет вер тое место заняли ингибиторы АПФ (40,7%). Чаще всего их назначали пациентам с ХБП 3а и 3б стадий (49,2% и 54,3%, соответственно). Частота назначения ингибиторов АПФ заметно снижалась при ХБП 4 и 5 стадий (30,7% и 23,1%, соответственно). БРА занимали пятую позицию по частоте назначения (31,0%) и, как и ингибиторы АПФ, наиболее часто применялись при ХБП 3а и 3б стадий (39,7% и 39,5%, соответственно). Частота назначения БРА у больных ХБП 4 и 5 стадий снижалась до 25,8% и 13,5%, соответственно. Петлевые диуретики использовали у 27,9% больных (шестое место). Частота их назначения варьировалась от 22,2% при ХБП 3а стадии до 36,5% при ХБП 5 стадии. Агонисты центральных имидазолиновых рецепторов и a-адреноблокаторы заняли седьмую и восьмую позицию (20,5% и 12,8%, соответственно). Частота их назначения была самой низкой при ХБП 3а и 3б стадии и существенно возрастала при ХБП 4 и 5 стадий. Калийсберегающие диуретики (только спиронолактон) назначали редко (1,9%), в основном при ХБП 3а и 3б стадий (при наличии нефротического синдрома или застойной сердечной недостаточности).
| Группы препаратов | ХБП 3а стадии (n=63 | ХБП 3б стадии (n=81) | ХБП 4 стадии (n=62) | ХБП 5 стадии (n=52) | ХБП (n=258) |
|---|---|---|---|---|---|
| Бета-адреноблокаторы | 41 (65,1) | 54 (66,7) | 47 (75,8) | 45 (86,5) | 187 (72,5) |
| Антагонисты кальция | 22 (34,9) | 41 (50,6) | 43 (69,4) | 43 (82,7) | 149 (57,8) |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | 33 (52,4) | 52 (64,2) | 36 (58,1) | 22 (42,1) | 144 (55,8) |
| Ингибиторы АПФ | 31 (49,2) | 44 (54,3) | 19 (30,7) | 12 (23,1) | 105 (40,7) |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | 25 (39,7) | 32 (39,5) | 16 (25,8) | 7 (13,5) | 80 (31,0) |
| Блокаторы РАС в целом | 55 (87,3) | 73 (90,1) | 35 (56,5) | 17 (32,7) | 179 (69,4) |
| Петлевые диуретики | 14 (22,2) | 25 (30,9) | 14 (22,6) | 19 (36,5) | 72 (27,9) |
| Агонисты центральных имидазолиновых рецепторов | 5 (7,9) | 14 (17,3) | 20 (32,3) | 14 (26,9 | 53 (20,5) |
| Альфа-адреноблокаторы | 5 (7,9) | 7 (8,6) | 11 (17,7) | 10 (19,2) | 33 (12,8) |
| Калийсберегающие диуретики | 2 (3,2) | 2 (2,5) | 1 (1,6) | 0 | 5 (1,9) |
Мы проанализировали также частоту назначения отдельных антигипертензивных ЛС. Среди β-адреноблокаторов чаще всего назначали бисопролол (76,5% назначений), реже – метопролол (21,9%), бетаксолол (3,2%) и небиволол (0,5%). Среди антагонистов кальция лидером по частоте назначения оказался амлодипин (57,7%), реже применялись препараты нифедипина в продленных формах (44,3%) и лерканидипин (1,3%). В группе тиазидных/тиазидоподобных диуретиков преобладало назначение индапамида (95,1%), реже применяли гидрохлоротиазид (4,9%). Среди петлевых диуретиков наиболее часто назначали торасемид (72,2%), реже – фуросемид (29,2%). Среди ингибиторов АПФ лидером был фозиноприл (70,5%), реже применяли эналаприл (17,1%), периндоприл (8,6%), лизиноприл (1,9%), квинаприл (1,0%). В группе БРА в 75,0% случаев назначали лозартан, реже – телмисартан (26,3%), вальсартан (2,5%) и кандесартан (1,3%). Из агонистов центральных имидазолиновых рецепторов применялся в основном моксонидин (88,9%), реже – рилменидин (14,8%). Среди a-адреноблокаторов назначали доксазозин (87,9%) и тамсулозин (12,1%).
| Степень протеинуриии | CКФ, мл/мин/1,73 м2 |
Ингибиторы АПФ (n, %) |
БРА (n, %) | Все блокаторы РАС (n, %) |
|---|---|---|---|---|
| Оптимальная или незначительно повышенная (А1) | <30 (n=21) | 8(38,1) | 5(23,8) | 13(61,9) |
| (n=89) | ≥30 (n=68) | 32 (47,1) | 33 (48,5) | 63 (92,7) |
| Всего (n=89) | 40 (44,9) | 38 (42,7) | 76 (85,4) | |
| Высокая (А2) | <30 (n=24) | 9 (37,5) | 2 (8,3) | 11 (45,9) |
| (n=49) | ≥30 (n=25) | 14 (56,0) | 9 (36,0) | 22 (88,0) |
| Всего (n=49) | 23 (46,9) | 11 (22,5) | 33 (67,4) | |
| Очень высокая (А3) | <30 (n=71) | <14 (19,7)/td> | 17 (23,9) | 29 (40,9) |
| ≥30 (n=46) | 28 (60,9) | 13 (28,3) | 40 (87,0) | |
| Всего (n=117) | 42 (35,9) | 30 (25,6) | 69 (59,0) |
Частота назначения блокаторов РАС в зависимости от выраженности протеинурии и СКФ представлена в табл. 5. В целом частота применения блокаторов РАС снижалась по мере увеличения протеинурии – с 92,7% до 87,0% при СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 и с 61,9% до 40,9% при СКФ<30 мл/мин/1,73 м2.
Обсуждение
В соответствии с современными рекомендациями препаратами первой линии для лечения АГ у больных с ХБП являются блокаторы РАС [1-5,12]. Однако, в нашем исследовании ни ингибиторы АПФ, ни БРА не были лидерами по частоте назначения. Их применяли реже, чем β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, а также тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Общая частота назначения блокаторов РАС (69,4%) все равно была ниже частоты применения β-адреноблокаторов. Это вряд ли можно считать оправданным, поскольку дополнительные показания для назначения последних, такие как стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др., имелись только у 14,7% больных. Высокую частоту назначения антагонистов кальция и тиазидных/тиазидоподобных диуретиков можно объяснить тем, что эти классы препаратов широко используются для комбинированной терапии АГ, в том числе рациональным признается их сочетание с блокаторами РАС [1-5]. Однако, тиазидные/тиазидоподобные диуретики не должны применяться при снижении СКФ<30 мл/мин/1,73 м2. В нашем исследовании частота их назначения при ХБП 4 стадии (58,1%) даже превышала таковую при ХБП 3а стадии (52,4%), что не соответствует современным рекомендациям.
Антигипертензивные препараты других классов назначали при наличии специфических показаний. Например, применение петлевых диуретиков оправдано при снижении СКФ<30 мл/мин/1,73 м2, наличии отечного синдрома, а также для коррекции гиперкалиемии у больных с ХБП. В нашем исследовании у 47,2% пациентов, получавших петлевые диуретики, были выявлены снижение СКФ<30 мл/мин/1,73 м2, у 44,4% – застойные явления и у 27,78% – гиперкалиемия. Таким образом, применение петлевых диуретиков в большей части случаев было оправданным. Агонисты центральных имидазолиновых рецепторов и a-адреноблокаторы, согласно рекомендациям, могут использоваться для комбинированной терапии резистентной АГ [1-5]. В нашем исследовании среднее число антигипертензивных ЛС у больных, получавших агонисты имидазолиновых рецепторов и a-адреноблокаторы, составило 4,2±0,1 и 4,5±0,2, соответственно. Безусловно, эти пациенты плохо отвечали на антигипертензивную терапию, что требовало назначения дополнительных классов антигипертензивных препаратов.
Выбор конкретных антигипертензивных ЛС производился с учетом степени снижения функции почек и особенностей фармакокинетики. Так, среди β-адреноблокаторов применялись только препараты с печеночным клиренсом. Среди ингибиторов АПФ чаще всего назначали фозиноприл, который в одинаковой степени выводится печенью и почками и у пациентов с ХБП имеет преимущество перед эналаприлом и другими препаратами, которые выводятся преимущественно почками. Среди антагонистов кальция применяли только препараты 2 и 3 поколения (чаще амлодипин), которые являются оптимальными для длительной терапии АГ. Среди диуретиков преобладало назначение лучших на сегодняшний день препаратов – индапамида в группе тиазидных/тиазидоподобных диуретиков и торасемида в группе петлевых диуретиков. Из дополнительных классов чаще применялись наиболее изученные в клинических исследованиях ЛС – моксонидин и доксазозин.
Таким образом, в нашем исследовании фармакотерапия АГ в целом соответствовала современным рекомендациям, поскольку преимущественно использовались основные классы антигипертензивных ЛС, а выбор препаратов производился с учетом степени нарушения функции почек. Однако, не совсем понятно, почему блокаторы РАС, которые считают препаратами выбора у больных ХБП, не получали более 30% изученных пациентов. Дополнительный анализ этой подгруппы показал, что у 36,7% из них была выявлена гиперкалиемия при поступлении или в процессе лечения, а у 5,6% – двусторонние стенозы почечных артерий, которые являются противопоказаниями для назначения блокаторов РАС. Тем не менее, у большей части больных, не получавших ни ингибиторы АПФ, ни сартаны, явных противопоказаний для назначения блокаторов РАС не было, особенно при ХБП 4 и 5 стадий. Возможно, врачи опасались назначения указанных лекарственных средств при СКФ<30 мл/мин/1,73 м2, поскольку известно, что в этом случае блокаторы РАС чаще вызывают нежелательные лекарственные реакции [2]. Тем не менее, при ХБП 4 и 5 стадии возможно и оправдано аккуратное назначение ингибиторов АПФ с печеночным клиренсом и сартанов.
Необходимо также отметить, что особенно важным признается применение блокаторов РАС у больных с ХБП и протеинурией А2-А3, в то время как при протеинурии А1 данные препараты не имеют преимуществ перед другими классами антигипертензивных ЛС [1-5]. Однако, как видно из табл. 5, наибольшая частота назначения блокаторов РАС в нашей группе больных была отмечена при протеинурии А1 независимо от СКФ, а не у пациентов с протеинурией А2-А3, как следовало ожидать.
Наши данные по фармакотерапии АГ при ХБП согласуются с результатами других проведенных исследований. В большинстве из них частота назначения блокаторов РАС была даже ниже, чем в нашей работе. В частности, в ретроспективном исследовании у 20388 пациентов с ХБП 3-5 стадий, наблюдавшихся в штате Нью-Йорк с 2007 по 2013 г., частота назначения блокаторов РАС была относительно низкой (58,8%), хотя она и возрастала, когда пациент обращался к нефрологу (64,1% против 57,1%) [12]. Как и в нашем исследовании, частота применения блокаторов РАС снижалась при прогрессировании ХБП (3-я стадия – 60,0%; 4-я – 55,7%; 5-я – 42,3%). В ретроспективном исследовании М. Salman и соавт. у 615 пациентов с ХБП 3-5 стадии, получавших лечение с января 2010 г. по декабрь 2013 г. в Малазии, частота назначения ингибиторов РАС составила 50,6% и достоверно уменьшалась при снижении функции почек [13]. Как и в нашем случае, процент пациентов с ХБП, получавших антагонисты кальция, диуретики и a-адреноблокаторы, значительно увеличивался при снижении функции почек. Сходные данные были получены в многоцентровом наблюдательном исследовании CRIC (939 больных ХБП с расчетной СКФ от 20 до 70 мл/мин/1,73 м2) [14]. При медиане наблюдения 7,5 лет с июня 2003 года по сентябрь 2008 года частота применения ингибиторов РАС снижалась с 75% на 3-й стадии ХБП до 37% на 5-й стадии, особенно среди пациентов с существенной протеинурией. В то же время применение β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и диуретиков неуклонно увеличивалось по мере прогрессирования ХБП. В крупном австралийском исследовании у 15415 больных ХБП было показано, что 42% пациентов со СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 не получали терапию блокаторами РАС [15]. В работе S. Shirazian и соавт. среди 627 пациентов с ХБП средней и тяжелой степени блокаторы РАС не были назначены в 36% случаев [16]. Было установлено, что в этой группе пациенты имели более низкую СКФ, чем в группе пациентов, получавших блокаторы РАС. Среди документированных причин отказа от блокаторов РАС наиболее частыми были гиперкалиемия и острое повреждение почек.
С другой стороны, в литературе есть свидетельства и более частого назначения блокаторов РАС, чем в нашем исследовании. В частности, в работе М. Alvarez и соавт. 74% из 408 пациентов с ХБП 3 стадии получали блокаторы РАС [17]. Частота их назначения у пациентов с сахарным диабетом, АГ и микроальбуминурией была ниже, чем у пациентов с АГ без микроальбуминурии (72% против 87%). У пациентов без сахарного диабета, наоборот, частота назначения блокаторов РАС была выше при наличии микроальбуминурии (88% против 69%). В Сингапуре, по данным почечного регистра National Healthcare Group, среди пациентов с ХБП 3-5 стадий и АГ частота применения блокаторов РАС увеличилась с 78,4% в 2007 г. до 84,1% в 2011 г. [18].
Таким образом, недостаточная частота применения блокаторов РАС при ХБП 3-5 стадий, видимо, является общемировой проблемой. По мере прогрессирования ХБП частота их назначения снижалась, в то время как частота применения β- и a-адреноблокаторов, антагонистов кальция и диуретиков увеличивалась.
Заключение
Проведенное нами исследование показало, что стационарная практика фармакотерапии АГ при ХБП 3-5 стадий в реальной клинической практике в целом соответствует современным рекомендациям. Однако, частота назначения блокаторов РАС остается недостаточной, а возможности нефропротекции используются далеко не в полной мере, особенно у больных ХБП 4-5 стадий и при высокой и очень высокой протеинурии.
Используемые источники
- Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные реко- мендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Клиническая нефроло- гия 2012;4:4-26 [Smirnov AV, Shilov EM, Dobronravov VA, et al. National Guidelines. Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnosis, pre- vention and treatment approaches. Nephrology (Saint-Petersburg) 2012;16(1):89- 115 (In Russ.)].
- Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипер- тензии при хронической болезни почек. Москва 2014: 74 с. [Clinical Guidelines. Diagnosis and treatment of arterial hypertension. Moscow, 2014 (In Russ.)].
- Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал 2020;25(3):3786 [Kobalava ZD, Konradi AO, Nedogoda SV, et al. Arterial hypertension in adults. Clinical guide- lines 2020. Russian Journal of Cardiology 2020;25(3):3786 (In Russ.)].
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arte- rial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018;36(10):1953–2041.
- Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио- нефропротекции. Национальные рекомендации. Российский кардиологиче- ский журнал 2014;8(112):7–37.
- Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345(12):861–9.
- GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in protein- uric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349:1857-63.
- Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. AIPRI Study Group. Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. N Engl J Med 1996;334:939-45.
- Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angio- tensin‐receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–60.
- Remuzzi G, Chiurchiu C, Ruggenenti P. Proteinuria predicting outcome in renal disease: nondiabetic nephropathies (REIN). Kidney Int Suppl 2004;92:S90–S96.
- Xie X, Liu Y, Perkovic V, et al. H. Renin‐angiotensin system inhibi-tors and kid- ney and cardiovascular outcomes in patients with CKD: a Bayesian network meta‐analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis 2016;67:728–41.
- Arora P, Elkin PL, Eberle J, et al. An observational study of the quality of care for chronic kidney disease: a Buffalo and Albany, New York metropolitan area study. BMC Nephrol 2015;16:199.
- Salman M, Khan AH, Adnan AS, et al. Evaluation of medication use in Malaysian pre-dialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl 2017;28:517-23.
- Ku E, McCulloch CE, Vittinghoff E, et al Use of antihypertensive agents and association with risk of adverse outcomes in chronic kidney disease: focus on angiotensinconverting en-zyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. J Am Heart Assoc. 2018;7:e009992.
- Pilotto LS, Ball PA, Smithard JM, Kennedy DR. Electronic recordssuggest sub- optimal management of chronic kidney disease in general practice. Aust J Rural Health 2012;20:195-9.
- Shirazian S, Grant CD, Mujeeb S, et al. Underprescription of renin-angiotensin system blockers in moderate to severe chronic kidney disease. Am J Med Sci 2015;349(6):510-5.
- Alvarez M, Ardiles L. Prescription of renin-angiotensin-aldosterone system blockers in patients with stage 3 chronic kidney disease. Rev Med Chil 2019;147(2):173-80.
- Ang GY, Heng BH, Liew AS, Chong PN. Quality of care of patients with chron- ic kidney disease in national healthcare group polyclinics from 2007 to 2011. Ann Acad Med Singapore 2013;42(12):632–639.