Лекции

Лечение скелетно-мышечных болей в период пандемии COVID-19

Головачева В.А.: Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова” (Сеченовский Университет) Минздрава России

Парфенов В.А.: Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова” (Сеченовский Университет) Минздрава России

DOI: 10.32756/0869-5490-2022-1-24-31

Количество просмотров: 2110

Скачать статью в PDF

Скелетно-мышечная боль (СМБ) относится к одной из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. СМБ несет значимое социальное-экономическое бремя для системы здравоохранения и общества, так как приводит к снижению трудоспособности взрослого населения. В условиях пандемии COVID-19 у большинства людей снижается физическая активность и возникает стрессовая ситуация, что ассоциировано с повышением числа обострений и хронизации СМБ. В основе лечения СМБ лежит междисциплинарный подход, предполагающий применение немедикаментозных и медикаментозных методов. В статье рассматривается тактика лечения пациентов со СМБ, в частности обсуждаются возможности применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и результаты клинических исследований по безопасности и эффективности ацеклофенака, который широко используется в России и других странах.

Метки статьи

Скелетно-мышечная боль (CМБ) – однаиз самых распространенных причинобращения населения к врачам различных специальностей: врачам общейпрактики, неврологам, ревматологам, терапевтам, ортопедам-травматологам [1].Примерно 1,71 млрд людей по всему мирустрадают СМБ, которая может приводить ккратковременной или стойкой утрате работоспособности, а соответственно, и к значимому социально-экономическому бремениза счет прямых и непрямых затрат [2,3]. Косновным заболеваниям, которые проявляются СМБ, относятся неспецифическаяболь в спине и шее, остеоартрит и патологияоколосуставных мягких тканей – тендинит,бурсит, теносиновит разной локализации [46]. Боль в спине – это самая частая причинаСМБ и самая частая причина нетрудоспособности среди взрослого населения. В мире568 миллионов человек страдают от боли вспине [7].

СМБ – это боль, которая вызвана повреждением и асептическим воспалением различных элементов мягких тканей опорнодвигательного аппарата из-за физической нагрузки. Для СМБ характерны четкая локализация и связь с движением определенной анатомической структуры [1]. C началом пандемии COVID-19 наблюдается рост распространенности СМБ, которая может возникать во время острой фазы инфекционного заболевания, в постковидном периоде или быть следствием неинфекционных причин [8,9]. За период пандемии COVID-19 наблюдается значительно увеличение частоты обострений и хронизации СМБ неинфекционного генеза [10,11]. Так, в популяционном исследовании было показано, что до пандемии COVID-19 боль в спине имели 30% опрошенных, а с началом пандемии – 49% [10]. Развитие обострений боли в спине было достоверно связано с сидячим образом жизни (относительный риск [ОР] 15,53; p≤0,01), отсутствием физической активности (ОР 4,22; p≤0,01) или низкой физической активностью (ОР=5,74; p≤0,01). Повышение распространенности СМБ не ин фекционного генеза в период пандемии COVID-19 связывают с изменениями образа жизни, которые привели к ограничению физической активности – переходом на дистанционный формат работы, самоизоляцией, невозможностью посещения общественных мест, а также с повышением уровня стресса и тревоги, депрессией и бессонницей [12-14]. В связи с повышением распространенности и высоким социально-экономическим бременем СМБ актуально рассмотрение вопросов современного, эффективного и безопасного лечения этого состояния.

Тактика лечения пациентов с СМБ

Для эффективного лечения СМБ и поддержания достигнутого терапевтического эф фек та необходим мультидисциплинарный подход, включающий фармакотерапию и немедикаментозные методы. Выбор конкретного лекарственного препарата зависит от того, какие механизмы преобладают в развитии и хронизации боли: локальное воспаление, мышечное напряжение, нарушение биомеханики, центральная сенситизация [15]. У пациентов, перенесших COVID-19, может ухудшаться течение хронических заболеваний сердечнососудистой системы, почек и желудочно-кишечного тракта [8]. В связи с этим для лечения СМБ у данной категории пациентов необходимо использовать лекарственные препараты с наименьшим риском развития побочных эффектов, а также активно применять нелекарственные методы.

При лечении СМБ важно оценивать следующие параметры: интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), функциональную активность (по различным шкалам, оценивающим нетрудоспособность), эмоциональное состояние (по соответствующим шкалам для определения тревоги и депрессии). Считается, что проводимое лечение эффективно, если интенсивность боли уменьшилась на 50%. Если интенсивность боли сохраняется на уровне >4 баллов по 10-балльной ЦРШ или >40 мм по 100-миллиметровой ВАШ через 14 дней от начала лечения СМБ, то необходимо провести коррекцию терапии [15].

Для уменьшения СМБ применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол и трамадол. Важно подчеркнуть, что по данным рандомизированных клинических исследований и метаанализов парацетамол и трамадол не превосходят НПВП по обезболивающему эффекту [15]. При этом парацетамол может оказывать токсическое действие на печень и негативно влиять на сердечно-сосудистую систему [16-18]. Трамадол относится к опиоидным анальгетикам, лечение которыми может привести к развитию зависимости [19-21]. При выраженном болевом синдроме возможно использование комбинации НПВП и миорелаксанта. Есть данные, что добавление миорелаксантов к НПВП повышает эффективность лечения [22-25]. При наличии у пациента с СМБ тревожных и депрессивных расстройств, невропатического компонента в общей структуре болевого синдрома, а также при хроническом течении боли возможно использование антидепрессантов и антиконвульсантов [15].

При недостаточной эффективности НПВП могут проводиться локальные инъекции глюкокортикостероидов в определенные анатомические источники боли – пораженные энтезисы, синовиальные сумки, триггерные точки в мышцах, а также внутрисуставно [26,27]. Такие инъекции относятся к малоинвазивным вмешательствам и выполняются врачами, имеющими специальную подготовку [15].

ТАБЛИЦА 1. Немедикаментозные методы лечения СМБ
	Методы
Методы кинезиотерапии	Лечебная гимнастика Постизометрическая релаксация Скандинавская ходьба
Психологические методы	Когнитивно-поведенческая терапия Когнитивно-функциональная терапия Майндфулнесс Релаксация Биологическая обратная связь
Физиотерапевтические методы	Массаж Иглорефлексотерапия
Нейроортопедические методы	Мануальная терапия

Немедикаментозные методы имеют большое значение в предупреждении рецидивов СМБ и лечении хронической боли, так как именно они позволяют воздействовать на факторы, которые привели к хронизации боли – нарушение сна, тревогу, депрессию, психологический дистресс, низкую физическая активность, неправильный образ жизни, повышенную массу тела, избыточный прием обезболивающих средств [28-31]. Присоединение немедикаментозных методов к фармакотерапии повышает эффективность лечения СМБ. В практической деятельности врачи часто сталкиваются с проблемой резистентности хронической боли к лечению, которая во многих случаях связана с тем, что не уделяется достаточное внимание вышеперечисленным причинам хронизации боли, или они вообще не принимаются во внимание [32]. В табл. 1 перечислены немедикаментозные методы лечения СМБ [15,28-31].

НПВП в лечении скелетно-мышечных болей

Препараты первой линии для лечения СМБ – это НПВП, которые рекомендуется назначать во всех случаях умеренной и сильной боли при отсутствии противопоказаний [15]. НПВП разделяют на две группы – селективные (коксибы) и неселективные. На сегодняшний день нет достоверных данных о превосходстве одного НПВП над другим по обезболивающему эффекту, однако препараты этой группы отличаются друг от друга по безопасности [33]. Неселективные НПВП блокируют не только циклооксигеназу (ЦОГ)-2, но и ЦОГ 1, которая выполняет различные важные функции, в частности, способствует устойчивости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к агрессивным повреждающим факторам. В связи с этим неселективные НПВП потенциально могут оказывать большее влияние на желудочно-кишечный тракт, чем коксибы. Однако прием коксибов сопряжен с риском побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, так как избирательное подавление ЦОГ-2 может приводить к повышению синтеза тромбоксана A2, уменьшению синтеза простациклина и к связанному с этим риску тромбообразования и артериальной гипертонии. Российские и зарубежные эксперты выделяют особый подвид неселективных НПВП – препараты с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2, которые называют “золотой серединой" НПВП. К ним относят ацеклофенак, мелоксикам, нимесулид, набуметон и этодолак [33,34].

В связи со значимым различием в профилях безопасности и переносимости конкретный НПВП для лечения СМБ выбирают с учетом возможного риска развития побочных эффектов, наличия сопутствующих заболеваний и предшествующего опыта применения НПВП у пациента. При лечении СМБ рекомендуется назначать НПВП в минимальной терапевтической дозе и на минимально необходимый срок, чтобы снизить вероятность побочных эффектов [28-31]. Для лечения СМБ целесообразно использовать пероральные НПВП. Инъекционные формы НПВП можно применять только при сильной острой боли и в течение короткого времени (до 3-5 дней) [15]. Не следует назначать пациентам более одного НПВП. Продолжительность приема НПВП при неспецифической боли в спине и шее желательно ограничить 10–14 днями. При ревматических заболеваниях продолжительность приема может быть больше [15,30,31,35-37].

В клинической практике большое внимание уделяется вопросам безопасности терапии НПВП. В зарубежной и российской практике широко используется ацеклофенак (Аэртал) – НПВП из группы неселективных ингибиторов ЦОГ-2 [15,33,34], который заслуживает особого внимания, так как в клинических исследованиях и мета-анализах отмечены его хорошая переносимость и безопасность.

Фармакологические свойства ацеклофенака

Ацеклофенак является производным фенилацетиловой кислоты, его называют “ближайшим родственником" диклофенака [33]. Но по фармакологическим свойствам ацеклофенак отличается от диклофенака и имеет преимущества по безопасности, так как в формулу ацеклофенака включена 2,6-дихлорфениламиногруппа [38-41]. Ацеклофенак обладает более высокой селективностью в отношении ЦОГ-2, чем другие представители неселективных НПВП. Так, для ацеклофенака соотношение ингибирующих концентраций в отношении ЦОГ-1/ ЦОГ-2 составляет 26, а для нимесулида – 7 [42]. В другом исследовании было показано, что ацеклофенак в дозе 100 мг ингибирует ЦОГ-1 на 46%, а диклофенак в дозе 75 мг – на 82%. При этом и ацеклофенак, и диклофенак ингибируют ЦОГ-2 на 97%[43].

Ацеклофенак обладает высокой биодоступностью (почти 100%) и быстро всасывается после приема внутрь. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1,25-3 ч. Ацеклофенак метаболизируется в печени, его главный метаболит – 4-гидроксиацеклофенак обладает анальгезирующей и противовоспалительной активностью. Кроме того, после приема ацеклофенака образуются такие активные метаболиты, как диклофенак и 4-гидроксидиклофенак. Метаболиты ацеклофенака ингибируют ЦОГ-2, а также подавляют синтез интерлейкина 1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухоли-a (ФНО-a), что клинически приводит к подавлению боли и воспаления [44,45].Также ацеклофенак подавляет ИЛ-1-ассоциированную активацию металлопротеиназ. Именно данное действие ацеклофенака связывают с его позитивным влиянием на синтез протеогликанов хрящевой ткани. В исследованиях in vitro с использованием биоптатов хряща больных остеоартритом было показано, что, в отличие от других НПВП, ацеклофенак не только не усиливал деструкцию хряща, но и способствовал его восстановлению [46,47]. Период полувыведения метаболитов ацеклофенака составляет 4 ч, примерно 2/3 принятой дозы выводится почками.

Безопасность ацеклофенака: данные клинических исследований

По сравнению с другими неселективными НПВП ацеклофенак характеризуется наименьшим риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Данное положение подтверждается результатами зарубежных и российских клинических, экспериментальных и эпидемиологических исследований. Так, A. Yanagawa и соавт. изучали влияние ацеклофенака на слизистую оболочку желудка с помощью эндоскопии [38]. В исследование были включены 30 здоровых добровольцев, которых распределили на три группы. В течение 2 недель участники из первой группы получали ацеклофенак 150 мг/сут, второй – диклофенак 75 мг/сут, третьей – плацебо. При приеме диклофенака эндоскопические признаки повреждения слизистой оболочки желудка были выявлены у 50% участников, а при приеме ацеклофенака – только у 20% (p<0,05).

В экспериментальном исследовании М. Grau и соавт. показали, что ульцерогенное действие ацеклофенака в 2, 4 и 7 раз меньше, чем напроксена, диклофенака и индометацина, соответственно [40]. Полагают, что ацеклофенак не подавляет синтез нескольких естественных компонентов защитного слоя слизистой оболочки желудка (например, гексозамина). Именно с этим связывают тот факт, что для желудочно-кишечного тракта ацеклофенак безопаснее многих других неселективных НПВП.

А. Lanas и соавт. в эпидемиологическом исследовании по типу случай-контроль проанализировали случаигоспитализации по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений на основании базы данных Нацио нальной системы здравоохранения Испании [41]. Восновную группу были включены 2777 пациентов сэндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением, в контрольную – 5532 участников. Авторы сделали следующие выводы: 1) прием неселективных НПВПповышает относительный риск развития язвенногогастродуоденального кровотечения в 5,3 раза (95% доверительный интервал [ДИ] 4,5-6,2); 2) среди неселективных НПВП самым низким риск развития кровотечениябыл при применении ацеклофенака (скорректированный ОР 3,1; 95% ДИ 2,3-4,2), а самым высоким – кеторолака (скорректированный ОР 14,4; 95% ДИ 5,2-39,9);3) терапия рофекоксибом также повышала риск язвенного гастродуоденального кровотечения (скорректированный ОР 2,1; 95% ДИ 1,1-4,0), в то время как целекоксиб не оказывал на него влияния.

J. Laporte и соавт. также изучили риск развития кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на фоне приема НПВП [48]. Авторы провели многоцентровое исследование по типу случай-контроль на основании анализа 10734897 пациентов, госпитализированных в 38 испанских и итальянских больниц за год. Частота развития кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта составила 401,4 на 1 млн жителей в возрасте старше 18 лет. У 38% пациентов кровотечение было связано с приемом НПВП, причем риск его четко зависел от дозы и длительности лечения. Среди неселективных НПВП самым высоким риск развития кровотечения из верхнего отдела желудочнокишечного тракта был при приеме кеторолака (ОР 24,7; 95% ДИ 8,0-77,0), а самый низким – ацеклофенака (ОР 1,4; 95% ДИ 0,6-3,3). Относительный риск развития кровотечений при применении других неселективных НПВП был следующим: декскетопрофен – 4,9 (95% ДИ 1,7-13,9), мелоксикам – 5,7 (95% ДИ 2,2-15,0), нимесулид – 3,2 (95% ДИ 1,9-5,6) При лечении целекоксибом риск развития кровотечения оказался низким (ОР 0,3; 95% ДИ 0,03-4,1), а рофекоксибом – достаточно высоким (ОР 7,2; 95% ДИ 2,3-23,0). Было отмечено, что риск развития кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на фоне приема НПВП зависит от дозы и длительности лечения, а также достоверно повышается при наличии язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе и одновременном лечении антиагрегантами или антикогагулянтами.

Пациенты с ревматическими заболеваниями принимают НПВП длительное время – недели и месяцы, что определяет особую важность изучения их безопасности у данной категории больных F. Peris и соавт. провели мета-анализ 13 исследований у 3574 пациентов с ревматическими заболеваниями (остеоартритом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом), которые получали длительную терапию НПВП [39]. По безопасности ацеклофенак имел преимущества перед диклофенаком, индометацином, напроксеном, пироксикамом, теноксикамом и кетопрофеном. У пациентов, принимавших ацеклофенак, достоверно реже встречались любые побочные эффекты, в частности со стороны желудочно-кишечного тракта (p<0,05), и была ниже частота прекращения терапии из-за побочных эффектов и неудовлетворенности лечением (p<0,05).

J. Castellsague и соавт. провели мета-анализ 28 эпидемиологических исследований, чтобы оценить риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечноготракта на фоне приема 16 НПВП (SOS – the Safety Ofnon-Steroidal anti-inflammatory drugs project) [49].Ацеклофенак характеризовался самым низким рискомразвития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ОР 1,43; 95% ДИ 0,65–3,15), который былсопоставим с таковым целексоксиба (ОР 1,45; 95% ДИ1,17–1,81) (рис. 1).

Рис. 1. Относительный риск (95% ДИ) развития желудочно-кишечных осложнений на фоне приема различных НПВП [49]

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений связывают с приемом коксибов, в то время как при приеме неселективных НПВП они встречаются значительно реже, чем осложнения со стороны желудочнокишечного тракта. В целом, ацеклофенак не отличается от других неселективных НПВП по профилю безопасности в отношении класс-специфических сердечнососудистых осложнений [34]. А. Helin-Salmivaara и соавт. опубликовали результаты крупного эпидемиологического исследования по типу случай-контроль, в котором оценивали риск сердечно-сосудистых событий на фоне приема НПВП и связанных с этим госпитализаций [50]. Были проанализированы данные 33309 пациентов, госпитализированных по поводу впервые развившегося инфаркта миокарда. Риск развития инфаркта миокарда при лечении ацеклофенаком был ниже (ОР 1,23; 95% ДИ 0,97–1,62), чем индометацином (ОР 1,56; 95% ДИ 1,21–2,03), ибупрофеном (ОР 1,41; 95% ДИ 1,28–1,55) и диклофенаком (ОР 1,35; 95% ДИ 1,18–1,54).

Рис. 2. Частота (%) изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта после терапии ацеклофенаком и нимесулидом [51]

А.Е. Каратеев и соавт. в российском исследовании АЭРОПЛАН показали хорошую переносимость и безопасность терапии ацеклофенаком у 60 пациентов с ревматоидным артритом [51]. В 4-недельном исследовании сравнивали эффективность и безопасность ацеклофенака (100 мг 2 раза в день) и нимесулида (100 мг 2 раза в день). При лечении двумя препаратами отмечено сопоставимое уменьшение боли, улучшение общего самочувствия и повышение функциональной активности. Серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюдали. Оба НПВП не оказывали влияния на АД по данным его суточного мониторирования. Но ацеклофенак превосходил нимесулид по профилю безопасности в отношении желудочно-кишечного тракта. При эзофагогастродуоденоскопии в конце исследования изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта были выявлены у 17,8% пациентов группы ацеклофенака и 25,0% – группы нимесулида, причем при лечении последним эти изменения были более выраженными. У пациентов, принимавших ацеклофенак, наблюдались только единичные (от 2 до 5) эрозии слизистой оболочки желудка, а при приеме нимесулида отмечались также более серьезные повреждения слизистой оболочки в виде множественных эрозий и язвы двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Эффективность ацеклофенака в лечении СМБ

Оценка эффективности ацеклофенака в лечении СМБ проводилась в российских и зарубежных клинических исследованиях. Так, в 2016 г. были опубликованы результаты крупного клинического исследования АЛИСА, проводимого под эгидой Ассоциации ревматологов России, Российского межрегионального общества по изучению боли и Ассоциации травматологов-ортопедов России [52]. В исследовании участвовали 262 врача различных специальностей – терапевты, ревматологи, неврологи и травматологи, занимающиеся лечением пациентов со СМБ. В исследование были включены 3304 пациента с болью в спине, в большинстве случаев неспецифической (79,5%), а также связанной с остеоартритом или патологией околосуставных мягких тканей (20,5%). Все пациенты получали лечение в соответствии с разработанным патогенетическим подходом, учитывающим выраженность и распространенность боли, сопутствующие заболевания, индивидуальную переносимость препаратов. 97,5% пациентов принимали пероральный НПВП (в 93,7% случаев ацеклофенак в дозе 200 мг/сут), 67,6% – миорелаксант, а 8,9% – хондропротекторы. Через 7 дней после начала лечения 26,9% пациентов отметили полное или практически полное купирование боли, через 14 дней – 65,6%, а через 28 дней – 77,0%. Авторы отметили, что у большинства пациентов терапевтический эффект был достигнут относительно быстро, поэтому в большинстве случаев прием НПВП завершали уже через 7-14 дней. Терапия хорошо переносилась пациентами, только у 74 (2,2%) из 3304 пациентов наблюдались побочные эффекты, однако серьезных нежелательных явлений не зарегистрировали.

А.Е. Каратеев и А.В. Цурган провели анализ 14 российских клинических исследований по эффективности и безопасности ацеклофенака в терапии остеоартрита и неспецифической боли в спине [53]. Были проанализированы данные 4096 пациентов. Интенсивности боли на фоне терапии ацеклофенаком уменьшилась в среднем на 52,9±15,9%, при этом ацеклофенак не уступал или превосходил другие обезболивающие препараты (нимесулид, мелоксикам, парацетамол) по анальгезирующей активности, а также имел преимущества по профилю безопасности. Любые нежелательные явления наблюдались у 8,8% пациентов, принимавших ацеклофенак, и у 20,2% пациентов, получавших другие обезболивающие препараты.

J. Yang и соавт. показали эффективность ацеклофенака в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины [54]. В рандомизированном клиническом исследовании у 106 пациентов с хронической болью в спине через 2 недели было отмечено значительное снижение боли по ВАШ с 58,2±14,0 до 35,7±17,1 (p<0,05) при приеме ацеклофенака 200 мг/сут и с 64,0±13,1 до 45,5±20,8 (p<0,05) при приеме препарата в дозе 100 мг/сут. Также на фоне терапии выявлено значимое улучшение качества жизни (по шкале EQ-5D) и улучшение трудоспособности (по шкале нетрудоспособности Освестри), причем при приеме ацеклофенакаи в дозе как 200 мг/сут, так и 100 мг/сут (p<0.05).

M. Schattenkirchner и соавт. в многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании сравнили эффективность ацеклофенака (200 мг/сут) и диклофенака (150 мг/сут) в лечении острой боли в спине у 227 пациентов, которые продолжали лечение в течение 10 дней [55]. В группе ацеклофенака интенсивность боли по ВАШ снизилась с 78,9±10,7 до 17,3±19,4, а в группе диклофенака – с 79,1±11,3 до 21,9 ±18,9. Средняя степень снижения интенсивности боли достоверно не отличалась между двумя группами (p>0,05). Досрочно прекратили лечение (через 3-5 дней) в связи с полным регрессом боли 5% пациентов группы ацеклофенака и только 0,08% (n=1) – группы диклофенака. Через 10 дней функциональная активность (по шкале Квебека нетрудоспособности из-за боли в спине) достоверно улучшилась и в группе ацеклофенака, и в группе диклофенака (p<0,05), значимых различий между группами не было. Однако, на фоне терапии ацеклофенаком трудоспособность пациентов улучшалась достоверно быстрее, чем на фоне терапии диклофенаком (p<0,05).

M. Dooley и соавт. опубликовали данные об эффективности ацеклофенака в лечении боли у пациентов с ревматическими заболеваниями, остеоартритом, дорсопатиями и СМБ [56]. Авторы провели мета-анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований в целом у 3574 пациентов и наблюдательных, когортных и нерандомизированных исследований в целом у 142746 пациентов. Был сделан вывод, что по обезболивающему и противовоспалительному действию ацеклофенак не уступает или превосходит такие НПВП, как диклофенак, кетопрофен, ибупрофен и напроксен.

Врачи и сами пациенты, страдающие болевыми синдромами, дают высокую оценку терапии ацеклофенаком с точки зрения эффективности и переносимости. К такому заключению пришли авторы масштабной европейской программы по оценке удовлетворенности врачей и пациентов результатами обезболивающей терапии ацеклофенаком [57]. В исследовании участвовали 23407 пациентов с ревматическими заболеваниями (остеоартрит, ревматоидный артрит или анкилозирующий спондилит), болью в спине, болью в шее или посттравматическими болевыми синдромами. Более 50% пациентов ранее были не удовлетворены проводимым лечением с помощью другого НПВП, в связи с чем им был назначен ацеклофенак. Продолжительность лечения определялась индивидуально на основании клинического диагноза и варьировалась в широких пределах. После завершения лечения у 32% пациентов боль полностью регрессировала, у 51% – стала легкой, а у 15% – умеренной. Сильная боль сохранялась только у 2% пациентов (рис. 3). 36% пациентов считали, что их состояние очень значительно улучшилось после лечения, 50% – что улучшилось и только 13% и 2% – что не изменилось или ухудшилось, соответственно. По оценке врачей, состояние значительно улучшилось у 35% пациентов, улучшилось – у 50%, не изменилось – у 13% и ухудшилось – только у 2%. В целом терапией ацеклофенаком были удовлетворены 93,5% пациентов.

Рис. 3. Оценка интенсивности боли у 23407 пациентов с различными болевыми синдромами на фоне терапии ацеклофенаком [57]

Оригинальный препарат ацеклофенака – Аэртал выпускается в форме таблеток для приема внутрь, порошка для приготовления суспензии для приема внутрь и крема для наружного применения [58]. Для лечения СМБ рекомендуется принимать Аэртал по 100 мг 2 раза в день. По данным исследований, мета-анализов, а также клинических рекомендаций экспертов по рациональному использованию НПВП, ацеклофенак обладает высоким профилем безопасности [33,38-41,4852,55-57], однако чтобы избежать побочных эффектов, длительность терапии должна быть минимально необходимой. Например, при лечении скелетномышечной боли в спине и шее не следует назначать НПВП более, чем на 10-14 дней [28-31]. В соответствии с клиническими рекомендациями экспертов, во время терапии НПВП для профилактики осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть назначен ингибитор протоновой помпы (уровень рекомендаций А).

Заключение

Таким образом, СМБ – это распространенная причина обращения к врачу. СМБ может приводить к кратковременной или стойкой нетрудоспособности. В период пандемии COVID-19 наблюдается повышение частоты случаев обострения и хронизации СМБ. Для лечения СМБ применяют немедикаментозные и медикаментозные методы. К препаратам первой линии для лечения СМБ относят НПВП. Ацеклофенак (Аэртал) – это НПВП с достоверно подтвержденным профилем высокой безопасности и эффективности. Терапия ацеклофенаком приводит к значимому уменьшению боли, повышению функциональной активности и улучшению качества жизни у большинства пациентов со СМБ. Более 90% пациентов с болевыми синдромами были удовлетворены приемом ацеклофенака.

Используемые источники

Каратеев А.Е. Болезни костно-мышечной системы в практике 2102 врачей разных специальностей: структура патологии и мнение специалистов об эффективности НПВП (предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2). Consilium medicum 2013;15(9):95-10 [Karateev AE. Diseases of musculoskeletal system in the practice of 2102 physicians: structure and opinion on efficacy of NSAIDs (preliminary results of epidemiological study CORONA-2). Consilium medicum 2013;15(9):95-10 (In Russ.)].
Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономические аспекты. Вестник РАМН 2012;(9):54-8 [Yakhno NN, Kukushkin ML. Chronic pain: medico-biologic and socio-economic aspects. Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk – Annals of the Russian Academy of Medical Sciences 2012;9:54-8 (In Russ.)].
Голубев В.Л. Боль – междисциплинарная проблема. Русский медицинский журнал 2008;16(cпец. выпуск):3-7 [Golubev VL. Pain as an interdisciplinary problem. RMJ 2008;16:3-7 (In Russ.)].
Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Боли в нижней части спины в общеклинической практике. Терапевтический архив 2008;80(5):59-61 [Erdes ShF, Dubinina TV, Galushko EA. Lower back pain in the clinical practice. Terapevticheskii arkhiv 2008;80(5):59-61 (In Russ.)].
Litwic A, Edwards M, Dennison E, Cooper C. Epidemiology and burden of osteoarthritis. Br Med Bull 2013;105:185-99.
Millar NL, Murrell GA, McInnes IB. Alarmins in tendinopathy: unravelling new mechanisms in a common disease. Rheumatology (Oxford) 2013;52(5):769-79.
Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.
Ахмеджанова Л.Т., Остроумова Т.М., Солоха О.А. Ведение пациентов с болевыми синдромами на фоне COVID-19. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2021;13(5):96–101 [Akhmedzhanova LT, Ostroumova TM, Solokha OA. Management of patients with pain syndromes associated with COVID-19. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics 2021;13(5):96-101 (In Russ.)].
Wang CC, Chao JK, Chang YH, et al. Care for patients with musculoskeletal pain during the COVID-19 pandemic: Physical therapy and rehabilitation suggestions for pain management. J Chin Med Assoc 2020;83(9):822-4.
Grech S, Borg JN, Cuschieri S. Back pain: An aftermath of Covid-19 pandemic? A Malta perspective. Musculoskeletal Care 2021;10.1002/msc.1574.
Toprak Celenay S, Karaaslan Y, Mete O, Ozer Kaya D. Coronaphobia, musculoskeletal pain, and sleep quality in stay-at home and continued-working persons during the 3-month Covid-19 pandemic lockdown in Turkey. Chronobiol Int 2020;37(12):1778-85.
Alshumrani R, Qanash S, Aldobyany A, et al. Sleep quality and mental health in coronavirus disease 2019 patients and general population during the pandemic. Ann Thorac Med 2022;17(1):21-27.
BКuerle A, Teufel M, Musche V, et al. Increased generalized anxiety, depression and distress during the COVID-19 pandemic: a cross-sectional study in Germany. J Public Health (Oxford) 2020;42(4):672-8.
Daly M, Robinson E. Depression and anxiety during COVID-19. Lancet 2022;399(10324):518. 0.
Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология 2016;54(3):247-65 [Nasonov EL, Yakhno NN, Karateev AE, et al. General principles of treatment for musculoskeletal pain: interdisciplinary consensus. Rheumatology Science and Practice 2016;54(3):247-65 (In Russ.)].
Towheed T, Maxwell L, Judd M, et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;25(1):CD004257.
Machado G, Maher C, Ferreira P, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015;350:h1225.
Garcia Rodriguez L, Hernandez-Diaz S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology 2001;12(5):570-6.
Adams E, Breiner S, Cicero T, et al. A comparison of the abuse liability of tramadol, NSAIDs, and hydrocodone in patients withchronic pain. J Pain Symptom Manage 2006;31(5):465-76.
Ritvo J, Koonce R, Thurstone C, Causey HL. Tramadol dependence: treatment with buprenorphine/naloxone. Am J Addict 2007;16(1):67-8.
Trescot A, Helm S, Hansen H, et al. Opioids in the managementof chronic noncancer pain: An update of American Society of the Interventional Pain Physicians' (ASIPP) Guidelines. Pain Physician 2008;Opioids Special Issue 11:5-62.
Гурак С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Мидокалм в комплексной терапии острой поясничной боли. Боль 2006;3:27-30 [Gurak SV, Parfenov VA, Borisov KN. Midocalm in the treatment for acute low back pain. Pain 2006;3:27-30 (In Russ.)].
Ходинка Л., Меилингер М., Сабо Ж., Залавари И. Лечение острой поясничной боли Мидокалмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. Русский медицинский журнал 2003;(5):246-9 [Khodinka L, Meilinger M, Sabo Zh, Zalavari I. Treatment of acute low back pain with Midocalm: the results of the international, multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial. RMJ 2003;(5):246-9 (In Russ.)].
Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled double-blind trial. Pain 1996;67(2-3):417-25.
Кукушкин М.Л. Современный взгляд на механизм действия Мидокалма. Consilium medicum 2013;15(2):89-94 [Kukushkin ML. Current view on the mechanism of Midocalm action. Consilium medicum 2013;15(2):89-94 (In Russ.)].
Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2010;376(9754):1751-67.
Hameed F, Ihm J. Injectable medications for osteoarthritis. PM&R 2012;4(5 Suppl):75-81.
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J 2018;27(11):2791-803.
National Institute for Health and Care Excellence (UK). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. London; 2016 Nov. Clinical Guidelines. Available at: www.nice.org.uk/guidance/ng5.
Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С. и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2019;11(2S):7-16 [Parfenov VA, Yakhno NN, Davydov OS, et al. Chronic nonspecific (musculoskeletal) low back pain. Guidelines of the Russian Society for the Study of Pain (RSSP). Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics 2019;11(2S):7-16 (In Russ.)].
Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. и др. Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(2):4-11 [Parfenov VA, Yakhno NN, Kukushkin ML, et al. Acute nonspecific (musculoskeletal) low back pain. Guidelines of the Russian Society for the Study of Pain (RSSP). Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics 2019;10(2):4-11 (In Russ.)].
Хроническая боль и ее лечение в неврологии. В.А. Парфенов, В.А. Головачева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018, 288 с.
Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология 2018;56:1-29 [Karateev AE, Nasonov EL, Ivashkin VT, et al. Rational use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clinical guidelines. Rheumatology Science and Practice 2018;56:1-29. (In Russ.)].
Каратеев А.Е. Ацеклофенак в ревматологии: “золотая середина”. Современная ревматология 2013;7(2):88-94 [Karateev AE. Aceclofenac in rheumatology: The golden mean. Modern Rheumatology Journal 2013;7(2):88-94 (In Russ.)].
Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD000396.
Kuritzky L, Samraj GP. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of low back pain. J Pain Res 2012;5:579-90.
Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Systemic pharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2017;166(7):480-92.
Yanagawa A, Kudo T, Shimada J, et al. Endoscopic evaluation of Aceclofenacinduced gastroduodenal mucosal damage: a double-blind comparison with sodium diclofenac and placebo. Jap J Rheum 1998;8:249–59
Peris F, Bird HA, Serni U et al., Treatment compliance and safety of aceclofenac versus standard NSAIDs in patients with common arthritic disorders: a metaanalysis. Eur J Rheum lnflam 1996;16:37-45.
Grau M, Guasch J, Montero J, et al. Pharmacology of the potent new nonsteroidal anti-inflammatory agent aceclofenac. Arzneimittelforschung 1991;41(12):1265–76.
Lanas A, García-RodrТguez LA, Arroyo MT, et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut 2006;55(12):1731-8.
Reginster J, Paul I, Henrotin Y. What is the role of aceclofenac in the therapeutic arsenal against chronic osteoarthritis pathologies? Rev Med Liege 2001;56(7):484–8.
Hinz B, Rau T, Auge1 D, et al. Aceclofenac spares cyclooxygenase 1 as a result of limited but sustained biotransformation to diclofenac. Clin Pharmacol Ther 2003;74:222–35.
Legrand E. Aceclofenac in the management of inflammatory pain. Exp Opion Pharmacother 2004;5(6):1347–57.
Saraf S. Aceclofenac: a potent non-steroidal anti-inflammatory drug in latest reviews. Latest Rev 2006;4(3).
Dingle J. The effects of NSAID on the matrix of human articular cartilages. Z Rheum 1999;58(3):125–9.
Blot L, Marcelis A, Devogelaer J, Manicourt D. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolismof proteoglycans and hyaluronan inosteoarthritic human cartilage. Br J Pharmacol 2000;131(7):1413–21.
Laporte JR, IbЗЦez L, Vidal X, et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents. Drug Saf 2004;27(6):411-20.
Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf 2012;35(12):1127–46.
Helin-Salmivaara A, Virtanen A, Vesalainen R, et al. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nation wide case-control study from Finland. Eur Heart J 2006;27(14):1657–63.
Каратеев А.Е., Денисов Л.Н., Маркелова Е.И. и др. Результаты клинического исследования АЭРОПЛАН (анализ эффективности и риска осложнений при лечении артрита ацеклофенаком и нимесулидом). Consilium Medicum 2013;15(2):52-7 [Karateev AE, Denisov LN, Markelova EI, et al. Results of AEROPLAN clinical trial. Consilium Medicum 2013;15(2):52-7 (In Russ.)].
Гонтаренко Н.В., Цурган А.В., Каратеев А.Е. Лечение острой/подострой скелетно-мышечной боли с использованием алгоритма пошагового выбора назначения и контроля эффективности анальгетических средств. Предварительные данные программы АЛИСА (Анальгетическое лечение с использованием системного алгоритма). Современная ревматология 2016;10(4):35-40 [Gontarenko NV, Tsurgan AV, Karateev AE. Treatment for acute/subacute musculoskeleat pain using an algorithm for stepwise choice of analgesic drugs and for monitoring their efficacy. Modern Rheumatology Journal 2016;10(4):35-40. (In Russ.)].
Каратеев А.Е., Цурган А.В. Ацеклофенак: опыт российских исследований. Современная ревматология 2017;11(4):89-94 [Karateev AE, Tsurgan AV. Ace - clofenac: the experience of Russian studies. Modern Rheumatology Journal. 2017;11(4):89-94 (In Russ.)].
Yang JH, Suk KS, Lee BH, et al. Efficacy and safety of different aceclofenac treatments for chronic lower back pain: prospective, randomized, single center, open-label clinical trials. Yonsei Med J 2017;58(3):637-43.
Schattenkirchner M, Milachowski KA. A double-blind, multicentre, randomised clinical trial comparing the efficacy and tolerability of aceclofenac with diclofenac resinate in patients with acute low back pain. Clin Rheumatol 2003;22(2):127-35.
Dooley M, Spencer CM, Dunn CJ. Aceclofenac: a reappraisal of its use in the management of pain and rheumatic disease. Drugs 2001;61(9):1351-78.
Lemmel EM, Leeb B, De Bast J, Aslanidis S. Patient and physician satisfaction with aceclofenac: results of the European Observational Cohort Study (experience with aceclofenac for inflammatory pain in daily practice). Aceclofenac is the treatment of choice for patients and physicians in the management of inflammatory pain. Curr Med Res Opin 2002;18(3):146-53.
Насонова В.А. Ацеклофенак (аэртал) в ревматологической практике. Терапевтический архив 2005;77(5):87–90 [Nasonova VA. Aceclofenac (Aertal) in rheumatology practice. Terapevticheskii arkhiv 2005;77(3):87-90 (In Russ.)].

Версия на английском языке